Введение
Более 100 лет прошло с момента описания швейцарским врачом Манесом Картагенером триады, позже названной его именем, включающей врожденные синуситы, бронхоэктазы и обратное расположение внутренних органов [1]. Лишь в последние годы стал известен приоритет в описании этого синдрома российского терапевта и физиолога немецкого происхождения Альфонса Карловича фон Зиверта (1902 г.) [2, 3].Общепризнано, что беременность при синдроме Зиверта – Картагенера (СЗК) спонтанно наступить не может вследствие поражения цилиарного эпителия фаллопиевых труб, а результаты экстракорпорального оплодотворения остаются неудовлетворительными.
Интерес представленного клинического наблюдения заключается не только в самом факте самопроизвольно наступившей беременности у пациентки с СЗК, но и в сложности ее ведения вследствие тяжелой бронхолегочной патологии.
Клинический случай
Больная З., 30 лет. С 2-летнего возраста отмечались частые простудные заболевания, ангины. В возрасте 4-х лет перенесла коклюш. Тогда же в связи с продолжающимся кашлем и выраженной слабостью была обследована в НИИ педиатрии, где был установлен синдром Зиверта – Картагенера.В 1989 г. больная впервые была госпитализирована в НИИ педиатрии с жалобами на кашель, затруднение носового дыхания, вялость, общую слабость. В дальнейшем с 1990 по 2002 г. пациентка наблюдалась в НИИ педиатрии по поводу обострений хронической бронхолегочной инфекции (до 1998 г. – 2–3 раза в год, с 1998г. – практически ежемесячно). При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлен двухсторонний деформирующий бронхит и двухсторонние ателектазы легких в нижних долях, пневмосклероз средней доли (рис. 1). В мокроте всегда определялась грибковая флора, гемолитические стрептококки группы В, гемофильная палочка. Больной проводилась терапия антибиотиками, противогрибковыми препаратами, муколитиками, витаминами, иммуномодуляторами, неоднократно осуществлялись санационные бронхоскопии. С 10 лет периодически проводились курсы лечебной физкультуры, массажа грудной клетки, физиотерапия. С 1998 г. при бронхографии и компьютерной томографии выявляются мешотчатые бронхоэктазы в IV и V сегментах нижней доли справа, цилиндрические бронхоэктазы в левой нижней доле. При лабораторном обследовании сатурация кислорода (ЅаtO2) составляла 74–80%. С 2001 г. при обследовании выявляется легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии 36–40 мм рт. ст.). С 2002 по 2005 г. при возникновении обострений лечилась амбулаторно. В 2005 г. больная проходила стационарное обследование и лечение. При обследовании ЛОР-врачом впервые выявлены множественные небольшие полипы носовой полости. Больной в связи с обострениями заболевания проводилась терапия гентамицином и цефотаксимом, антигрибковая терапия, выполнены: 3 санационные бронхоскопии с эндобронхиальным введением цефотаксима; иммуномодулирующая, муколитическая и витаминотерапия. На фоне лечения отмечалась выраженная положительная динамика в виде уменьшения кашля и количества мокроты. Мокрота приобрела слизистый характер, увеличилась толерантность к физической нагрузке, уменьшилась слабость. С 2005 по 2007 г. больная нигде не наблюдалась, к врачам не обращалась. При возникновении очередного обострения самостоятельно принимала муколитические препараты, антибиотики. За эти годы в состоянии больной наступила отрицательная динамика: продуктивный кашель приобрел постоянный характер, количество гнойной мокроты достигло до 1,0 л/сут, одышка возникала при незначительной физической нагрузке (подъем на 2-й этаж), затруднение носового дыхания стало практически привычным, слабость и утомляемость прогрессировали.
В 2007 г. в стационарных условиях проводились санационные бронхоскопии. В бронхиальном смыве выявлялся Pseudomonas aeruginosa 106 КОЕ/мл. Проводилась терапия: цефтазидим, ипратропия бромид + фенотерол через небулайзер, ацетилцистеин через небулайзер, который затем был заменен на карбоцистеин, аминодигидрофталазиндион натрия внутримышечно (в/м), продолжалось проведение санационных бронхоскопий. На фоне терапии состояние улучшилось, мокрота приобрела слизистый характер (количество ее не уменьшилось), кашель уменьшился, нормализовалась температура тела. В 2008 г. в клинике проводилась терапия ципрофлоксацином, который в дальнейшем был заменен на левофлоксацин из-за появления тошноты.
