Роль прегравидарной подготовки в улучшении перинатальных исходов у женщин с воспалительными заболеваниями половых путей

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

РМЖ. Мать и дитя №26 от 01.12.2017 стр. 1934-1937
Рубрика: Гинекология Акушерство
Инфекции занимают значительное место в структуре гинекологической заболеваемости. Даже после проведения адекватной антибактериальной терапии возможно развитие серьезных осложнений, в их числе бесплодие, хроническая тазовая боль, пельвиоперитонит и развитие таких серьезных осложнений беременности, как преждевременные роды. В этой связи с особой актуальностью встает вопрос не только об оптимизации лечения воспалительных заболеваний половых путей, но и о разработке адекватной программы прегравидарной подготовки для группы женщин с этими заболеваниями. 
Цель исследования: изучение влияния прегравидарной подготовки на перинатальные исходы у женщин, перенесших воспалительные заболевания половых путей.
Материал и методы: проведено проспективное когортное исследование «случай – контроль», в которое включены 167 женщин репродуктивного возраста. В I группу (n=85) включены пациентки, которым проводилась прегравидарная подготовка, во II группу (n=82) – женщины, не проходившие подготовку перед беременностью. Группы были сопоставимы как по количеству и исходам предыдущих беременностей, так и по наличию инфекционно-воспалительных заболеваний половых путей в анамнезе (p>0,05).
Результаты: проведение прегравидарной подготовки у женщин, перенесших воспалительные заболевания половых органов, позволяет снизить риск воспалительных и инфекционных заболеваний урогенитального тракта во время беременности, угрозы прерывания беременности в I триместре (отношение шансов (ОШ) = 4,38, 95% доверительный интервал (ДИ) = [1,87; 9,49], р=0,001), угрожающих преждевременных родов (ОШ = 10,76 при 95% ДИ = [3,74; 26,16], р=0,000), укорочения шейки матки менее 25 мм (ОШ = 3,22 при 95% ДИ = [1,35; 7,15], р=0,010), анемии беременных (ОШ = 2,51 при 95% ДИ = [1,08; 5,54], р=0,045) и преждевременных родов (ОШ = 6,63 при 95%ДИ = [1,42; 30,95], р=0,015). В группе женщин, не получивших прегравидарную подготовку, вес новорожденного был значимо ниже, чем в I группе (р<0,005).
Заключение: полученные в результате исследования данные убедительно доказывают, что прегравидарная подготовка женщин, перенесших воспалительные заболевания половых органов, уменьшает частоту развития осложнений в период беременности и родов. 

Ключевые слова: воспалительные заболевания половых органов, прегравидарная подготовка, беременность, осложнения, преждевременные роды.

Для цитирования: Хадарцева К.А., Кузибаева Р.К. Роль прегравидарной подготовки в улучшении перинатальных исходов у женщин с воспалительными заболеваниями половых путей // РМЖ. Мать и дитя. 2017. №26. С. 1934-1937
The role of pregravid preparation in improving perinatal outcomes in women with inflammatory diseases of the genital tract
Khadartseva K.A., Kuzibaeva R.K.

