Климактерий в переводе с греческого означает «шаг» или ступень, то есть переходный период от половой зрелости женщины к пожилому возрасту, когда на фоне общего биологического старения организма происходит постепенная инволюция паренхимы яичников. Такие изменения в яичниках сопровождаются снижением выработки ими половых гормонов (эстрадиола, прогестерона и андрогенов). В ответ на снижение функции яичников снимается ингибирующее влияние эстрогенов на гипоталамо–гипофизарную систему по механизму обратной связи. В результате происходящих изменений повышается уровень гонадотропинов, причем содержание фолликулостимулирующего (ФСГ) гормона возрастает раньше и достигает более высокого уровня по сравнению с лютеинизирующим (ЛГ) гормоном. Угасание функции яичников не приводит к абсолютному дефициту эстрогенов. В этот период жизни женщины эстрогены образуются в периферических тканях из андрогенов, секретируемых надпочечниками или яичниками. Чем интенсивнее происходит образование эстрогенов в периферических тканях, тем менее выражены проявления климактерического синдрома. Основным эстрогеном, циркулирующим в крови женщин в менопаузе, становится биологически мало активный эстроген – эстрон, который образуется в результате экстрагонадной ароматизации. Андрогены, которые продуцируются в надпочечниках, ароматизируются в эстрогены вне эндокринных желез, т.е. вне яичников и надпочечников.
Физиологическое нормальное функционирование всей эндокринной системы человека подчинено и определяется иерархическим принципом управления, который означает подчиненность каждого нижележащего отдела системы вышележащему. В гипоталамусе вырабатываются так называемые гонадолиберины, или гонадотропин–рилизинг гормон, который регулирует выработку гонадотропных гормонов гипофиза, а последние, в свою очередь, оказывают стимулирующее влияние на синтез и секрецию половых стероидов (эстрогенов, прогестерона, тестостерона) в яичниках. В яичниках женщин вырабатываются 3 вида эстрогенов: эстрон, 17b–эстрадиол и эстриол. Наибольшей активностью обладает 17b– ßэстрадиол.
Выраженный дефицит половых стероидов, и прежде всего эстрогенов, вызывает системные изменения в органах и тканях вследствие нарушения гормонального гомеостаза. Симптомокомплекс, осложняющий физио­ло­гическое течение климактерического периода, обозначается, как климактерический синдром (КС) [Cе­ров В.Н., 2001]. Последний может возникать лишь в климактерическом периоде. Вторичная аменорея вследствие прекращения образования эстрогенов в яичниках с симптомокомплексом, похожим на проявления климактерического синдрома, может развиться в любом возрасте, но они не должны трактоваться, как климактерический синдром. У таких пациенток уровень эстрадиола обычно снижен, а содержание ЛГ и ФСГ – повышено. Так, при синдроме резистентных яичников, который развивается в молодом возрасте, сходный с климактерическим симптомокомплексом синдром обусловлен дефектом в рецепторной системе яичников. Синдром истощенных яичников связан с аутоиммунными эндокринопатиями. Физиологическое прекращение секреции половых стероидов яичниками наблюдается во время лактации, когда в ответ на кормление грудью выделяется большое количество пролактина, подавляющего гонадотропную функцию гипофиза и стероидогенез в яичниках. Применение аналогов гонадотропин–рилизинг гормона при лечении миомы матки и эндометриоза приводит к практически полному подавлению секреции стероидов яичниками.
Тотальная овариэктомия, произведенная в репродуктивном возрасте, помимо необратимой утраты детородной функции, сопровождается сложными реакциями нейроэндокринной системы, характеризующими процесс адаптации женского организма к новым условиям. Удаление яичников ведет к резкому снижению уровня наиболее активного эстрогена 17b–эстрадиола, и уже в первые недели после операции он может снижаться до следовых значений. В ответ на выключение функции яичников повышается уровень гонадотропинов – ФСГ в 10–15 раз и ЛГ в 3–4 раза [Манушарова Р.А., 2004]. Основным эстрогеном, циркулирующим в крови оперированных женщин, становится эстрон. Последний на­кап­ливается за счет периферической конверсии (происходящей в печени, коже, жировой ткани) андростендиона, образующегося в коре надпочечников. Уста­нов­лено, что у женщин репродуктивного возраста 25% тестостерона, наиболее активного андрогена, синтезируется в коре надпочечников, 50% образуется путем периферической конверсии из других стероидных предшественников и 25% синтезируется в яичниках. Яичники также продуцируют около 60% андростендиона и 20% дегидроэпиандростерона. Таким образом, после тотальной овариэктомии может снизиться и уровень андрогенов за счет выключения яичниковой фракции тестостерона и его предшественника – андростендиона [Юренева С.В., 1991].