В декабре 2008 г. в отделении торакальной хирургии им. Б.В. Петровского выполнена правосторонняя нижнедолевая лобэктомия с сублобарной резекцией верхней доли. При гистологическом исследовании удаленной доли легкого выявлена картина пневмосклероза, бронхоэктазов. Пациентка отметила уменьшение кашля, увеличение продолжительности ремиссий, однако толерантность к физической нагрузке снизилась, наросла одышка.
В 2009 г. в мокроте выделен Staphylococcus aureus, чувствительный к колистину. При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД): жизненная емкость легких – 1,89 л (47,94% от нормы), объем форсированного выдоха за 1–ю секунду (ОФВ1) – 1,32 л (38,2% от нормы), индекс Тиффно – 69,66%. Назначено лечение: ипратропия бромид + фенотерол и ацетилцистеин через небулайзер, метронидазол внутривенно (в/в). Обострения отмечала 1 раз в год, принимала левофлоксацин, цефтриаксон. В сентябре 2011 г. обследована в институте иммунологии по поводу рецидивирующего фурункулеза. Показатели клеточного, гуморального иммунитета, фагоцитоз – в пределах нормы. Повышения специфических IgE не было. С этого времени состояние постепенно ухудшалось. В 2011 г. дважды с резкими болями в левой половине грудной клетки, лихорадкой госпитализировалась в ГКБ № 23. Участились и стали отмечаться каждые 2 нед. эпизоды недомогания, дискомфорта в грудной клетке, повышения температуры тела до 38°С, ухудшения отхождения гнойной мокроты. Принимала антибиотики (левофлоксацин, цефтриаксон). В мае 2012 г. в связи с развитием легочного кровотечения госпитализирована в ГКБ им. С.П. Боткина. В последующем отмечала эпизоды кровохарканья. Очередное стационарное лечение – в 2013 г. В клинике проводилась терапия: ипратропия бромид + фенотерол и ацетилцистеин через небулайзер, карбоцистеин и цефтриаксон в/в, азитромицин в/в (отменен в связи с неэффективностью), амикацин в/в, сульперазон в/в. В анализе мокроты выделен Pseudomonas fluorescens, чувствительный к азтреонаму, амикацину, имепенему/циластину, меропенему, пиперациллину/тазобактаму, тобрамицину, цефепиму, цефтазидиму. Амбулаторно принимала ингаляции ипратропия бромид + фенотерол, периодически – ацетилцистеин.
Осенью 2013 г. в связи с развитием кровохарканья поступила в ГКБ № 23. При бактериологическом исследовании мокроты выделен P. aeruginosa, чувствительный к амикацину, меропенему, тиенаму, сульперазону и резистентный к гентамицину, ципрофлоксацину, цефоперазону. С 2000 г. у пациентки определяется положительный HCV.
В 2015 г. проходила стационарное лечение в пульмонологическом отделении УКБ № 1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом: Синдром Зиверта – Картагенера, полное обратное расположение внутренних органов (situs invertus). Бронхоэктазы с диффузной двухсторонней локализацией тяжелого течения, умеренное обострение. Бронхиолит. Интерстициальный и перибронхиальный пневмофиброз. Эмфизема легких. Вентиляционные нарушения III степени по смешанному типу с преобладанием обструкции. Нижняя лобэктомия справа с сублобарной резекцией верхней доли в 2008 г. Полипозно-гнойный риносинусит. Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани: дисфункция митрального клапана, гипермобильность суставов, склонность к перерастяжению кожи, грудной кифоз.
Состоит в браке, регулярная половая жизнь – в течение 1,5 года. Настоящая беременность – первая, наступила спонтанно. На протяжении всей беременности получала бронхолитические и муколитические средства. В I триместре дважды перенесла ОРВИ, на фоне которой развились обострение легочной патологии, гнойный риносинусит. Проводилось стационарное лечение. При обследовании было установлено выраженное снижение функции внешнего дыхания: ОФВ1 составил 34% от нормы. Из мокроты выделена синегнойная палочка. Проведена санационная бронхоскопия, получала бронхолитические и муколитические препараты. Во II и III триместрах получала гексопреналин в связи с угрозой прерывания беременности. Повышения артериального давления, протеинурии, отеков не отмечалось. Общая прибавка веса – 11 кг.
Поступила для родоразрешения в акушерское обсервационное отделение МОНИИАГ 23.09.2015. Состояние при поступлении удовлетворительное.