Tula State University

Infections play a significant role in the structure of gynecological diseases. Serious complications may develop even after proper antibacterial therapy, and may include infertility, chronic pelvic pain, pelvic peritonitis and the development of such serious complications of pregnancy as premature birth. In this connection, the topical issue concerns not only optimizing the treatment of inflammatory diseases of the genital tract, but also the development of an adequate program of pregravid preparation for this group of women.
Aim: to study the effect of pregravid training on perinatal outcomes in women who have had inflammatory diseases of the genital tract.
Patients and methods: a prospective cohort «case-control» study was conducted, it included 167 women of reproductive age. Group I (n = 85) included patients who underwent pregravid preparation, group II (n = 82) included women who had not been trained before pregnancy. The groups were comparable both in the number and outcome of previous pregnancies, and in the presence of infectious-inflammatory diseases of the genital tract in the anamnesis (p> 0.05).
Results: pregravid preparation in women with inflammatory diseases of the genitals allows to reduce the risk of inflammatory diseases and infection of the urogenital tract during pregnancy, the threatening miscarriage in the first trimester (odds ratio (OR) = 4.38, 95% confidence interval (CI) ) = [1,87; 9,49], p = 0,001), threatening premature birth (OR = 10.76 at 95% CI = [3.74, 26.16], p = 0.000), shortening of the cervix less than 25 mm (OR = 3.22, 95% CI = [1.35, 7.15], p = 0.010), anemia of pregnant women (OR = 2.51 at 95% CI = [1.08, 5.54] , p = 0.045) and premature birth (OR = 6.63 at 95% I = [1.42, 30.95], p = 0.015). In the group of women who did not have pregravid preparation, the weight of the newborn was significantly lower than in group I (p <0.005).
Conclusion: the data obtained as a result of the research convincingly prove that the pregravid preparation of women who have had inflammatory diseases of the genital tract reduces the incidence of complications during pregnancy and childbirth.

Key words: inflammatory diseases of genital organs, pregravid preparation, pregnancy, complications, premature birth.
For citation: Khadartseva K.A., Kuzibaeva R.K. The role of pregravid preparation in improving perinatal outcomes in women with inflammatory diseases of the genital tract // RMJ. 2017. № 26. P. 1934–1937.

Рассмотрена роль прегравидарной подготовки в улучшении перинатальных исходов у женщин с воспалительными заболеваниями половых путей. Показано, что прегравидарная подготовка женщин, перенесших воспалительные заболевания половых органов, уменьшает частоту развития осложнений в период беременности и родов.

    Введение

    Инфекции занимают значительное место в структуре гинекологической заболеваемости. Даже после проведения адекватной антибактериальной терапии возможно развитие серьезных осложнений, в их числе бесплодие, хроническая тазовая боль, пельвиоперитонит и др. [1–5]. Особого внимания заслуживает реализация репродуктивной функции у этих пациенток. С одной стороны, воспалительные заболевания женской репродуктивной системы повышают риск бесплодия, с другой стороны, во многом определяют развитие серьезных осложнений беременности, среди которых особая роль принадлежит преждевременным родам (ПР) и рождению детей с низким весом [6–8]. Дисбиоз влагалища и атипичная микрофлора урогенитального тракта повышают риск спонтанных ПР почти в 3 раза [1, 9–11]. Это связано с тем, что основной общепринятой причиной ПР являются инфекции. 
    При обнаружении возбудителей воспалительных заболеваний женских половых органов требуется подбор индивидуальной программы лечения с учетом чувствительности к выделенным микроорганизмам, такой подход позволит снизить репродуктивные потери [2, 3, 12–15].
    Прегравидарная подготовка включает дотации витаминов и микроэлементов в составе некоторых поливитаминно-минеральных комплексов в преконцепционный период и во время гестации [4, 9, 13, 16]. Доказана роль прегравидарной подготовки в снижении частоты пороков развития, в частности дефектов невральной трубки. 
    В этой связи с особой актуальностью встает вопрос не только оптимизации лечения воспалительных заболеваний половых путей, но и разработки адекватной программы прегравидарной подготовки для этой группы женщин. 
    Цель исследования: изучение влияния прегравидарной поготовки на перинатальные исходы у женщин, перенесших воспалительные заболевания половых путей.

