Введение
Пролапс гениталий — одна из актуальных проблем современной медицины, затрагивающая женщин всех возрастов. Болезнь часто начинается в репродуктивном возрасте и носит прогрессирующий характер [1, 2]. По мере развития процесса усугубляются функциональные нарушения, которые, часто наслаиваясь друг на друга, вызывают не только физические и моральные страдания, но и делают больных частично или полностью нетрудоспособными [3]. На сегодняшний день, по данным литературы, отмечаются высокая частота развития рецидивов пролапса гениталий (5–40%) после оперативного лечения и неудовлетворенность функциональными результатами операций [4]. Имеющиеся на сегодняшний день методы хирургического лечения не всегда радикально устраняют патологию, в связи с чем актуальны разработки новых оперативных методов с использованием синтетических материалов для укрепления связочного аппарата матки и подвешивания культи влагалища, что способствует уменьшению частоты рецидивов [1–7].В течение многих лет для хирургической коррекции пролапса гениталий используются не только собственные ткани, но и различные аллопласты и синтетические материалы [3, 7]. Для фиксации купола влагалища применяются различные методы и технологии, в частности имплантация аллопластов: бычьей околосердечной сумки, трупных фасций (cadaveric fascia lata). Среди недостатков аллопластов отмечают полный аутолиз материала фасции в 20% случаев, проявления воспалительной или аутоиммунной реакции. M.P. Fitzgerald показал низкую эффективность лечения с применением донорской fascia lata — отторжение материала наступило в 58,3% случаев [3].
Альтернативой аллопластам служат применяемые в последние годы синтетические материалы [3, 7]. Используются синтетические сетки: проленовые (intravaginal slingplasty (IVS), Prolift System), мерсиленовая. Проленовые системы в виде протеза для фиксации передней, задней стенки или комбинированной фиксации демонстрируют высокую эффективность коррекции пролапса и паравагинальных дефектов.
В последнее десятилетие очень широко используются позадилонная фиксация уретры свободной синтетической петлей, слинговые операции TVT и TVT-О. Эффективность лечения недержания мочи с применением петлевой пластики разные авторы оценивают неоднозначно — от 61 до 91–95,7% [1, 7–9]. Частота интраоперационных осложнений (перфорация мочевого пузыря, перфорация париетальной брюшины, кровотечения) составляет от 1,8 до 6,5%; послеоперационных осложнений — от 0,8 до 28% (стриктура уретры — 1,3%; гематомы и повреждения кишечника — 0,67%; задержка мочи — 10%). Как осложнения субуретрального слинга описывают: субуретральную влагалищную эрозию и пиогенную гранулему; ишиоректальный абсцесс; цистотомию; позадилонную гематому; повреждения обтураторного нерва; соматические осложнения у пожилых женщин (тромбоэмболия легочной артерии, сердечная аритмия, пневмония, тромбоз глубоких вен) [7, 10].
Использование синтетической проленовой ленты при операции TVT-О по поводу пролапса гениталий — эффективный метод с относительно низкой частотой послеоперационных осложнений и отсутствием последующего рецидива опущения культи влагалища. Такие операции в связи с их сложностью должны проводиться квалифицированными хирургами-гинекологами, имеющими достаточный опыт в тазовой хирургии.
Цель нашего исследования: определить хирургическую тактику при лечении пролапса гениталий и стрессового недержания мочи.
Материал и методы
В исследование включены 107 пациенток, обратившихся в Центральную клиническую больницу и Ташкентский городской родильный комплекс № 6, которым были проведены операции по поводу коррекции пролапса гениталий.
Целью проведения хирургического лечения являлось восстановление нормальной архитектоники тазового дна с учетом не только анатомических, но и функциональных взаимоотношений. Выбор метода и объема хирургической коррекции пролапса гениталий зависел от тяжести и формы заболевания, соматического статуса пациенток, наличия сопутствующих патологий матки и яичников, экстрагенитальной патологии, требующей хирургической коррекции, нарушения мочеиспускания и дефекации, а также половой активности.