Фундаментальные исследования последних лет показали, что различные типы эстрогенных, прогестероновых и андрогенных рецепторов расположены не только в основных органах–мишенях (матке и молочных железах). Они обнаружены в центральной нервной системе, клетках костной ткани, эндотелии сосудов, миокардиоцитах, фибробластах соединительной ткани, урогенитальном тракте, в слизистой оболочке рта, гортани, коньюнктивы, толстом кишечнике.
Следовательно, резко выраженный дефицит половых стероидов, и прежде всего эстрогенов, вызывает изменения во всех этих органах.
Климактерический период охватывает три этапа в жизни женщины – пременопаузу, менопаузу и постменопаузу.
Пременопауза – начинается с момента нарушения ритма менструаций, повышения уровня ФСГ и заканчивается с последней менструацией (через 12 месяцев аменореи). Пременопауза еще называется менопаузальным переходом.
Перименопауза включает в себя период пременопаузы и 1 год после последней менструации.
Постменопауза начинается после последней менструации и продолжается до окончания жизни женщины.
Пременопауза характеризуется соматическими и психологическими изменениями, обусловленными угасанием функции яичников. Пременопауза предшествует менопаузе, начинается обычно после 45 лет и продолжается около 4–х лет. Основным проявлением пременопузы является нарушение менструального цикла. В течение 4 лет, предшествующих менопаузе, этот симптом отмечается у 90% женщин [McKinlay S.M., 1992]. Нарушения менструального цикла в период пременопаузы могут быть по типу олигоменореи, чередующиеся с регулярным циклом, в виде постоянной олигоменореи; при этом менструальное кровотечение становится более коротким и скудным, олигоменорея может чередоваться полименореей или маточными кровотечениями. В период пременопаузы менструальный цикл может быть овуляторным и ановуляторным и возможность беременности сохраняется. Поэтому женщины в этот период должны предохраняться от нежелательной беременности. В период пременопаузы содержание ФСГ в крови повышается, а эстрадиола и прогестерона – снижается [Hee J. et al., 1993]. Чувствительность к гонадотропинам постепенно убывает, что служит фактором, определяющим начало менопаузы. В начальном периоде пременопаузы повышение уровня ФСГ не сопровождается возрастанием концентрации ЛГ. Причины этого факта не известны. Не исключено, что с возрастом уменьшается продукция яичниками «ингибина» – вещества, тормозящего продукцию гонадотропинов (преимущественно ФСГ). По–видимому, ослабление, а затем прекращение активности фолликулов яичника являются основными эндокринными процессами в пременопаузальный период. Снижение продукции эстрогенов яичниками, как было указано выше, снимает тормозящее влияние эстрогенов на гипоталамо–гипофизарную систему по механизму отрицательной обратной связи и приводит к повышению уровня гонадотропинов. При этом содержание ФСГ возрастает раньше и достигает более высокого уровня, чем уровень ЛГ. В 1980 году ВОЗ было предложено разделение климактерического периода на 2 временных промежутка (пременопауза и постменопауза), разделенных менопаузой. В настоящее время в связи с проявлением системных изменений, обусловленных постепенным угасанием функции яичников, дополнительно выделен период – перименопаузы. Этот период обьединяет пременопаузу, менопаузу и 2 года после самостоятельной менструации либо 1 год после менопаузы.
Следующим этапом климактерического периода является менопауза – это прекращение менструаций или менструальных циклов в результате угасания функции яичников. Естественной менопаузой считается вторичная аменорея длительностью более 6 месяцев у женщин старше 45 лет. В экономически развитых странах средний возраст начала менопаузы 51 год [Кемпбелл С. и Монг Э., 2003]. Он определяется наследственными факторами и не зависит от особенностей питания и национальности. О менопаузе можно говорить при аменорее на фоне снижения уровня эстрогенов и повышения содержания ФСГ в крови.
