Введение
Инфекции занимают значительное место в структуре гинекологической заболеваемости. Даже после проведения адекватной антибактериальной терапии возможно развитие серьезных осложнений, в их числе бесплодие, хроническая тазовая боль, пельвиоперитонит и др. [1–5]. Особого внимания заслуживает реализация репродуктивной функции у этих пациенток. С одной стороны, воспалительные заболевания женской репродуктивной системы повышают риск бесплодия, с другой стороны, во многом определяют развитие серьезных осложнений беременности, среди которых особая роль принадлежит преждевременным родам (ПР) и рождению детей с низким весом [6–8]. Дисбиоз влагалища и атипичная микрофлора урогенитального тракта повышают риск спонтанных ПР почти в 3 раза [1, 9–11]. Это связано с тем, что основной общепринятой причиной ПР являются инфекции.При обнаружении возбудителей воспалительных заболеваний женских половых органов требуется подбор индивидуальной программы лечения с учетом чувствительности к выделенным микроорганизмам, такой подход позволит снизить репродуктивные потери [2, 3, 12–15].
Прегравидарная подготовка включает дотации витаминов и микроэлементов в составе некоторых поливитаминно-минеральных комплексов в преконцепционный период и во время гестации [4, 9, 13, 16]. Доказана роль прегравидарной подготовки в снижении частоты пороков развития, в частности дефектов невральной трубки.
В этой связи с особой актуальностью встает вопрос не только оптимизации лечения воспалительных заболеваний половых путей, но и разработки адекватной программы прегравидарной подготовки для этой группы женщин.
Цель исследования: изучение влияния прегравидарной поготовки на перинатальные исходы у женщин, перенесших воспалительные заболевания половых путей.
Материал и методы
Проведено проспективное когортное исследование «случай – контроль», в которое включены 167 женщин репродуктивного возраста.Критерии включения: хронические воспалительные заболевания органов малого таза и нижних половых путей вне обострения в течение 6 мес. до планирования беременности, информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: экстрагенитальная патология в тяжелой форме; замершая беременность в анамнезе; пороки развития женской половой системы; вспомогательные репродуктивные технологии.
В I группу (n=85) были включены пациентки, которым проводилась предгравидарная подготовка, во II группу (n=82) – женщины, не проходившие предварительную подготовку к беременности. В таблице 1 представлена клиническая характеристика пациенток, включенных в исследование.
Исходя из данных, представленных в таблице 1, видно, что состав пациенток был однороден как по количеству и исходам предыдущих беременностей, так и по наличию инфекционно-воспалительных заболеваний половых путей в анамнезе (p>0,05).
Курс прегравидарной подготовки составлял 6 мес. и включал в себя комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий:
– идентификацию инфекционного агента микрофлоры влагалища и цервикального канала, определение его чувствительности к антибиотикам;
– нормализацию микрофлоры влагалища;
– при необходимости санацию мочеполовой системы;
– санацию очагов инфекции экстрагенитальной локализации;
– обследование и, при необходимости, лечение супруга.
Всем женщинам на консультативном акушерском приеме назначались витаминно-минеральный комплекс (ВМК) и фолиевая кислота 400 мг/сут в течение 3 мес. При выявлении анемии беременные получали антианемическую терапию препаратами железа в течение 1 мес. Также женщины получали курс полиненасыщенных жирных кислот ω–3 по 1 капсуле в день в течение 3 мес. После прегравидарной подготовки у 35,3% (n=30) наблюдаемых пациенток беременность наступила в течение последующих 2 мес. У 64,7% женщин (n=55) после прегравидарной подготовки беременность наступила в течение 3 мес. На протяжении всей беременности женщины I группы продолжали прием ВМК и препаратов полиненасыщенных жирных кислот.
Обследование во время беременности проводилось согласно приказу МЗ РФ № 572н от 1 ноября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». В исследовании были использованы бактериоскопический и бактериологический методы исследования: исследование мазков, окрашенных по Граму, культуральное исследование – посев на 5% кровяной агар, среды Эндо, посев на жидкие и твердые питательные среды Сабуро с количественной характеристикой и видовой идентификацией (исследование проводилось в лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии по Тульской области»; ПЦР – для выявления Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium (исследование проводилось в лаборатории ГУЗ «Тульский областной клинический кожно-венерологический диспансер»).
Дополнительно всем беременным проводилось трансвагинальное измерение длины шейки матки, выявлялись ее структурные изменения. На сроке 18–20 нед. после проведения трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ) и выявления короткой шейки матки (менее
25 мм) пациенткам назначали вагинальный прогестерон в дозе 200 мг до 34 нед.
