Современная прегравидарная подготовка: комплексный подход

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,593*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 13.06.2017 стр. 889-894
Рубрика: Гинекология Акушерство
В статье освещаются вопросы прегравидарной подготовки пар, планирующих беременность. Основная концепция прегравидарной подготовки – здоровый ребенок. Прегравидарная подготовка необходима всем парам, планирующим беременность, но особое значение она приобретает при отягощенном репродуктивном анамнезе. Современная прегравидарная подготовка предполагает три основных этапа: 1) проведение периконцепционной оценки репродуктивного здоровья супружеской пары; 2) применение, как минимум за 3 мес. до наступления беременности, витаминно-минеральных комплексов, содержащих в качестве обязательных компонентов фолиевую кислоту, йод и антиоксиданты; 3) ранняя диагностика беременности в целях оптимального ведения ранних сроков, своевременного выявления факторов риска и профилактики осложнений. Оптимальным современным методом ранней диагностики беременности является цифровой тест на беременность Clearblue Digital с индикатором срока в неделях, точность которого в определении срока беременности близка к точности УЗИ.
 
Ключевые слова: прегравидарная подготовка, невынашивание беременности, планирование беременности, врожденные пороки развития, йодопрофилактика, фолиевая кислота, диагностика беременности.

Для цитирования: Бахарева И.В. Современная прегравидарная подготовка: комплексный подход // РМЖ. 2017. №12. С. 889-894
Modern pregravid preparation: an integrated approach
Bakhareva I.V. 

Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow

The article highlights the issues of pregravid preparation of couples planning pregnancy. The basic concept of pregravid preparation is that healthy parents have a healthy child. Pregravid preparation is required for all couples planning a pregnancy, but medical history is very significant for it. Modern pregravid preparation involves three main stages: 1) conducting periconceptive evaluation of the reproductive health of the couple; 2) the use of vitamin-mineral complexes containing folic acid, iodine and antioxidants, for at least 3 months before the onset of pregnancy; 3) early pregnancy detection with a view to optimal management in the early stages of pregnancy, early recognition of risk factors and prevention of complications. The optimal modern method for early pregnancy detection is the digital pregnancy test Clearblue Digital with an indicator of the period in weeks, the accuracy of which in determining the gestational age is close to the results of ultrasound. 

Key words: pregravid preparation, miscarriage, pregnancy planning, congenital malformations, iodine prophylaxis, folic acid, pregnancy detection.
For citation: Bakhareva I.V. Modern pregravid preparation: an integrated approach // RMJ. 2017. № 12. P. 889–894.

Освещены вопросы современной прегравидарной подготовки

    Здоровье ребенка начинает формироваться во внутриутробном периоде и во многом определяется здоровьем родителей и течением беременности. Прегравидарная подготовка – это комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, по подготовке организма к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребенка. 
    Современная прегравидарная подготовка предполагает три основных этапа. Первым этапом проводится периконцепционная оценка репродуктивного здоровья супружеской пары: медико-генетическое консультирование, которое позволяет еще до зачатия оценить вероятность возникновения врожденных аномалий у плода; клиническое обследование, обязательно включающее диагностику урогенитальных и TORCH-инфекций; оценка соматического статуса женщины и при необходимости его коррекция; санация очагов инфекции (табл. 1). Второй этап включает применение, как минимум за 3 мес. до наступления беременности, витаминно-минеральных комплексов, содержащих в качестве обязательных компонентов фолиевую кислоту, йод и антиоксиданты, что значительно снижает риск рождения детей с врожденными аномалиями развития. Кроме того, применение витаминно-минеральных комплексов в период зачатия снижает частоту раннего токсикоза и угрозу прерывания беременности в I триместре. Третий этап включает раннюю диагностику беременности в целях оптимального ведения ранних сроков, своевременного выявления факторов риска осложненного течения беременности и профилактики осложнений [1].
Таблица 1. Периконцепционная профилактика врожденных пороков развития (ВПР) (медико-генетическое консультирование)
    Прегравидарная подготовка необходима всем парам, планирующим беременность, но особое значение приобретает при отягощенном репродуктивном анамнезе (бесплодие различного генеза, невынашивание беременности, рождение детей с пороками развития, мертворождение, гинекологическая и соматическая патология родителей). 