Диагноз: беременность 38–39 нед. Головное предлежание. Синдром Зиверта – Картагенера. Полное обратное расположение внутренних органов (situs viscerum invertus). Бронхоэктатическая болезнь. Пневмосклероз. Эмфизема легких. Нижняя лобэктомия с сублобарной резекцией верхней доли правого легкого. Дыхательная недостаточность II степени. Вторичная легочная гипертензия. Хронический гайморит, хронический тонзиллит, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, Rh–отрицательная кровь без сенсибилизации.
Проведено обследование. В посеве мокроты выявлен рост золотистого стафилококка и дрожжевых грибов.
На ЭКГ (рис. 2): праворасположенное сердце. При ЭхоКГ: декстрокардия, праворасположенное, правоповернутое сердце. Глобальная и сегментарная сократимость сердца не изменена. Незначительное увеличение левого желудочка. Систолическое давление в легочной артерии – 42 мм рт. ст.
При УЗИ: полное обратное расположение внутренних органов. Предполагаемые размеры плода – 2900–3100 г, выявлено обвитие пуповиной шеи плода. Гемодинамика фетоплацентарного комплекса не нарушена. По данным кардиотокографии, состояние плода удовлетворительное.
Получала: ипратропия бромид + фенотерол, экстракт травы алтея лекарственного, амброксол. Планировалось родоразрешение через естественные родовые пути с ограничением потуг во втором периоде родов.
В сроке 38 нед. самопроизвольно развилась родовая деятельность. Согласно намеченному плану роды велись через естественные родовые пути с медикаментозным обезболиванием. С целью укорочения второго периода родов произведена эпизиотомия. Родился живой доношенный мальчик массой 3180 г, ростом 49 см с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов. Продолжительность родов составила 6 ч 30 мин. Кровопотеря составила 200,0 мл. После родов продолжена бронхолитическая и муколитическая терапия. Послеродовый период протекал без осложнений. На 4-е сутки после родов в удовлетворительном состоянии выписана домой с ребенком. Лактация сохранена.
Обсуждение
СЗК является редким заболеванием, наследуемым, как правило, по аутосомно-рецессивному типу. Частота его составляет 1:20 000–60 000 новорожденных. Лишь в 1976 г. B.A. Afzelius [4] пришел к выводу, что в основе заболевания лежит неподвижность ресничек эпителия из-за дефекта их ультраструктуры, называемая первичной дискинезией цилиарного эпителия (ДЦЭ), обусловленная генетическими дефектами (в отличие от вторичной – при инфекционных и воспалительных заболеваниях) [5–7]. В настоящее время не существует специфического терапевтического лечения ДЦЭ.Полная транспозиция внутренних органов при этой патологии встречается в 50% случаев, еще у 12% отмечается неясное расположение внутренних органов: полиспления (левый изомеризм), аспления (правый изомеризм), удвоение нижней полой вены и сложные врожденные пороки сердца, частота которых в 200 раз выше, чем в общей популяции [8].
Cамопроизвольно наступившая беременность при СЗК является казуистикой, и ее описание в отечественной литературе до настоящего времени не встречалось [9, 10]. Причиной бесплодия у женщин считается нарушение движения жидкости в фаллопиевых трубах вследствие дискинезии их цилиарного эпителия [6, 11].
Генетика. В последние годы выявлено значительное количество генов и их мутаций, которые могут лежать в основе заболевания. Около 65% больных с ДЦЭ характеризуются биаллельной мутацией, идентифицированной в одном из 32 известных генов [12], чаще всего – в 12 из них: DNAI1, DNAH5, NME8, DNAH11, DNAI2, DNAAF2, RSPH4A, RSPH9, DNAAF1, CCDC39, CCDC40, DNAL1. Наиболее часто СЗК вызывается мутациями в генах DNAI1 (2–9%) и DNAH5 (15–20%). Мутации в гене DNAI1 вызывают так называемую первичную цилиарную дискинезию 1-го типа. Мутации в гене DNAH5 вызывают первичную цилиарную дискинезию 3-го типа. Поиск мутаций в вышеозначенных генах на сегодняшний день является лучшим методом диагностики. Выявлено развитие ДЦЭ при синдроме «кошачьего крика», зависящее от мутации гена DNAH5 [13].
Эти гены кодируют белки, которые образуют внутреннюю структуру двигательных ресничек. В основе ДЦЭ лежат дефектные реснички, которые движутся неправильно или вообще не способны двигаться. Электронно-микроскопические исследования у пациенток с СЗК выявили отсутствие центрального стержня у ресничек назального и трубного эпителия [11]. Координированные движения ресничек необходимы для нормального функционирования многих органов и тканей. Движение ресничек также помогает установить право-левую ось во время эмбрионального развития.