    Материал и методы

    Проведено проспективное когортное исследование «случай – контроль», в которое включены 167 женщин репродуктивного возраста. 
    Критерии включения: хронические воспалительные заболевания органов малого таза и нижних половых путей вне обострения в течение 6 мес. до планирования беременности, информированное согласие на участие в исследовании.
    Критерии исключения: экстрагенитальная патология в тяжелой форме; замершая беременность в анамнезе; пороки развития женской половой системы; вспомогательные репродуктивные технологии.
    В I группу (n=85) были включены пациентки, которым проводилась предгравидарная подготовка, во II группу (n=82) – женщины, не проходившие предварительную подготовку к беременности. В таблице 1 представлена клиническая характеристика пациенток, включенных в исследование.
    Исходя из данных, представленных в таблице 1, видно, что состав пациенток был однороден как по количеству и исходам предыдущих беременностей, так и по наличию инфекционно-воспалительных заболеваний половых путей в анамнезе (p>0,05).
Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных (n=167)
    Курс прегравидарной подготовки составлял 6 мес. и включал в себя комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий: 
    – идентификацию инфекционного агента микрофлоры влагалища и цервикального канала, определение его чувствительности к антибиотикам;
    – нормализацию микрофлоры влагалища; 
    – при необходимости санацию мочеполовой системы;
    – санацию очагов инфекции экстрагенитальной локализации;
    – обследование и, при необходимости, лечение супруга.
    Всем женщинам на консультативном акушерском приеме назначались витаминно-минеральный комплекс (ВМК) и фолиевая кислота 400 мг/сут в течение 3 мес. При выявлении анемии беременные получали антианемическую терапию препаратами железа в течение 1 мес. Также женщины получали курс полиненасыщенных жирных кислот ω–3 по 1 капсуле в день в течение 3 мес. После прегравидарной подготовки у 35,3% (n=30) наблюдаемых пациенток беременность наступила в течение последующих 2 мес. У 64,7% женщин (n=55) после прегравидарной подготовки беременность наступила в течение 3 мес. На протяжении всей беременности женщины I группы продолжали прием ВМК и препаратов полиненасыщенных жирных кислот.
    Обследование во время беременности проводилось согласно приказу МЗ РФ № 572н от 1 ноября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». В исследовании были использованы бактериоскопический и бактериологический методы исследования: исследование мазков, окрашенных по Граму, культуральное исследование – посев на 5% кровяной агар, среды Эндо, посев на жидкие и твердые питательные среды Сабуро с количественной характеристикой и видовой идентификацией (исследование проводилось в лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии по Тульской области»; ПЦР – для выявления Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium (исследование проводилось в лаборатории ГУЗ «Тульский областной клинический кожно-венерологический диспансер»).
    Дополнительно всем беременным проводилось трансвагинальное измерение длины шейки матки, выявлялись ее структурные изменения. На сроке 18–20 нед. после проведения трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ) и выявления короткой шейки матки (менее 
25 мм) пациенткам назначали вагинальный прогестерон в дозе 200 мг до 34 нед.
    С каждой беременной перед началом исследования проводилась подробная беседа о проводимом исследовании и лечении, подписывалось информированное согласие.
    Статистическая обработка осуществлялась с помощью пакетов статистических программ «MS Office Excel 2010», «Биостатистика», «Statistica 10.0», «SPSS 16.0 for Windows» с дальнейшим анализом полученных данных, использованием параметрических и непараметрических методов одномерной и многомерной статистики. В качестве параметрического статистического критерия достоверности различий использовался парный t-критерий Стьюдента, различия сравниваемых показателей в зависимой выборке принимались за достоверные при достижении уровня значимости р<0,05. Для независимых групп исследования использовался двухвыборочный критерий Вилкоксона – Манна – Уитни ранговых сумм с уровнем значимости p<0,05.