    Основная концепция прегравидарной подготовки: здоровые родители – здоровый ребенок. Здоровый образ жизни включает несколько компонентов: правильное, сбалансированное питание, физическую активность, личную гигиену, отказ от вредных привычек и проживание в экологически безопасной местности. 
     На первом этапе прегравидарной подготовки всем парам, планирующим беременность, рекомендуются комплексное обследование и меры профилактики:
     • определение группы крови и резус-фактора;
     • терапевтическое обследование (осмотр, анализы крови и мочи, измерение артериального давления, флюорография), подбор адекватной терапии хронических заболеваний; 
    • скрининг системы гемостаза (коагулограмма), по показаниям – обследование на врожденные и приобретенные тромбофилии, гипергомоцистеинемию;
    • оценка степени риска беременности и родов для женщины при наличии хронических заболеваний;
    • консультация и при необходимости лечение у стоматолога и отоларинголога;
    • обследование обоих партнеров на инфекции, передающиеся половым путем, ВИЧ, гепатиты В и С;
    • анализ крови на антитела к TORCH-инфекциям (краснухе, токсоплазмозу, цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса). В случае отсутствия антител к краснухе рекомендуется проведение вакцинации, после чего целесообразно отложить наступление беременности на 6 мес.; 
    • отказ от гормональных контрацептивов за 3 мес., удаление внутриматочного контрацептива за 5–6 мес. до планируемого зачатия;
    • ведение здорового образа жизни: сбалансированное питание с достаточным содержанием овощей и фруктов в рационе, умеренная регулярная физическая нагрузка, прогулки на свежем воздухе, избегание стрессовых ситуаций;
    • отказ от вредных привычек (курение, алкоголь и т. д.) обоих родителей;
    • для мужчины – исключение дополнительных факторов, ухудшающих сперматогенез: посещения бани, ношения тесной одежды, езды на велосипеде и т. д.;
    • создание благоприятного психоэмоционального климата в семье [1].
    Поскольку в современных условиях обеспечить сбалансированное питание очень сложно, а компенсировать дефицит витаминов и микронутриентов только за счет питания практически невозможно, были разработаны витаминно-минеральные комплексы, необходимые для подготовки организма к зачатию и полноценному вынашиванию беременности. 
    Второй этап комплексной прегравидарной подготовки включает прием витаминно-минеральных комплексов с антиоксидантами как минимум за 3 мес. до предполагаемого зачатия, профилактику фолат-зависимых пороков развития, йодопрофилактику, коррекцию гормональных, метаболических нарушений и тромбофилических состояний.
    Отрицательное воздействие факторов окружающей среды и нерационального образа жизни опосредовано так называемым оксидативным (окислительным) стрессом, вызывающим разнообразные негативные реакции в организме. 
    Оксидативный (окислительный) стресс – общепатологическая реакция, проявляющаяся нарушением баланса между прооксидантами и компонентами системы антиоксидантной защиты (рис. 1). Центральным звеном окислительного (оксидативного) стресса является перекисное окисление липидов, являющихся компонентами всех клеточных мембран. Беременность сопровождается дополнительной потребностью в антиоксидантах для борьбы с оксидативным стрессом, при этом действие свободных радикалов и других агентов оксидативного стресса может превышать антиоксидантную буферную способность матери и растущего плода, что сопровождается повреждением и апоптозом клеток [2, 3]. Этот механизм приводит к таким осложнениям, как прерывание беременности, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, преэклампсия, плацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода, врожденные пороки развития плода, железодефицитная анемия [4–7].
Рис. 1. Оксидативный стресс и антиоксиданты [8]
    В рамках подготовки к беременности (минимум за 3 мес.) рекомендуется прием витаминно-минеральных комплексов, содержащих как витамины с антиоксидантной активностью – С, Е, β-каротин, так и минералы (коантиоксиданты) – селен, цинк, медь, кальций, железо и др., что способствует благоприятному зачатию и снижению частоты осложнений беременности, особенно в старшем репродуктивном возрасте (старше 35 лет) и при наличии хронических заболеваний [3, 5, 8].