Все обследуемые были разделены на две группы в зависимости от применяемого метода хирургического вмешательства. Возраст пациенток колебался от 34 до 65 лет, средний возраст составил 49,5 года. Первую группу составили 72 женщины (средний возраст — 51,5 года), из них 47 женщинам были проведены операции влагалищной гистерэктомии по новой технологии с укреплением связочного аппарата и фиксацией культи влагалища с использованием синтетической проленовой ленты, 25 женщинам проведена обтураторная модификация. Вторую группу составили 35 женщин (средний возраст — 54,5 года), которым была проведена традиционная влагалищная гистерэктомия в сочетании с передней и задней кольпорафией. Целью всех операций было устранение генитального пролапса. В качестве метода обезболивания применялась спинальная анестезия.
Мы оценили результаты двух примененных нами методов реконструктивно-пластических операций: изменение качества жизни женщин, а также ближайшие и отдаленные последствия.
Результаты и обсуждение
Исходно регистрировались следующие нарушения функций тазовых органов, тесно связанные с генитальным пролапсом: стрессовое недержание мочи, гиперактивный мочевой пузырь, затрудненное опорожнение и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и др. Данные симптомы были более выражены у женщин с опущением передней стенки влагалища, без статистической разницы по группам.Операции экстирпации матки влагалищным доступом по новой технологии с укреплением связочного аппарата и фиксацией культи влагалища с использованием синтетической проленовой ленты проведены у 72 женщин, из них у 47 (65,2%) со стрессовым недержанием мочи дополнительно проведены слинговые операции (9 — TVT и 38 — TVT-О). Влагалищная гистерэктомия по новой технологии заключалась в том, что в ходе операции производилась пликация крестцово-маточных связок с использованием синтетической проленовой ленты и фиксацией ее дистального отдела к седалищно-копчиковой связке и культе влагалища. При этом предотвращается выпадение культи влагалища и формируется глубокий купол влагалища. Проленовая лента имеет сетчатую структуру, и в ходе заживления раны лента прирастает непосредственно к копчиково-седалищной связке и культе влагалища. Тем самым культя влагалища закрепляется в указанных связках. Еще одно преимущество данного метода заключается в том, что крестцово-маточные связки укорачиваются, а интраперитонеально расположенная проленовая лента не дает связкам растягиваться, формируя глубокое влагалище, что дает возможность вести нормальную половую жизнь. В ходе влагалищной гистерэктомии по традиционной методике влагалище укорачивается, создавая ограничение для полового акта. Продолжительность операций при новой технике влагалищной гистерэктомии (первая группа) варьировала от 55 до 85 мин и в среднем составила 70 мин. Длительность нахождения этих больных в стационаре составляла 4–5 дней. Средняя кровопотеря — 170±25 мл. Интраоперационных осложнений не отмечено. Во всех случаях после операции в первой группе больных достигнут требуемый результат — недержание мочи устранено. В одном случае в послеоперационном периоде диагностировано затрудненное мочеиспускание, которое легко устранилось натяжением ленты через уретру.
Еще одним эффективным методом лечения стрессового недержания мочи у женщин является обтураторная модификация. Нами выполнено 25 таких операций. Эта операция отличается от предыдущей, описанной нами, местом проведения сетчатого протеза. Интраоперационных осложнений не наблюдалось. В послеоперационном периоде все пациентки отметили полное восстановление функции мочеиспускания.
По нашему мнению, метод обтураторного проведения слинга имеет несколько преимуществ перед позадилонным. Если во втором случае стилет позадилонно проводится вслепую, что чревато высоким риском повреждения мочевого пузыря, то обтураторный метод обеспечивает проведение стилета под полным контролем хирурга. Соответственно при позадилонном варианте обязательно выполнение диагностической цистоскопии.
Тем не менее оба метода по сравнению с другими, применяемыми при стрессовом недержании мочи, имеют явные преимущества:
характеризуются минимальной травматизацией
тканей;
могут выполняться под общей и местной анестезией;
длятся в среднем 15–20 мин;
их можно использовать при сочетанных операциях;
минимально инвазивны;
обладают очень высокой эффективностью и имеют низкую частоту рецидивов.
