Первичной профилактикой рака шейки матки является вакцинация, недостаточно распространенная в России вследствие своей дороговизны. Вторичная профилактика – цитологический скрининг – гораздо более доступна.
Цитологическое исследование входит в программу диспансеризации и должно проводиться каждые 3 года всем женщинам. При выявлении малейших изменений в мазке необходима кольпоскопия.
Кольпоскопия – это визуальный метод исследования состояния эпителия шейки матки с применением оптической системы и диагностических проб с использованием растворов Люголя и уксуса. Создатель кольпоскопа – немецкий гинеколог Г. Хинзельман был первым врачом, который задумался о профилактике рака шейки матки. Он предположил, что у женщин, страдающих раком шейки матки, до развития злокачественного процесса должны наблюдаться доброкачественные предраковые заболевания. Для изучения состояния эпителия шейки матки доктор Хинзельман в 1925 г. изобрел кольпоскоп, что позволило наблюдать патологические процессы на шейке матки.
В России кольпоскопия начала широко применяться в 1930-х гг., когда стартовало массовое производство отечественных кольпоскопов, и практически во всех женских консультациях страны были организованы кабинеты по профилактике онкогинекологических заболеваний.
В 1991 г. в Риме Международная ассоциация по патологии шейки матки и кольпоскопии приняла единую кольпоскопическую терминологию, которую в дальнейшем модифицировали. Это позволило описывать кольпоскопическую картину с использованием одинаковых определений и вкладывать в них единые представления о природе изменений эпителия шейки матки.
В 2011 г. была принята III (современная) классификация кольпоскопических терминов (табл. 1).
Современная классификация кольпоскопических терминов очень четко структурирована, что позволяет использовать ее как протокол исследования.
Очень важно, что в современной классификации четко выделены параметры нормальной кольпоскопической картины:
• эктопия – наличие цилиндрического эпителия на экзоцервиксе;
• многослойный, метаплазированный эпителий;
• ретенционные кисты.
Децидуоз является вариантом нормы для беременных женщин.
В нашей стране при кольпоскопии больший упор делался на пробу Шиллера, а наличие йод-негативного эпителия считалось наиболее выраженной патологией.
Современное кольпоскопическое исследование в значительной степени опирается на уксусную пробу, поскольку именно по быстроте проявления ацетобелого эпителия, его плотности и яркости белого цвета можно оценить степень тяжести поражения.
Данная проба является основной и наиболее ценной при проведении кольпоскопии, требующей наибольшего внимания и качественного проведения исследования в течение первой минуты. Проба Шиллера – вспомогательная и неспецифичная.
Лейкоплакия кольпоскопически может быть диагностирована только при выявлении кератоза на экзоцервиксе и относится к неспецифическим изменениям.
Эрозия истинная также относится к неспецифическим изменениям, это явление считается следствием травмы эпителия: механической, химической, травмы на фоне хронического воспаления, выраженной атрофии эпителия, обусловленной гипоэстрогенией. Если фактор, провоцирующий травму эпителия, нивелировать, то эпителизация истинной эрозии наступит в течение 4–8 нед.
Подозрение на инвазию возникает прежде всего при выявлении атипичных сосудов, оценку состояния которых лучше проводить с использованием зеленого фильтра, поскольку он нивелирует общую гиперемию и дает четкую картину сосудистой конфигурации, позволяя оценить ее типичность.
В группе «разное» интересен термин «последствия лечения». Ранее в России использовался термин «синдром коагулированной шейки», сейчас то же состояние называют последствиями лечения, которые проявляются в уплотнении эпителия, сморщивании и развитии сосудистых изменений.
Необходимо подчеркнуть, что кольпоскопически можно диагностировать и остроконечные кондиломы, т. к. плоская кондилома является морфологическим диагнозом. Вообще специфичных признаков проявления ВПЧ-поражения эпителия шейки матки, кроме остроконечных кондилом, нет. Все остальные изменения могут быть на фоне хронического воспаления, гормонально-зависимых причин. В этом кроется субъективность кольпоскопии, поэтому всегда должно проводиться цитологическое или гистологическое подтверждение выявленной патологии.
В современном подходе к кольпоскопическому исследованию особое внимание уделено исследованию эпителиального покрова стенок влагалища, т. к. это обусловлено увеличением заболеваемости раком стенок влагалища на протяжении последних лет (табл. 2). Оценивается эпителий влагалища так же, как и эпителий цервикса.
Протокол кольпоскопии постоянно расширяется, в последнее время рекомендуется дополнительно проводить вульво- и аноскопию, т. к. эти сферы также подвержены поражению ВПЧ. Усовершенствование молекулярно-биологических методов исследования во многом расширяет возможности диагностики и прогнозирования развития предраковых и раковых процессов. Это позволяет надеяться на то, что возможности диагностики заболеваний шейки матки будут расширяться, диагностика будет более достоверной и точной.
К.м.н. М.Н. Костава