    Огромное значение для профилактики врожденных пороков развития и нормального течения беременности имеет адекватное поступление фолиевой кислоты, необходимой для регулирования экспрессии генов, синтеза и метилирования ДНК, синтеза транспортной РНК, ряда незаменимых аминокислот, синтеза эритроцитов, метаболизма гомоцистеина [9, 10]. В рандомизированном двойном слепом исследовании Czeizel et al. [11] показано, что применение фолиевой кислоты в составе витаминно-минеральных комплексов до зачатия (периконцепционная профилактика фолат-зависимых врожденных пороков развития) и в I триместре беременности позволяет предотвратить большую часть (около 90%) дефектов нервной трубки (рис. 2), а также около 40% врожденных пороков сердца [11]. 
Рис. 2. Спинномозговая грыжа у плода обусловлена незаращением нервной трубки на внутриутробном этапе
    Минимальная суточная доза фолиевой кислоты для женщин репродуктивного возраста – 400 мкг, минимальная доза для беременных – 600 мкг, а оптимальная суточная доза для беременных – 800–1000 мкг [9–11]. Такая суточная доза фолиевой кислоты входит в состав современных витаминно-минеральных комплексов для беременных. Концентрация фолатов в плазме крови и эритроцитах, необходимая для эффективной профилактики дефектов нервной трубки у плода, достигается приемом фолиевой кислоты около 12 нед., соответственно периконцепционная профилактика фолат-зависимых пороков развития должна быть начата не менее чем за 12 нед. до предполагаемого зачатия [9, 10]. При гипергомоцистеинемии, мутациях ферментов генов фолатного цикла или рождении в анамнезе детей с дефектами нервной трубки на этапе периконцепционной профилактики и во время беременности проводится высокодозная терапия – дозу фолиевой кислоты увеличивают до 4000 мкг (4 мг) [9]. В исследовании Venn et al. [12] показано, что применение более дорогого L-метилфолата (метафолина 600 мкг, фолиевой кислоты 400 мкг) не дает существенных преимуществ в уровне фолатов в плазме крови и эритроцитах по сравнению со стандартным назначением фолиевой кислоты [12]. 
    Согласно современным представлениям, на этапе прегравидарной подготовки показан скрининг тиреоидной функции женщины – определение уровня тиреотропного гормона и свободного тироксина (рис. 3). Развитие плода на протяжении, как минимум, I триместра беременности, в котором происходит формирование большинства структур нервной и других систем, обеспечивается исключительно тиреоидными гормонами беременной, и в это время продукция тиреоидных гормонов щитовидной железой женщины должна возрасти примерно на 30%. Однако это возможно только при адекватном поступлении в организм йода [13, 14]. Если щитовидная железа еще до беременности функционировала, используя все свои компенсаторные возможности, то требуемого физиологического повышения уровня тиреоидных гормонов не происходит [14, 15].
Рис. 3. Дифференциальная диагностика гипер- и гипотиреоза при скрининге тиреоидной функции [16] (ТТГ – тиреотропный гормон, T4 – свободный тироксин)
    Важнейшим компонентом комплексных препаратов для прегравидарной подготовки является йод [17]. Недостаток йода в организме испытывают более 1,5 млрд жителей планеты. По данным ВОЗ, как минимум 50 млн человек на земном шаре имеют предотвратимые церебральные нарушения, обусловленные недостатком йода в организме [18]. В России около 85% населения проживают в регионах с дефицитом йода. Дефицит йода при беременности нарушает развитие мозга плода (уменьшение массы головного мозга), вызывает образование зоба, приводит к различным нарушениям нейропсихической сферы в постнатальном развитии (косоглазие, снижение памяти, трудности обучения, концептуального и числового мышления) [19]. 
    Рекомендуемая суточная норма потребления йода составляет для беременных 220 мкг/сут, для кормящих – 290 мкг/сут [20]. Беременным и кормящим рекомендуется дополнительный ежедневный прием 150 мкг йода в составе витаминно-минеральных комплексов [21]. Поскольку в большинстве случаев причиной гипотироксинемии является относительный дефицит йода, дополнительный прием препаратов йода часто позволяет избежать назначения тироксина [22]. 