В последние годы ставится под сомнение ДЦЭ в качестве первопричины СЗК. J. Raidt et al. (2015), обследовав 9 пациенток с выраженной дисфункцией ресничек эпителия верхних дыхательных путей, отметили координированные движения ресничек эпителия маточных труб и движение жидкости, направленное в сторону полости матки. У этих пациенток нарушений репродуктивной функции не было [14].
Диагностика. В диагностике нарушения мукоцилиарного клиренса ранее использовался сахариновый тест. Методика исследования основана на применении сахарина в порошках по 50 мг (диаметр гранул сахарина не должен быть больше 1 мм). Сахарин наносят на слизистую оболочку нижней носовой раковины или передние отделы носовой перегородки и определяют время с момента нанесения порошка до момента появления сладкого вкуса во рту, которое и представляет собой мукоцилиарное транзиторное время. Для того чтобы исключить занос частиц сахарина со струей вдыхаемого воздуха, наносить его необходимо при задержке дыхания. О появлении сладкого вкуса во рту необходимо спрашивать исследуемого каждые 60 с. Исследование следует закончить, если спустя 45 мин его результат – отрицательный. Однако в связи с низкой специфичностью и появлением других, более точных диагностических методов этот тест в настоящее время не используется. Определение оксида азота в выдыхаемом через нос воздухе у пациентов с ДЦЭ позволяет диагностировать заболевание с чувствительностью 98% и специфичностью 99,9%, при этом содержание оксида азота составляет 10–20% от нормы [15]. Однако при локализации мутации в гене RSPH1 выявлено повышение этого показателя и клинически менее выраженный фенотип [16].
Электронно-микроскопическое исследование. Оценка данных электронной микроскопии считается стандартом диагностики ДЦЭ, однако этот метод имеет существенные ограничения. Во–первых, у 30% больных ДЦЭ выявляется нормальная ультраструктура цилиарного эпителия [12], во-вторых, для правильной интерпретации полученного изображения необходимы адекватный образец, технические навыки и опыт, что вводит дополнительные ограничения. При использовании электронной микроскопии ложноположительные результаты выявляются у 15–20% больных [17].
Полезную информацию могут дать оценка моторики реснитчатого эпителия, в т. ч. частоты биений ресничек, и анализ осциллограмм, особенно если имеются полная неподвижность или грубые нарушения моторики всех ресничек. Однако при некоторых формах ДЦЭ не выявляются существенные нарушения движения ресничек, что затрудняет диагностику.
Клиническая картина. Первые признаки СЗК проявляются у новорожденных в виде респираторного дистресс-синдрома, пневмонии, хронического ринита и тахипноэ, что отмечается у 80% детей с СЗК, требует ингаляции кислорода или искусственной вентиляции легких [18]. Затруднение носового дыхания и заболевания носовых пазух проявляются в раннем возрасте и сохраняются в течение всей жизни. Хронические и рецидивирующие инфекции уха проявляются у самых маленьких детей и могут привести к необратимой потере слуха. У больных отмечаются также гидроцефалия, дегенерация сетчатки и умственная отсталость.
У взрослых пациентов наблюдаются рецидивирующие респираторные инфекции, вызванные нарушенным мукоцилиарным клиренсом в связи с поражением ресничек верхних и нижних дыхательных путей [19]. Бесплодие у мужчин развивается вследствие снижения подвижности сперматозоидов [20]. У женщин, кроме бесплодия, часто отмечаются также случаи внематочной беременности [6, 11]. Более того, беременность может наступить только после повторных попыток экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона [11, 20]. Эффективность экстракорпорального оплодотворения невелика и достигает успеха лишь в 30–40% [9, 21].
Лечение
По данным Европейского мультицентрового исследования, принципы лечения ДЦЭ основаны на улучшении мукоцилиарного клиренса, контроле инфекционного процесса с использованием антибиотиков и минимизации воспаления. К сожалению, отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования по лечению первичной ДЦЭ. В отличие от муковисцидоза, на который в последние годы пытаются влиять с помощью генной инженерии и молекулярных модуляторов, ДЦЭ остается неисследованной.Микробная флора у больных с ДЦЭ тождественна таковой при муковисцидозе. У детей отмечается преобладание Haemophilus influenza, S. aureus и Streptococcus pneumonia, а у подростков – P. aeruginosa [22]. У взрослых чаще, чем при муковисцидозе, встречаются синегнойная флора и S. pneumonia. В микрокультуре мокроты, как и при муковисцидозе, часто встречаются бактерии нескольких типов, а преобладание нетуберкулезных микобактерий отмечается в 15% случаев. Рекомендуется контролировать бактериальный спектр мокроты не реже 2-х раз в год [23].