Постменопауза следует за менопаузой и охватывает треть жизни женщины. В этот период постепенно начинается и развивается большинство симптомов менопаузы. Эти симптомы возникают в ответ на относительно низкое содержание эстрогенов и могут наблюдаться у женщин до того, как абсолютное его содержание в сыворотке крови достигает уровня, характерного для постменопаузы (менее 100 пмоль/л). Период постменопаузы проявляется в виде вазомоторных нарушений, которые могут возникать еще в пременопаузе – приливы, потливость по ночам, утомляемость, бессоница, сухость влагалища, учащенное мочеиспускание. В этот же период могут иметь место психические проявления постменопаузы в виде: частой смены настроения, тревожности, ухудшения памяти, трудности сосредоточения, неуверенности в себе, депрессии. По­следствия гипоэстрогении не у всех женщин выражены одинаково, поскольку процесс угасания функции яичников происходит постепенно, что не сопровождается абсолютным дефицитом эстрогенов. В постменопаузе эстрогены образуются в периферических тканях из андрогенов, секретируемых надпочечниками и яичниками.
Клиническая картина КС характеризуется многообразием проявлений. В сочетании с различными заболеваниями переходного возраста создаются значительные трудности в постановке диагноза и часто имеет место гипердиагностика, когда многие проявления экстрагенитальных заболеваний обьясняют климактерическим синдромом. Многооб­раз­ные симптомы КС можно обьединить в 3 группы – нейропсихические, вегетативно–сосудистые и эндокриннообменные [Серов В.Н. и соавт. 2001]. Симптомы недостатка эстрогенов могут появиться до прекращения менструаций. Соматические проявления постменопаузы включают в себя классические вазомоторные симптомы – приливы и потливость по ночам. В практическом плане одной из удобных классификаций КС является классификация Вихляевой Е.М. (2006), согласно которой тяжесть КС определяется количеством «приливов». К легкой форме КС относится частота приливов до 10 в сутки при общем удовлетворительном состоянии больной и сохранении работоспособности. При среднетяжелом течении заболевания наблюдается 10 «приливов», ухудшение общего состояния пациенток, снижение работоспособности, головные боли, боли в области сердца. При тяжелой форме КС «приливы» очень частые – более 20 раз в сутки и сопровождаются рядом других симптомов, приводящих к частичной или полной утрате трудоспособности. При­ли­вы не совпадают по времени с выбросом ЛГ, они представляют собой сосудистую реакцию на центральные нарушения терморегуляции [Ravnikar V.,1990]. Функция центра терморегуляции гипоталамуса при менопаузе снижается, в связи с чем температура тела часто бывает повышенной. Это приводит к расширению кожных сосудов и потоотделению, которые повышают теплоотдачу за счет излучения и испарения. Ночью вазомоторные нарушения могут сопровождаться частым пробуждением, что ухудшает качество сна и уменьшает его продолжительность. Тяжесть КС Смет­ник В.П. (1988) связывает с уменьшением индекса ЛГ/ФСГ. Чем ниже индекс, тем тяжелее протекает климактерический синдром. Уста­новлены определенные закономерности между степенью тяжести КС и изменениями в системе адренокортикотропный гормон (АКТГ) – кора надпочечников. При некоторых состояниях, таких как синдром гиперпролактинемии, болезнь Ицен­ко–Ку­шин­га, ожирение [Ману­шарова Р.А., 1992; Сметник В.П., 1992], успех лечения КС зависит от назначения дофаминомиметиков.
Дефицит эстрогенов является причиной атрофических изменений в мочеполовой системе, которые развиваются у большинства больных с КС. Женщины нередко жалуются на частое мочеиспускание, дизурию, императивные позывы. Недержание мочи при физическом напряжении часто сопровождают КС.