    Биологические функции йода у беременной, плода, а также у репродуктивно активных женщин в прегравидарный период и в период послеродовой реабилитации проявляются гораздо слабее, если дефицит йода сочетается с дефицитами таких микронутриентов-синергистов, как селен, витамин А, витамины группы В, цинк, медь, железо [17, 23]. 
    В настоящее время уделяется большое внимание роли врожденных и приобретенных тромбофилических состояний в генезе многих осложнений беременности. Различные формы наследственной тромбофилии встречаются у 15% белых европейских женщин, при этом они составляют >50% в структуре причин всех венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) при беременности [24]. Обследование на наследственные тромбофилии показано на этапе планирования беременности или при первой явке в женскую консультацию на ранних сроках беременности пациенткам с ВТЭО в анамнезе, ВТЭО у родственников первой линии, потерей плода после 10 нед. беременности, привычным невынашиванием, тяжелой задержкой развития плода (ЗРП) или плацентарной недостаточностью в анамнезе, тяжелой преэклампсией, HELLP-синдромом в анамнезе [25].
    К наследственной тромбофилии высокого риска, требующей профилактической антикоагулянтной терапии, относятся (рис. 4):
Рис. 4. Схема влияния наследственных тромбофилий на систему гемостаза [26]
    • гомозиготная мутация фактора V Leiden G506 A (мутация Лейдена) (редко в популяции);
    • гомозиготная мутация гена протромбина G20210А (редко в популяции);
    • сочетание гетерозиготных мутаций факторов V (частота в популяции 3–15%) и протромбина (частота 2%);
    • дефицит антитромбина (АТ-III) (частота 1:5000);
    • дефицит протеина C (частота 2–3:1000);
    • дефицит протеина S (частота 2:1000);
    • дефицит протеина Z (витамин К-зависимый кофактор инактивации фактора Хa) [25].
    При выявлении мутаций генов ферментов фолатного цикла необходим контроль уровня гомоцистеина, при гипергомоцистеинемии на этапе прегравидарной подготовки назначаются препараты фолиевой кислоты (высокодозная терапия) и витамины группы В (В6, В12), при выявлении гиперкоагуляции – антикоагулянтная терапия.
    На этапе планирования беременности целесообразно диагностировать приобретенные тромбофилические состояния – антифосфолипидный синдром (АФС). Обследование на АФС показано пациенткам с ВТЭО в анамнезе, привычным невынашиванием, внутриутробной гибелью плода, тяжелой преэклампсией в анамнезе (родоразрешение до 34 нед.), тяжелой ЗРП или плацентарной недостаточностью в анамнезе [25]. При АФС в организме матери вырабатываются и циркулируют в крови антитела (IgA, IgG, IgM) к фосфолипидам клеточных мембран тромбоцитов, в результате возникает дисбаланс системы гемостаза, что может потребовать антикоагулянтной терапии уже на этапе планирования беременности.
    В таблице 2 представлены относительные риски акушерских осложнений, ассоциированных с рядом наследственных и приобретенных тромбофилий [27].
Таблица 2. Акушерские осложнения, ассоциированные с некоторыми наследственными и приобретенными тромбофилиями [27]
    На этапе прегравидарной подготовки для повышения вероятности естественного зачатия целесообразно использовать цифровой тест на овуляцию Clearblue Digital, который позволяет определить в менструальном цикле 2 дня, наиболее благоприятных для наступления беременности. Цифровой тест на овуляцию Clearblue Digital основан на определении уровня лютеинизирующего гормона, является более точным, чем календарный и температурный методы, и дает безошибочно четкие результаты на цифровом дисплее. В проведенных исследованиях было показано, что применение цифрового теста на овуляцию Clearblue Digital повышает вероятность наступления беременности на 77% [28].