С каждой беременной перед началом исследования проводилась подробная беседа о проводимом исследовании и лечении, подписывалось информированное согласие.
Статистическая обработка осуществлялась с помощью пакетов статистических программ «MS Office Excel 2010», «Биостатистика», «Statistica 10.0», «SPSS 16.0 for Windows» с дальнейшим анализом полученных данных, использованием параметрических и непараметрических методов одномерной и многомерной статистики. В качестве параметрического статистического критерия достоверности различий использовался парный t-критерий Стьюдента, различия сравниваемых показателей в зависимой выборке принимались за достоверные при достижении уровня значимости р<0,05. Для независимых групп исследования использовался двухвыборочный критерий Вилкоксона – Манна – Уитни ранговых сумм с уровнем значимости p<0,05.
Результаты и обсуждение
У пациенток на этапе подготовки к беременности были выявлены следующие отклонения во флоре влагалища и шейки матки (табл. 2). Все пациентки получали лечение, соответствующее обнаруженной патологии, по результатам были проведены контрольные исследования.
В I группе женщин осложнения I триместра наблюдались значительно реже, чем во II группе, однако уровень значимости p<0,05 был достигнут по угрозе невынашивания беременности. Риск появления этого осложнения в I триместре беременности при отсутствии прегравидарной подготовки возрастает в 4 раза: отношение шансов (ОШ)=4,38 при 95% доверительном интервале (ДИ) = [1,87; 9,49], р=0,001.
Во II триместре беременности на сроках 18–20 нед. укорочение шейки матки менее 25 мм по данным трансвагинального УЗИ чаще наблюдалось у беременных
II группы (p<0,01). Риск выявления этой патологии у женщин, не получавших прегравидарную подготовку, был выше в 3 раза, чем в группе I: ОШ = 3,22 при 95% ДИ = [1,35; 7,15], р=0,010.
Клиника угрозы прерывания беременности и угрожающих ПР также превалировала у женщин II группы и превышала показатель в I группе почти в 7 раз (p<0,05). Вероятность развития данной патологии среди женщин, не получавших прегравидарную подготовку, почти в 11 раз больше, чем в группе исследования: ОШ = 10,76 при 95% ДИ = [3,74; 26,16], р=0,000.
Следует отметить, что из других заболеваний во
II группе анемия беременных наблюдалась чаще на 13,4%, чем в группе I (р<0,05), причем прегравидарная подготовка снижает риск развития анемии в 2,5 раза:
ОШ = 2,51 при 95% ДИ = [1,08; 5,54], р=0,045. Такие осложнения, как пиелонефрит беременных, плацентарная недостаточность, многоводие, маловодие и синдром задержки роста плода численно превалировали в группе беременных, не получавших прегравидарную подготовку, однако разница оказалась статистически недостоверна (p>0,05).
Нами были проанализированы исходы родов в группах исследования. Установлено, что роды в сроке 37–42 нед. наблюдались у 83 (97,6%) женщин I группы и у 71 (86,6%) женщины II группы (р<0,05).
ПР у наблюдаемых беременных отмечались в 8% (13/163) случаев, причем срок беременности колебался от 34 до 37 нед. Сверхранние ПР не наблюдались. Выявлены достоверные различия по частоте ПР: в группе женщин, получавших прегравидарную подготовку, частота ПР была значимо ниже (2,4%), чем в контрольной группе (13,9%, р=0,0068). Риск ПР в группе прошедших прегравидарную подготовку почти в 7 раз ниже, чем в контрольной группе: ОШ = 6,63 при 95% ДИ = [1,42; 30,95], р=0,015.
Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения чаще выполнялось во II группе – в 15,1% случаев, в I группе – в 8,3%, однако достоверных различий установлено не было (р>0,05).
Все роды закончились рождением живых детей (n=163). В I группе средняя масса тела новорожденного составила 3300±200 г – от 2000 до 4100 г. Оценка по шкале Апгар – 6/7–8/9 баллов. Один новорожденный (0,6%) с массой тела 2000 г был переведен на второй этап выхаживания. Во II группе средняя масса новорожденного составила 3000±200 г – от 1900 до 3900 г. Оценка по шкале
Апгар – 6/6–8/9 баллов. Были выявлены достоверные различия по средней массе тела новорожденного, в группе женщин, не получивших прегравидарную подготовку, вес новорожденных был значимо ниже, чем в I группе (р<0,005).
В исследуемых группах перинатальная смертность не отмечалась.