Из многообразных гинекологических заболеваний, осложняющих течение КС, следует отметить гиперплазию и предрак эндометрия, дистрофические поражения наружных половых органов, мастопатию. Истончение слизистой оболочки влагалища, а также мочепузырного треугольника в мочевом пузыре в этом возрасте закономерно, но иногда возникают тяжелые атрофические или язвенные процессы. При выраженной атрофии эпителия мочевого пузыря и уретры могут наблюдаться цистальгии, вызванные тригонитом. Как уже было отмечено выше, клетки мочеиспускательного канала и влагалища имеют большое количество рецепторов к эстрогенам, которые оказывают выраженное влияние на состояние мочеполовых органов. Снижение уровня эстрогенов во время КС приводит к постепенному развитию мочеполовых нарушений. Частота мочеполовых нарушений с возрастом увеличивается. Если в первые годы после менопаузы мочеполовые нарушения беспокоят только одну женщину из десяти, то к 60–ти годам указанные нарушения имеются у каждой второй. Основные жалобы больных при этом на дискомфорт, сухость, зуд в области наружных половых органов, гнойные выделения из половых путей, диспареунию, нарушение мочеиспускания – никтурия, недержание мочи, частые позывы и т.д.
Сухость влагалища – один из важных симптомов КС. Толщина и увлажненность эпителия влагалища зависит от эстрогенов, и снижение их концентрации в сыворотке крови приводит к истончению и сухости слизистой оболочки влагалища. Диспареуния в сочетании со снижением или утратой либидо ведут к сексуальной дисгармонии, а в некоторых случаях к невозможности половой жизни.
Недержание мочи – объективно подтвержденное непроизвольное отхождение мочи без позывов к мочеиспусканию, представляет собой социальную и гигиеническую проблему. Основными симптомами недержания мочи являются следующие:
• недержание мочи при напряжении;
• внезапно возникающий позыв к мочеиспусканию;
• императивный позыв – непроизвольное выделение мочи;
• учащенное мочеиспускание – 7 и более раз днем или чаще двух раз ночью.
Дефицит эстрогенов при КС приводит к ускорению процессов увядания, снижению тургора и истончению кожи, быстрому появлению морщин, усилению сухости и ломкости волос, ногтей.
С увеличением продолжительности жизни женского населения особое медико–социальное значение приобретают вопросы профилактики, диагностики и лечения патологических состояний, развивающихся на фоне дефицита эстрогенов. По данным ряда исследований, 50–80% женщин в различные периоды менопаузы имеют нарушения, связанные с уменьшением образования половых стероидов. К числу наиболее значимых последствий и клинических проявлений постменопаузы, существенно ухудшающих качество жизни и увеличивающих расходы здравоохранения для этой возрастной группы, относятся сердечно–сосудистые заболевания, постменопаузальный остеопороз, психоэмо­цио­нальные нарушения и урогенитальные расстройства.
Женщины в постменопаузальном периоде представляют категорию высокого риска развития сердеч­но–со­судистых заболеваний. Стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения после прекращения функции яичников и наступления менопаузы у них возникают чаще, чем у мужчин. Ве­роятность преждевременной смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) у женщин старше 50 лет в 10 раз выше, чем от рака молочной железы, переломов шейки бедра и в 20 раз – от рака эндометрия [Маличенко С.Б., 2007]. Эстрогены вызывают увеличение количества кальций–зависимой синтетазы оксида азота (NO) в клетках эндотелия и значительно повышают образование последнего. NO, наряду с влиянием на тонус сосудистой мускулатуры, ингибирует пролиферацию гладкомышечных клеток с одновременной стимуляцией пролиферации эндотелиальных клеток. Эстрогены являются активными антиоксидантами, подавляя перекисное окисление ЛПНП, окисленные формы которых ингибируют NO.
Таким образом, эстрогены оказывают антиатерогенный эффект не только за счет влияния на липидный обмен, но и защищая гладкую мускулатуру сосудов, повышая образование NO или пролонгируя периоды его полусуществования с последующим проявлением антиатерогенных свойств. Доказано, что эстрогены способны ингибировать сокращения эпикардиальных коронарных артерий за счет ингибирования притока ионов Са2+ без изменения чувствительности сократительных элементов. Кроме того, эстрогены стимулируют образование простациклина, связанное с повышением транскрипции генов ферментов простациклин–синтетазы и циклооксигеназы, тем самым подавляя вазоконстрикторные реакции на эндотелин–1 и уменьшая прессорный эффект ангиотензина–11.