Основой терапии считается макролидный антибиотик азитромицин, широко используемый при целом ряде хронических респираторных заболеваний. Обладая антибактериальной активностью, препарат характеризуется хорошими противовоспалительными свойствами. Использование азитромицина 500 мг 3 р./сут в течение одной недели позволило сократить частоту обострений у пациентов с идиопатическими бронхоэктазами [24]. Применение эритромицина этилсукцината 2 р./сут также позволяет снизить число обострений у пациентов с преобладанием в микрофлоре дыхательных путей P. aeruginosa [25]. Таким образом, длительная терапия макролидными антибиотиками показана больным с постоянным или периодическим наличием в мокроте нетуберкулезных микобактерий [26].
Авторы считают, что подбор терапии часто затруднен из-за наличия синегнойной инфекции у этих пациентов [27]. Существуют противоречивые мнения о необходимости комбинированной антибиотикотерапии даже в случае роста в мокроте синегнойной палочки. Так, усиление во время обострения заболевания терапии ингаляционным тобрамицином в сочетании с пероральным приемом ципрофлоксацина оказывало положительное влияние на результаты посева мокроты, но не улучшало клиническое состояние больных [28]. Неизвестным остается оптимальная длительность антибиотикотерапии, хотя Британское торакальное общество рекомендует 14-дневный курс (свидетельство уровня D) [29].
«Превентивная» (хроническая) антимикробная терапия. Считается, что использование ингаляционных антибиотиков показано при необходимости повторных курсов пероральных антибиотиков, особенно если на их фоне удается улучшить проходимость дыхательных путей [30]. В США доступны в ингаляционной форме тобрамицин, азтреонам и колистиметат натрия, хотя Управление по санитарному надзору над качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) не рекомендует их использование при бронхоэктазах, не связанных с муковисцидозом. В международных клинических испытаниях проходят апробацию ципрофлоксацин (липосомальный и порошковый препараты), гентамицин и липосомальный амикацин [31–33]. У взрослых пациентов с бронхоэктазами, не обусловленных муковисцидозом, и хронической синегнойной инфекцией, весьма успешным является использование ингаляционной формы тобрамицина [34], а ингаляции гентамицином оказывают положительное влияние на чувствительность микобактерий мокроты, снижают частоту определения в мокроте синегнойной палочки, улучшают качество жизни и увеличивают частоту ремиссий, хотя и не оказывают влияния на ОФВ1 [35].
Использование ингаляционных, системных кортикостероидов, бета-агонистов и ингибиторов лейкотриена может быть эффективно в случае атопических заболеваний [36]. Отсутствуют данные об успешном их применении при ДЦЭ [28]. Нуждаются в дальнейшем исследовании вопросы применения у больных с бронхоэктазами статинов, обладающих противовоспалительными свойствами [29, 37].
Улучшение проходимости дыхательных путей. Нормальный мукоцилиарный клиренс – важнейший компонент иммунной системы в защите дыхательных путей, обеспечивает при согласованном движении подвижных ресничек движение жидкости в сторону более крупных бронхов, способствуя элиминации инфекционных и неинфекционных агентов. Неэффективность движения ресничек при ДЦЭ заметно влияет на этот процесс, приводя к клинически выраженным заболеваниям, персистенции воспаления, развитию соединительной ткани в бронхах и бронхоэктазам [38]. Важными являются меры, направленные на увеличение просвета дыхательных путей и медикаментозное подавление кашля [39].
Некоторое улучшение проходимости дыхательных путей может быть достигнуто путем внутригрудной осцилляторной генерации – периодического повышения эндобронхиального давления с действием вибрации на слизистое содержимое трахеобронхиального дерева при использовании мундштука. Ускорение воздушного потока на выдохе способствует отхождению слизи в более крупные бронхи [40]. Некоторые из этих устройств можно подключать к небулайзеру, позволяющему ингалировать лекарственные препараты и создавать колебания эндобронхиального давления на выдохе. Другие способы улучшения клиренса дыхательных путей включают методики сжатия грудной клетки с переменной частотой и интенсивностью с помощью жилета, постурального дренажа, аутогенного дренажа, циклов активного дыхания и другие методики, без выраженного преимущества какой-либо из них.