    Результаты и обсуждение

    У пациенток на этапе подготовки к беременности были выявлены следующие отклонения во флоре влагалища и шейки матки (табл. 2). Все пациентки получали лечение, соответствующее обнаруженной патологии, по результатам были проведены контрольные исследования.
Таблица 2. Характеристика микробной флоры половых органов у пациенток с хроническими инфекционными заболеваниями половых путей
    В I группе женщин осложнения I триместра наблюдались значительно реже, чем во II группе, однако уровень значимости p<0,05 был достигнут по угрозе невынашивания беременности.     Риск появления этого осложнения в I триместре беременности при отсутствии прегравидарной подготовки возрастает в 4 раза: отношение шансов (ОШ)=4,38 при 95% доверительном интервале (ДИ) = [1,87; 9,49], р=0,001. 
    Во II триместре беременности на сроках 18–20 нед. укорочение шейки матки менее 25 мм по данным трансвагинального УЗИ чаще наблюдалось у беременных 
II группы (p<0,01). Риск выявления этой патологии у женщин, не получавших прегравидарную подготовку, был выше в 3 раза, чем в группе I: ОШ = 3,22 при 95% ДИ = [1,35; 7,15], р=0,010. 
    Клиника угрозы прерывания беременности и угрожающих ПР также превалировала у женщин II группы и превышала показатель в I группе почти в 7 раз (p<0,05). Вероятность развития данной патологии среди женщин, не получавших прегравидарную подготовку, почти в 11 раз больше, чем в группе исследования: ОШ = 10,76 при 95% ДИ = [3,74; 26,16], р=0,000. 
    Следует отметить, что из других заболеваний во 
II группе анемия беременных наблюдалась чаще на 13,4%, чем в группе I (р<0,05), причем прегравидарная подготовка снижает риск развития анемии в 2,5 раза: 
ОШ = 2,51 при 95% ДИ = [1,08; 5,54], р=0,045. Такие осложнения, как пиелонефрит беременных, плацентарная недостаточность, многоводие, маловодие и синдром задержки роста плода численно превалировали в группе беременных, не получавших прегравидарную подготовку, однако разница оказалась статистически недостоверна (p>0,05). 
    Нами были проанализированы исходы родов в группах исследования. Установлено, что роды в сроке 37–42 нед. наблюдались у 83 (97,6%) женщин I группы и у 71 (86,6%) женщины II группы (р<0,05). 
    ПР у наблюдаемых беременных отмечались в 8% (13/163) случаев, причем срок беременности колебался от 34 до 37 нед. Сверхранние ПР не наблюдались. Выявлены достоверные различия по частоте ПР: в группе женщин, получавших прегравидарную подготовку, частота ПР была значимо ниже (2,4%), чем в контрольной группе (13,9%, р=0,0068). Риск ПР в группе прошедших прегравидарную подготовку почти в 7 раз ниже, чем в контрольной группе: ОШ = 6,63 при 95% ДИ = [1,42; 30,95], р=0,015.
   Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения чаще выполнялось во II группе – в 15,1% случаев, в I группе – в 8,3%, однако достоверных различий установлено не было (р>0,05).
    Все роды закончились рождением живых детей (n=163). В I группе средняя масса тела новорожденного составила 3300±200 г – от 2000 до 4100 г. Оценка по шкале Апгар – 6/7–8/9 баллов. Один новорожденный (0,6%) с массой тела 2000 г был переведен на второй этап выхаживания. Во II группе средняя масса новорожденного составила 3000±200 г – от 1900 до 3900 г. Оценка по шкале 
Апгар – 6/6–8/9 баллов. Были выявлены достоверные различия по средней массе тела новорожденного, в группе женщин, не получивших прегравидарную подготовку, вес новорожденных был значимо ниже, чем в I группе (р<0,005).
    В исследуемых группах перинатальная смертность не отмечалась.