    Третий этап прегравидарной подготовки включает раннюю диагностику беременности. Оптимальным современным методом ранней диагностики беременности является цифровой тест на беременность Clearblue Digital с индикатором срока в неделях, точность теста в определении срока беременности близка к точности УЗИ. В проведенных исследованиях подтверждено, что результаты теста в 97% случаев совпадают с последующими данными скринингового УЗИ (11–14 нед.). Тест можно использовать за 4 дня до ожидаемого начала менструации, при этом 98% результатов, подтверждающих беременность, получены за день до ожидаемого начала менструации, 97% – за 2 дня, 90% – за 3 дня и 65% – за 4 дня. Ранняя диагностика беременности позволяет разработать тактику оптимального ведения ранних сроков, своевременно выявить факторы риска осложненного течения беременности и провести профилактику возможных осложнений.

    Заключение

    Таким образом, на современном этапе прегравидарная подготовка отличается комплексным подходом и способствует наступлению беременности с оптимальными показателями, предупреждает развитие гестационных осложнений и позволяет улучшить перинатальные исходы, а соответственно улучшить здоровье популяции в целом.
Литература
1. Кузьмина Т.Е., Пашков В.М., Клиндухов И.А. Прегравидарная подготовка. Современные концепции // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2015. Т. 14. №5. С. 3–9 [Kuz'mina T.E., Pashkov V.M., Klinduhov I.A. Pregravidarnaja podgotovka. Sovremennye koncepcii // Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2015. T. 14. № 5. S. 3–9 (in Russia)].
2. Доброхотова Ю.Э., Иванова Т.А., Гуляева Н.В., и др. Окислительный стресс в плаценте при физиологической и патологически протекающей беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. 2008. № 6. С. 33–36 [Dobrohotova Ju.Je., Ivanova T.A., Guljaeva N.V., i dr. Okislitel'nyj stress v placente pri fiziologicheskoj i patologicheski protekajushhej beremennosti // Rossijskij vestnik akushera-ginekologa. 2008. № 6. S. 33–36 (in Russia)].
3. Mistry H.D., Williams P.J. The Importance of Antioxidant Micronutrients in Pregnancy. Review Article // Oxidative Medicine and Cellular Longevity Volume. 2011. Article ID 841749, 12 pages. doi: http://dx.doi.org/10.1155/2011/841749
4. Mert I., Oruc A.S., Yuksel S. Role of oxidative stress in preeclampsia and intrauterine growth restriction // J Obstet Gynaecol Res. 2012. Vol. 38(4). P. 658–664. Doi: http://doi:10.1111/j.1447-0756.2011.01771.x
5. Cohen J.M., Kramer M.S., Platt R.W. et al. The association between maternal antioxidant levels in midpregnancy and preeclampsia // Am J Obstet Gynecol. 2015, Jul 26. doi: 10.1016/j. ajog.2015.07.027
6. Sulistyowati S. The role of oxidative stress in the pathogenesis of preeclampsia // Pregnancy Hypertens. 2014 Jul. Vol. 4(3). P. 244. doi: 10.1016/j.preghy.2014.04.014
7. Roland L., Gagné A., Bélanger M.C. et al. Existence of compensatory defense mechanisms against oxidative stress and hypertension in preeclampsia // Hypertens Pregnancy. 2010 Jan. Vol. 29(1). P. 21–37. doi: 10.3109/10641950902777689
8. Knuppel R.A., Hassan M.I., McDermott J.J. et al. Preterm Birth and Preterm Infants, Preterm Birth – Mother and Child, Dr. John Morrison (Ed.) // Oxidative Stress and Antioxidants. 2012. ISBN: 978-953-307-828-1, InTech, Available from: http://www.intechopen.com
9. Morrison J.C., Elliott J., Knuppel R.A. et al. Current issues and perspectives in prenatal nutrition // Research and Reports in Neonatology. 2011. Vol. 1. P. 25–38.
10. Wilson R.D., Audibert F., Brock J.A. et al. Pre-conception Folic Acid and Multivitamin Supplementation for the Primary and Secondary Prevention of Neural Tube Defects and Other Folic Acid-Sensitive Congenital Anomalies // J Obstet Gynaecol Can. 2015 Jun. Vol. 37(6). P. 534–552.