Одним из способов улучшения секретирующей способности бронхов является гидратация дыхательный путей с использованием аэрозольных ингаляций. Использование у пациентов с ДЦЭ изадрин-5'-трифосфата, усиливающего секрецию хлоридов, а следовательно, и воды через эпителий дыхательный путей, позволило существенно увеличить их просвет, что определялось при выведении радиофармпрепарата во время кашля [41]. Улучшение проходимости дыхательных путей может быть достигнуто использованием изотонического (0,9%) или гипертонического (3 или 7%) растворов у пациентов с бронхоэктазами, причиной которых не является муковисцидоз. В исследовании при ингаляции гипертонического раствора существенно уменьшалась вязкость мокроты, облегчалось ее отхаркивание, отмечались увеличение объема мокроты и улучшение функции легких [42]. После 3-х месяцев такого лечения у пациентов с бронхоэктазами, причиной которых не являлся муковисцидоз, были отмечены сокращение суточной дозировки антибиотиков и улучшение качества жизни [43]. Другие исследователи не выявили различий в частоте обострений, изменений микрофлоры мокроты, ФВД и качества жизни в течение 12 мес. такого лечения [44]. Разница в результатах может иметь следующие причины. Использование гипертонического раствора нарушает взаимодействия между интерлейкином-8 (Ил-8) и гликозаминогликанами и делает Ил-8 более чувствительным к деградации, что уменьшает содержание в мокроте этого провоспалительного цитокина [45]. Различное влияние гипертонического раствора может быть связано с разными причинами бронхоэктазов и соответственно индивидуальными отличиями в уровне ИЛ-8. Так, в мокроте детей с ДЦЭ содержание ИЛ-8 было существенно выше, чем у пациентов с муковисцидозом [46], что могло объяснить лучший эффект использования гипертонического раствора при ДЦЭ.
Успешное использование рекомбинантной человеческой ДНК-азы (Дорназа альфа) при муковисцидозе, гидролизирующей ДНК в мокроте и снижающей ее вязкость, дает надежду на положительный результат ее применения при бронхоэктазах другой этиологии, в т. ч. при ДЦЭ [47] . Препарат оказывает положительный эффект на функцию легких у больных с ДЦЭ как в результате курсового, так и в результате постоянного лечения [48, 49]. Обращает на себя внимание высокая концентрация ДНК в секрете бронхов у больных с ДЦЭ, хотя она и ниже, чем при муковисцидозе [50]. Для использования Дорназы альфа не подходят ультразвуковые небулайзеры, т. к. они могут инактивировать активное вещество или изменить свойства аэрозоля.
Ингаляции с использованием маннитола способны улучшить проходимость дыхательных путей у больных с бронхиальной астмой, бронхоэктазами и муковисцидозом, создавая осмотическое движение жидкости в дыхательных путях и разжижение мокроты [51]. Показано, что в культуре клеток использование маннитола приводит к увеличению частоты движения ресничек эпителия [52]. Однако D. Bilton et al. (2014) выявили, что ингаляции сухого порошка маннитола в дозировке 400 мг 2 р./сут в течение 52 нед. у больных с бронхоэктазами, причиной которых не являлся муковисцидоз, не позволяло улучшить ОФВ1 и качество жизни [53]. Ряд авторов положительное действие маннитола на объем выделяемой мокроты связывают с более частым использованием антибиотиков в группе плацебо и считают необходимым проведение дополнительных исследований [54].
Использование ацетилцистеина, способного разрывать дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты и уменьшить вязкость слизи, ведет к разжижению мокроты и увеличению ее количества. Однако ингаляция этого препарата способна вызвать бронхоспазм у пациента с повышенной чувствительностью дыхательных путей, а сам препарат обладает неприятным запахом серы и, как правило, принимается внутрь. К сожалению, отсутствуют доказательства увеличения концентрации препарата до терапевтических значений в дыхательных путях [55]. Кроме того, в исследовании по использованию ацетилцистеина у больных с ДЦЭ не отмечено улучшения их состояния и функции легких [55].
В соответствии с современными рекомендациями так же, как и при муковисцидозе, необходимы проведение спирометрии и посева мокроты каждые 3–6 мес. [29], регулярная очистка и дезинфекция небулайзера. Должны быть исключены триггерные механизмы обострения (курение пациента и членов семьи), прививки от гриппа, пневмококка и коклюша.