    Заключение

    Проблема невынашивания беременности, в частности ПР, определяется ее полиэтиологичностью и отсутствием универсальных подходов к профилактике. Известно, что ведущую роль при ПР играют инфекционные факторы. Полученные в результате исследования данные убедительно доказывают, что прегравидарная подготовка женщин, перенесших воспалительные заболевания половых путей, уменьшает частоту развития осложнений в период беременности и родов, достоверно реже регистрируется угроза прерывания беременности в I триместре, угроза ПР, ниже частота выявления короткой шейки матки, анемии беременных. Представленная программа преконцепционной подготовки должна рассматриваться как эффективный метод снижения числа акушерских и перинатальных осложнений в группе женщин с воспалительными заболеваниями половых путей.
Литература
1. Волков В.Г., Заикина Ф.Я., Култыгина С.В. Современные подходы к прогнозированию возникновения преждевременных родов // Вестник новых медицинских технологий. 2009. Т. 16. № 4. С. 112–113 [Volkov V.G., Zaikina F.Ja., Kultygina S.V. Sovremennye podhody k prognozirovaniju vozniknovenija prezhdevremennyh rodov // Vestnik novyh medicinskih tehnologij. 2009. T. 16. № 4. S. 112–113 (in Russian)].
2. Доброхотова Ю.Э., Ван А.В., Куликова А.С. Перспективы современной токолитической терапии в комплексном лечении угрожающих преждевременных родов (обзор литературы) // Акушерство, гинекология и репродукция. 2013. Т. 7. № 4. С. 25–31 [Dobrohotova Ju.Je., Van A.V., Kulikova A.S. Perspektivy sovremennoj tokoliticheskoj terapii v kompleksnom lechenii ugrozhajushhih prezhdevremennyh rodov (obzor literatury) // Akusherstvo, ginekologija i reprodukcija. 2013. T. 7. № 4. S. 25–31 (in Russian)].
3. Доброхотова Ю.Э., Зубарев А.Р., Залесская С.А., Зубарева Е.А., Сапрыкина Л.В., Демидова А.К. Оценка формирующегося маточно-плацентарного кровотока у пациенток с угрозой прерывания на фоне дефицита прогестерона в I триместре беременности // Акушерство и гинекология. 2016. № 6. С. 54–60 [Dobrohotova Ju.Je., Zubarev A.R., Zalesskaja S.A., Zubareva E.A., Saprykina L.V., Demidova A.K. Ocenka formirujushhegosja matochno-placentarnogo krovotoka u pacientok s ugrozoj preryvanija na fone deficita progesterona v I trimestre beremennosti // Akusherstvo i ginekologija. 2016. № 6. S. 54–60 (in Russian)].
4. Лапина И.А., Озолиня Л.А., Насырова Н.И., Патрушев Л.И., Доброхотова Ю.Э., Бондаренко К.Р. Комплексный подход к лечению бесплодия, обусловленного воспалительными заболеваниями органов малого таза // Гинекология. 2016. Т. 18. № 2. С. 56–62 [Lapina I.A., Ozolinja L.A., Nasyrova N.I., Patrushev L.I., Dobrohotova Ju.Je., Bondarenko K.R. Kompleksnyj podhod k lecheniju besplodija, obuslovlennogo vospalitel'nymi zabolevanijami organov malogo taza // Ginekologija. 2016. T. 18. № 2. S. 56–62 (in Russian)].
5. Волков В.Г., Горшкова И.А., Казберюк Н.А., Красиков Н.В. Системный подход к диагностике и прогнозированию гнойных заболеваний придатков матки в стационаре скорой помощи // Вестник новых медицинских технологий. 2008. Т. 15. № 2. С. 36–37 [Volkov V.G., Gorshkova I.A., Kazberjuk N.A., Krasikov N.V. Sistemnyj podhod k diagnostike i prognozirovaniju gnojnyh zabolevanij pridatkov matki v stacionare skoroj pomoshhi // Vestnik novyh medicinskih tehnologij. 2008. T. 15. № 2. S. 36–37 (in Russian)].