Следовательно, эстрогены играют существенную роль в регуляции сосудистого тонуса, что в комплексе с гиполипидемическими свойствами способствует снижению риска развития сердечно–сосудистых заболеваний, то есть оказывают кардиопротективный эффект. Установлено, что гипоэстрогения приводит к повышению кардиоваскулярных нарушений, которые различными авторами определяются как климактерическая кардиопатия, климактерическая миокардиодистрофия, дисгормональная кардиодистрофия. Клинические и электрокардиографические проявления миокардиодистрофии при КС лишены патогномоничности и часто сходны с изменениями при ИБС. Проведение проб с нитроглицерином, пропранололом, дозированной фи­зи­ческой нагрузкой (велоэргометрия) позволяет исключить энергетическую несостоятельность миокарда. Вышеука­занные пробы дают возможность проводить дифференциальную диагностику между миокардиодистрофией, обусловленной недостатком эстрогенов, и ИБС. Кардиопатии у больных с КС, как правило, возникают во время «прилива». Обычно они не стихают на фоне кардиолитической терапии. В то же время применение гормональной заместительной терапии (ЗГТ) дает быстрый эффект: уменьшаются боли в области сердца, нормализуется сердечный ритм и данные ЭКГ. В ряде работ показана эффективность сублингвального применения эстрогенсодержащих препаратов для купирования как кардиалгий, так и приступов стенокардитических болей. Гипоэстроге­немия при КС способствует повышению резистентности кровотока в сосудистом русле, увеличению периферического со­про­тивления, изменению липидного спектра крови в сторону повышения концентрации общего холестерина, уровней ЛПНП, ЛПОНП и триглицеридов (в то же время происходит снижение ЛПВП). Указанные изменения в липидном спектре крови увеличивают риск развития атеросклероза, тромбозов и всех вытекающих отсюда последствий поражений сердечно–сосудистой системы.
У женщин с КС возникает нарушение процессов костного ремоделирования. Основная функция костного ремоделирования – это поддержание механической прочности кости посредством постепенного замещения старой кости новой, механически более прочной и поддержание минерального обмена путем пополнения запасов кальция в кости. Следовательно, ремоделирование костной ткани является интегральной частью кальциевого обмена. В теле взрослого человека содержится примерно 1 кг кальция, 99% из которого приходится на скелет. Ввиду того, что основное количество кальция находится в костной ткани, последняя является главным органом минерального обмена. Физио­ло­гической активностью обладает не весь кальций плазмы, а только его ионизированная форма, и концентрация последней тщательно регулируется гормональными механизмами, направленными на сохранение его стабильных концентраций. Уровень ионизированного кальция в крови регулируется тремя гормонами – паратиреоидным, кальцитриолом и кальцитонином. Кроме того, обновление костной ткани и минеральный обмен регулируется системными гормонами (эстрогенами, глюкокортикоидами и соматотропином), а также местными факторами, продуцируемыми самими костными клетками – простагландинами, остеокластактивирующим фактором, интерлейкином, инсулиноподобным фактором роста 1 и 2 (ИПФР 1,2), фактором тромбоцитарного происхождения и роста фибробластов. Существует 2 типа костной ткани: компактное вещество (80%) и губчатое вещество (20%). Из компактного вещества состоят, например, диафизы трубчатых костей. Компактное вещество малочувствительно к эстрогенам. Губчатое вещество находится в позвонках, дистальном эпифизе лучевой кости, шейке бедра и пяточной кости. Губчатое вещество высокочувствительно к эстрогенам. Связь эстрогенов и губчатого вещества практически определяет его состояние. Эстрогены сдерживают перестройку кости и поддерживают баланс между резорбцией и образованием новой костной ткани. Очевидно: чтобы костная ткань оставалась неизмененной, эти процессы должны быть уравновешенными или взаимосвязанными. У больных с КС уровень эстрогенов в крови падает и над образованием костной ткани начинает преобладать ее резорбция, так как на поверхности кости активизируются новые участки перестройки. Особому риску подвергается губчатое вещество вследствие большой площади поверхности. Даже после минимальной или умеренной травмы может произойти перелом кости. В связи с этим у больных с КС риск переломов губчатых костей прогрессивно возрастает. Перелом шейки бедра и дистального эпифиза лучевой кости происходит в результате травмы, в то время как позвонки подвержены спонтанным переломам. Эти изменения костного метаболизма наиболее выражены в период постменопаузы. Снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) наблюдается в течение длительного времени, что приводит к развитию остеопороза и увеличению риска переломов. При снижении плотности костной ткани на каждые 10% риск переломов костей увеличивается в 2–3 раза. Наиболее уязвимыми частями скелета являются позвоночник, шейка бедра и запястье. Для профилактики и лечения остеопороза применяются следующие препараты:
1. Препараты, снижающие костную резорбцию – эстрогены в составе ЗГТ, кальцитонины, соли кальция, бисфосфонаты;
2. Препараты, усиливающие костеобразование: фториды, синтетический паратиреоидный гормон, андрогены, анаболические стероиды, соматотропный гормон;
3. Препараты, обладающие многоплановым действием на костный метаболизм: витамин Д и его активные метаболиты, иприфлавон [Сметник В.П., Юрене­ва С.В., 2004].