Отдаленные послеоперационные результаты были изучены в сроки от 2-х мес. до 2-х лет. Большинство женщин (63—87,5%) со стрессовым недержанием мочи, прооперированных по новой технологии TVT-O, были удовлетворены результатами операций. Всеми отмечено улучшение качества жизни, связанного со здоровьем. Они считали себя полностью излеченными благодаря уменьшению или полному исчезновению симптомов недержания мочи и неполного опорожнения мочевого
пузыря.
Нарушение мочеиспускания сохранилось у 51,4% женщин после проведения традиционной влагалищной гистерэктомии в сочетании с передней и задней кольпорафией. Результаты лечения двумя методами в сравнении через 2 года после операции даны в таблице 1.
Значительный процент рецидивов после выполнения передней кольпорафии требовал разработки новых, более эффективных методов хирургического лечения больных со стрессовым недержанием мочи.
При наблюдении в течение 2-х лет после операции по новой технологии с укреплением связочного аппарата и фиксацией культи влагалища с использованием синтетической проленовой ленты рецидивов заболевания не наблюдалось, тогда как при традиционной методике рецидив пролапса развился у 5 (14,3%) больных, в т. ч. опущение передней стенки влагалища в 2-х (5,7%) случаях и опущение задней стенки в 3-х (8,6%) случаях.
С медицинской точки зрения качество жизни является весьма убедительной характеристикой результативности хирургического вмешательства, его целесообразности. Качество жизни пациенток через 2 года после операции по новой технологии TVT-O характеризовалось более высоким уровнем жизни по анализируемым критериям: ликвидация стрессового недержания мочи, дискомфорта в промежности и улучшение половой жизни.
С целью снижения количества осложнений и рецидивов при хирургическом лечении генитального пролапса необходимо выполнять наиболее оптимальный объем операции для каждой пациентки: лучшая операция должна быть первой, использоваться должны современные шовные материалы, имплантируемые синтетические материалы, а также современные слинговые технологии.
Выводы
Использование синтетических лент показано при генитальном пролапсе пациенткам: с экстрагенитальной патологией, пожилым, с ожирением, ранее оперированным.Сочетание новой методики с операцией TVT способствует ликвидации рецидива генитального пролапса и недержания мочи.
Оптимальным методом коррекции стрессового недержания мочи является слинговая трансобтураторная операция с использованием сетчатых протезов (TVT-O). Данный метод имеет неоспоримые преимущества перед другими: является минимально инвазивным, сопровождается минимальной травматизацией тканей, обеспечивает точное расположение протеза под средней третью уретры, может использоваться при сочетанных операциях. Кроме того, расходный материал — пролен обладает биосовместимостью и эффективностью, подтвержденными в клинических исследованиях, соответственно сопровождается малым количеством интра- и послеоперационных осложнений, обладает высокой эффективностью.
Специалисты, выполняющие высокотехнологичные операции, должны быть представлены во всех крупных (республиканских, областных, городских) гинекологических стационарах хирургического профиля. Рекомендуется проведение операции влагалищной гистерэктомии в крупных лечебно-профилактических учреждениях, укомплектованных необходимыми специалистами.
Сведения об авторе: Курбанов Баходир Бобирович — ассистент кафедры акушерства и гинекологии. Ташкентский педиатрический медицинский институт. 100140, Узбекистан, г. Ташкент, ул. Богишамол, д. 223. Контактная информация: Курбанов Баходир Бобирович, e-mail: bkurbanov89@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 09.07.2018.
About the author: Bakhodir B. Kurbanov — assistant of the department Obstetrics and Gynecology, Tashkent Pediatric medical institute. 223, Bogishamol str., Tashkent, 100140, Uzbekistan. Contact information: Bakhodir B. Kurbanov, e-mail: bkurbanov89@mail.ru. Financial Disclosure: author hasn’t any financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 09.07.2018.