6. Хашукоева А.З., Савченко Т.Н., Доброхотова Ю.Э., Дугиева М.З., Дергачева И.А., Агаева М.И., Сухова Т.Н. Воспалительные заболевания органов малого таза: дифференцированная антибактериальная терапия // Medica mente. Лечим с умом. 2015. № 1. С. 41–44 [Hashukoeva A.Z., Savchenko T.N., Dobrohotova Ju.Je., Dugieva M.Z. i dr. Vospalitel'nye zabolevanija organov malogo taza: differencirovannaja antibakterial'naja terapija // Medica mente. Lechim s umom. 2015. № 1. S. 41–44 (in Russian)].
7. Wolf H.T., Hegaard H.K., Huusom L.D., Pinborg A.B. Multivitamin use and adverse birth outcomes in high-income countries: a systematic review and meta-analysis // Am J Obstet Gynecol. 2017. Vol. 378 (17). P. 467–472.
8. Zhang Q., Wang Y., Xin X. et al. Effect of folic acid supplementation on preterm delivery and small for gestational age births: A systematic review and meta-analysis // Reprod Toxicol. 2017. Vol. 67. P. 35–41.
9. Захарова Т.В., Волков В.Г. Коррекция нарушений вагинальной микрофлоры при бактериальных вагинозах и неспецифических вагинитах // Акушерство и гинекология. 2010. № 5. С. 102–106 [Zaharova T.V., Volkov V.G. Korrekcija narushenij vaginal'noj mikroflory pri bakterial'nyh vaginozah i nespecificheskih vaginitah // Akusherstvo i ginekologija. 2010. № 5. S. 102–106 (in Russian)].
10. Кузьмина Т.Е., Пашков В.М., Клиндухов И.А. Прегравидарная подготовка. Современные концепции // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2015. № 5. Т. 14. С. 3–9 [Kuz'mina T.E., Pashkov V.M., Klinduhov I.A. Pregravidarnaja podgotovka. Sovremennye koncepcii // Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2015. № 5. T. 14. S. 3–9 (in Russian)].
11. Пустотина О.А., Ахмедова А.Э. Прегравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности в анамнезе // Медицинский совет. 2016. № 4. С. 130–136 [Pustotina O.A., Ahmedova A.Je. Pregravidarnaja podgotovka zhenshhin s nevynashivaniem beremennosti v anamneze // Medicinskij sovet. 2016. № 4. S. 130–136 (in Russian)].
12. Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Степанян А.В. Рациональная витаминотерапия в группах риска по развитию акушерских осложнений // Гинекология. 2011. Т. 13. № 1. С. 50–56 [Dobrohotova Ju.Je., Dzhobava Je.M., Stepanjan A.V. Racional'naja vitaminoterapija v gruppah riska po razvitiju akusherskih oslozhnenij // Ginekologija. 2011. T. 13. № 1. S. 50–56 (in Russian)].
13. Комаров Е.К., Плужникова Т.А. Значение прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности в анамнезе // Журнал акушерства и женских болезней. 2015. № 5. Т. 64. С. 55–61 [Komarov E.K., Pluzhnikova T.A. Znachenie pregravidarnoj podgotovki zhenshhin s nevynashivaniem beremennosti v anamneze // Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej. 2015. № 5. T. 64. S. 55–61 (in Russian)].
14. Пестрикова Т.Ю., Батурина Е.В. Оптимизация прегравидарной подготовки у женщин с патологией шейки матки и влагалища воспалительного генезеза // Дальневосточный медицинский журнал. 2013. № 1. С. 53–56 [Pestrikova T.Ju., Baturina E.V. Optimizacija pregravidarnoj podgotovki u zhenshhin s patologiej shejki matki i vlagalishha vospalitel'nogo genezeza // Dal'nevostochnyj medicinskij zhurnal. 2013. № 1. S. 53–56 (in Russian)].
15. Wang J., Zeng Y., Ni Z.M. et al. Risk factors for low birth weight and preterm birth: A population-based case-control study in Wuhan, China // J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2017. Vol. 37 (2). P. 286–292.
16. Tellapragada C., Eshwara V.K., Bhat P. et al. Risk Factors for Preterm Birth and Low Birth Weight Among Pregnant Indian Women: A Hospital-based Prospective Study // J Prev Med Public Health. 2016. Vol. 49 (3). P. 165–175.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?