Лечение климактерического синдрома. В настоящее время для терапии КС чаще применяются препараты, специально предназначенные для заместительной гормональной терапии. В состав этих препаратов входит активный эстроген – этинилэстрадиол или эстрадиол валериат, представленный в различных дозах. Прогестагенный компонент большинства из этой группы препаратов представлен производными 19 – нортестостерона: 1 поколение прогестагенов (эстраны) – нортинедрол, норэтистерон, менэстренол; 2 – поколение (гонаны) – левоноргестрел, норгестрел; 3 – поколение (гонаны) – дезогестрел, гестоден, норгестимат, а также производные 17a–гидроксипрогестерона – ципротерона ацетата, хлормадинона ацетата. Недавно появились новые соединения с гестагенной активностью: диеногест – производное 19–норстероидов и дроспиренон – производное 17a–спиронолактона. Кро­ме гестагенного эффекта, прогестагены различаются частичной андрогенной, антиминералокортикоидной и глюкокортикоидной активностью. Прогестагены по­следнего поколения – дезогестрел, гестоден, норгестимат, диеногест обладают минимальной андрогенной активностью, не нарушают метаболизм липидов, не оказывают влияния на массу тела. В современных препаратах, применяемых для ЗГТ, содержание эстрогенного компонента снижено до 20–35 мкг, прогестагенов – до 50–150 мг, что в сравнении с первыми комбинированными оральными контрацептивами (КОК), применяемыми для ЗГТ, составляют 1/5–1/10. Препараты, содержащие менее 35 мкг эстрогена, называют низкодозированными, а менее 30 мкг – микро– и ультрамикродозированными. В зависимости от вида и дозы эстрогена и прогестагена КОК обладают преимущественно эстрогенным, гестагенным, андрогенным и анаболическим действием. Существуют различные способы введения ЗГТ в организм женщины: в виде пероральных таблеток, трансдермальной ЗГТ, влагалищных свечей и кремов, подкожных имплантатов. Наиболее распространен прием гормонов внутрь в виде таблеток, которые эффективны как для лечения, так и для профилактики ранних и поздних проявлений КС. Препараты, содержащие только эстрогены, назначают женщинам с удаленной маткой в непрерывном режиме. Женщинам с сохраненной маткой назначаются таблетированные препараты, содержащие эстрогены и прогестагены в виде монофазных, двух– и трехфазных препаратов.
Монофазные препараты содержат одинаковое количество эстрогенов и прогестагенов в каждой таблетке. Двухфазные препараты – содержат в первых 14 таблетках только эстрогены, а в последних 7 таблетках эстрогены в сочетании с прогестагенами, что имитирует двухфазный менструальный цикл . Несмотря на высокую эффективность этих препаратов при лечении КС, многие женщины, которые используют ЗГТ, вынуждены от нее отказаться из–за нежелательных побочных эффектов, таких как повышение массы тела или в ряде случаев развития гипертензии. Эти изменения являются результатом влияния эстрогенов на ренин–ангио­тензин–альдостероновую систему. Таким образом, препараты для ЗГТ должны соответствовать всем современным требованиям, а именно:
1) содержать низкую дозу гормонов;
2) эффективно устранять климактерический синдром;
3) защищать от остеопороза;
4) не нарушает метаболизма;
5) надежно защищать эндометрий, регулировать менструальный цикл;
6) повышать качество жизни;
7) хорошо переноситься при длительном применении;
8) не оказывать существенного влияния на массу тела;
9) стабилизировать артериальное давление;
10) не нарушать функцию сосудистой стенки и гемостаз.