11. Czeizel A.E., Dudás I., Vereczkey A., Bánhidy F. Folate deficiency and folic acid supplementation: the prevention of neural-tube defects and congenital heart defects // Nutrients. 2013 Nov 21. Vol. 5(11). P. 4760–4775. doi: 10.3390/nu5114760
12. Venn B.J., Green T.J., Moser R. et al. Increases in blood folate indices are similar in women of childbearing age supplemented with [6S]-5-methyltetrahydrofolate and folic acid // J Nutr. 2002. Vol. 132. P. 3353–5.
13. Hess S.Y. The impact of common micronutrient deficiencies on iodine and thyroid metabolism: the evidence from human studies // Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2010. Vol. 24(1). P. 117–132.
14. Zimmermann M.B. The effects of iodine deficiency in pregnancy and infancy // Paediatr Perinat Epidemiol. 2012 Jul. Vol. 26 Suppl 1. P. 108–117. doi: 10.1111/j. 1365- 
3016.2012.01275.x
15. Horacek J., Spitalnikova S., Dlabalova B. et al. Universal screening detects two-times more thyroid disorders in early pregnancy than targeted high-risk case finding // Eur J Endocrinol. 2010. Vol. 163. P. 645–650.
16. De Groot L., Abalovich M., Alexander EK. et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline // J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug. Vol. 97(8). P. 2543–2565. doi: 10.1210/jc.2011-2803
17. Caron P. Neurocognitive outcomes of children secondary to mild iodine deficiency in pregnant women // Ann Endocrinol (Paris). 2015, Jul. Vol. 76(3). P. 248–252. doi: 10.1016/j. 
ando.2015.01.001
18. World Health Organization/International Council for the Control of the Iodine Deficiency Disorders/United Nations Children’s Fund (WHO/ICCIDD/UNICEF) Assessment of the iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. World Health Organization, Geneva, 2007.
19. Costeira M.J., Oliveira P., Santos N.C. et al. Psychomotor development of children from an iodine-deficient region // J Pediatr. 2011. Vol. 159. P. 447–453.
20. Azizi F., Smyth P. Breastfeeding and maternal and infant iodine nutrition // Clin Endocrinol (Oxf). 2009. Vol. 70. P. 803–809.
21. Becker D.V., Braverman L.E., Delange F. et al. Iodine supplementation for pregnancy and lactation – United States and Canada: Recommendations of the American Thyroid Association // Thyroid. 2006. Vol. 16. P. 949.
22. Gyamfi C., Wapner R.J., D’Alton M.E. Thyroid dysfunction in pregnancy. The basic science and clinical evidence surrounding the controversy in management // Obstet Gynecol. 2009. Vol. 113. P. 702.
23. Громова О.А., Торшин И.Ю., Кошелева Н.Г. Молекулярные синергисты йода: новые подходы к эффективной профилактике и терапии йод-дефицитных заболеваний у беременных // РМЖ. 2011. № 19(2). С. 1–9 [Gromova O.A., Torshin I.Ju., Kosheleva N.G. Molekuljarnye sinergisty joda: novye podhody k jeffektivnoj profilaktike i terapii jod-deficitnyh zabolevanij u beremennyh // RMZh. 2011. № 19(2). S. 1–9 (in Russia)].
24. Lockwood C. Thrombosis, thrombophilia and thromboembolism: Clinical updates in women’s health care // American College of Obstetricians and Gynecologists. 2007. Vol. VI(4).
25. Клинические протоколы НЦАГиП им. В.И. Кулакова. Издание НЦАГиП им. В.И. Кулакова, 2015 [Klinicheskie protokoly NCAGiP im. V.I. Kulakova. Izdanie NCAGiP im. V.I. Kulakova, 2015 (in Russia)].
26. Williams Obstetrics 23rd Edition. Edited by F.Gary Cunningham et al. McGraw-Hill, 2010.
27. Robertson L., Wu O., Langhorne P. Et al. Thrombophilia in pregnancy: A systematic review // Br. J. Haematol. 2005. Vol. 132. P. 171.
28. Tiplady S., Jones G., Campbell M., et al. Home ovulation tests and stress in women trying to conceive: A randomized controlled trail // Human Reproduction. 2012. Vol. 28(1). P. 138–151. doi: 10.1093/humrep/des372.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?