Для чрескожного введения половых гормонов в настоящее время используются пластыри и гели. При этом гормоны поступают в кровь, минуя печень, поэтому могут назначаться при заболеваниях печени. Вла­га­лищные свечи и кремы для местного применения со­держат слабый эстроген – эстриол. Эти препараты эффективны для лечения мочеполовых нарушений, но не устраняют другие симптомы КС и не предупреждают развитие сердечно–сосудистых заболеваний, остеопороза и болезни Альцгеймера.
Побочные эффекты ЗГТ:
• Нагрубание молочных желез
• Снижение или повышение массы тела
• Задержка жидкости, отеки
• Холестаз
• Головные боли
Противопоказания для применения ЗГТ:
• Тромбоз, тромбоэмболия в анамнезе
• Эстрогензависимые злокачественные опухоли; рак молочной железы, рак эндометрия
• Тяжелые заболевания печени и почек с нарушением их функций
• Кровотечения из половых путей неясного генеза
• Установленная или предполагаемая беременность
• Тяжелые формы сахарного диабета.
Женщинам, которые имеют противопоказания к назначению ЗГТ, применяют растительные и гомеопатические препараты. Эти препараты оказывают положительный эффект на вегето–сосудистые и нейропсихические проявления синдрома после тотальной овариэктомии, но не предотвращают развитие патологии в сердечно–сосудистой, костной, урогенитальной системах.

Литература
1. Андреева Е.Н. Эффективность и приемлимость нового низкодозированного препарата для терапии климактерических расстройств «Анжелик» (эстрадиол+дроспиренон)// Гинекология.–2005.–№2, том 7.– С.109–110.
2. Гинекология (от десяти учителей) под ред.Кемпбелла С. и Монга Э.: М. Медицинское информационное агентство.–2003.– 309 С.
3. Каменецкая Г..Я. , Краснов В.Н., Юренева С.В. Психофармакотерапия и ЗГТ при депрессивных нарушениях у пациентов с синдромом постовариэктомии //Климактерий.– 2001.– № 3.– С.10.
4.Маличенко С.Б.Постменопаузальный симптомокомплекс: роль кальция и витамина Д в профилактике и лечении клинических проявлений эстрогенного дефицита.// Диалог о здоровой жизни.– 2007 .–№3 .– С.2–4.
5. Манушарова Р.А.// Синдром постовариэктомии (учебное пособие): Москва.– 2004.– С.16.
6. Манушарова Р.А. Лечение климактерического синдрома при болезни Иценко– Кушинга и первичном ожирении // Врачебное дело .– 1998.–№1. – С.94–96.
7. Серов В.Н.,Сметник В.П., Балан В.Е. и др.//Клиническая эффективность заместительной гормональной терапии.М.–2001.–С.1–9.
8. Сметник В. П., Ткаченко Н.М., Глезер Г.А. и др. //Климактерический синдром. М.–1988.–286 с.
9. Сметник В.П. Климактерические расстройства и принципы заместительной гормонотерапии // Терапевтический архив.–1995.–№10.– С.70–74.
10. Сметник В.П., Юренева С.В. Постменопаузальный остеопороз // Трудный пациент.–2004.– том 2.–№6.–С.27–33.
11. Сметник В.П. Преждевременная менопауза.// Лечащий врач.– 2004.– №10.– С.8– 11.
12. Сущевич Л.В., Краснова И.А., Лактионова О.Е. и др.// Вестник. ассоц.акуш.гинек.–2000.– №2.–С.55–60.
13. Руководство по гинекологической эндокринологии / Под ред. Е.М.Вихляевой .– М.:МИА, 2006.– С.630 – 653.
14. Юренева С.В. Синдром постовариэктомии // Materia Mеdica.–1999.–2(22).– C.3–10.
15. Hee J. et al. Perimenopausal patterns of gonadotrophins, immunoreactive inhibin, oestradiol and progesterone // Maturitas.–1993.–18.– P. 9–20.
16. McKinlay S.M., Brambilla D.J., Posner J.G. The normal menopause transition //Maturitas.– 1992.–14.– P.103–115.
17. Ravnikar V. Physiology and treatment of hot flushes // Obstet. Gynecol.– 1990.–75.– P. 3S–8S.