Миому относят к моноклональной доброкачественной гладкомышечной опухоли, рост которой вызывается комплексом факторов, влияющих на процессы пролиферации, апоптоза и ангиогенеза. Многочисленные исследования, посвященные патогенезу опухолевого роста, показывают, что центральная роль в регуляции роста миомы матки отводится половым стероидам — эстрогенам, прогестерону и их рецепторам — в моделировании роста, дифференцировки и функции миометрия [4–6].
Некоторые авторы [6–8] рассматривают лейомиому матки как местное проявление сложных изменений, происходящих в организме женщины, как болезнь дезадаптации, выражающуюся в нарушении взаимоотношений в системе гипоталамус-
Определенную роль в возникновении лейомиомы матки играет нарушение гемодинамики, иннервации и
Многообразие вариантов клинического течения миомы матки, возрастной диапазон от раннего репродуктивного до постменопаузального, частое сочетание с другими гинекологическими заболеваниями диктуют необходимость индивидуального выбора метода лечения этих женщин.
Тактика ведения женщин с миомой матки детородного возраста различна,
Миома матки не является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Пациенток молодого репродуктивного возраста с размерами миомы до 4 см без клинических проявлений можно лечить консервативно с применением низкодозированных оральных контрацептивов.
Однако длительное бездействие и применение гормональных препаратов в лечении миомы матки у женщин, планирующих беременность, может ухудшить состояние репродуктивной функции и повысить риск потери органа за счет денервации, гиперплазии миометрия и разрушения рецепторного аппарата миоцитов. Поэтому консервативное ведение может длиться не более 3 лет с обязательным диспансерным наблюдением.
Хотя беременность и ее благоприятное завершение при миоме матки вполне возможны, у 20% женщин миома является причиной бесплодия. Беременность при миоме матки, роды и послеродовый период нередко имеют осложненное течение и в ряде наблюдений заканчиваются потерей плода и матки. Наиболее частыми гестационными осложнениями в настоящее время являются: угроза прерывания беременности в различные сроки, фетоплацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода, неправильное положение и предлежание плода, отслойка плаценты, особенно в тех случаях, когда она частично расположена в области миоматозного узла, быстрый рост опухоли, которые могут развиться в любом сроке гестации. Нередким осложнением беременности при миоме матки является некроз узла, который при лабораторном, клиническом и ультразвуковом подтверждении является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Наиболее частыми осложнениями родов и послеродового периода являются: несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии сократительной активности матки, плотное прикрепление плаценты, гипотоническое кровотечение, субинволюция матки, некроз узла [10].
В связи с вышеизложенным задача
Наш многолетний опыт показывает, что репродуктивные исходы у женщин с миомой матки, планирующих беременность, напрямую зависят от своевременно и качественно проведенной прегравидарной подготовки, которая должна включать: топическую диагностику миомы с составлением прогноза ее роста во время беременности; предоперационную подготовку с санацией инфекционных очагов и лечение анемии; своевременную миомэктомию при размерах узлов больше 4–5 см с соблюдением хирургической технологии, обеспечивающей благоприятные условия для формирования полноценного рубца (рубцов) на матке; комплексную послеоперационную реабилитацию.
В настоящее время предложено довольно большое количество дополнительных методов исследований, позволяющих диагностировать миому матки, оценить особенности ее развития, провести дифференциальную диагностику, определить тактику ведения больной и определить наиболее рациональный метод лечения [5].
Ключевое значение для своевременной диагностики миомы имеет УЗИ, ставшее рутинным в наше время и вошедшее в практику лечебных учреждений. Применение ультразвукового сканирования позволяет с точностью до 97% выявить миому матки, правильно определить количество узлов миомы, их размер, локализацию, отношение узлов к сосудистым пучкам матки, наличие в них дистрофических и некротических изменений. Исследование кровотока в сосудах новообразований, которые имеют свои характерные особенности, позволяет считать цветовое допплеровское картирование (ЦДК) важным методом в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей матки [8, 11, 12]. Зарегистрированный с помощью ЦДК уровень васкуляризации позволяет прогнозировать быстроту роста выявленного образования [12–14].
Вопрос о выборе хирургического доступа для миомэктомии
Показаниями к миомэктомии на этапе планирования беременности являются:
- объем узлов (узла), превышающих половину объема нормальной матки (больше 4 см);
- маточные кровотечения, приводящие к анемизации и обусловленные миомой матки;
- большие и гигантские размеры опухоли (превышающие 12 нед. беременности) даже при отсутствии жалоб;
- опухоли любых размеров при наличии симптомов сдавления соседних органов (учащенное или затрудненное мочеиспускание, нарушение акта дефекации);
- атипичное расположение узлов (шеечная, перешеечная и интралигаментарная локализация узлов миомы матки);
- быстрый рост опухоли;
- нарушение кровообращения в узле;
- наличие субсерозных миоматозных узлов больше 4–5 см;
- бесплодие при наличии миомы матки.
Особенностями хирургической техники являются: внутрикапсульное вылущивание узла миомы; тщательный гемостаз за счет сдавления сосудов тканями; исключение для гемостаза энергетических воздействий; зашивание раны отдельными швами синтетическим длительнорассасывающимся шовным материалом; проведение противоспаечных мероприятий.
Удаление миоматозных узлов можно считать лишь одним из этапов комплексного лечения миомы матки,
Послеоперационная реабилитация является важнейшим этапом в прегравидарной подготовке пациенток после миомэктомии. В комплекс реабилитационных послеоперационных мероприятий целесообразно включать гормональную, иммуномодулирующую, противовоспалительную, антианемическую терапию и препараты, улучшающие репаративные процессы в матке.
Нами в качестве гормональной составляющей используются следующие группы препаратов: агонисты
Для устранения гипоэстрогенных состояний и лучшей переносимости
Динамическое УЗИ в сочетании с допплерометрией (через 3 и 6 мес. после операции) позволяет контролировать эффективность проведенной операции и консервативной терапии с учетом оценки течения репаративных процессов и состоятельности рубца на оперированной матке.
После окончания комплексной терапии менструальная функция восстанавливается в первые 1–3 мес.
Планирование беременности разрешается в среднем через 6 мес. после операции с учетом того, что репродуктивная функция повышается сразу после окончания действия гормональной терапии. Для женщин возрастной группы старше 35 лет при отсутствии наступления самопроизвольной беременности в течение полугода после органосохраняющей операции и проведенной гормональной реабилитации целесообразно рекомендовать использование вспомогательных репродуктивных технологий.
Таким образом, прегравидарная подготовка пациенток с миомой матки и репродуктивными проблемами, включающая своевременное и тщательное обследование на этапе планирования беременности, обоснование четких показаний к миомэктомии, проведение комплексной послеоперационной реабилитации, способствует улучшению качества жизни пациенток, повышает частоту наступления беременности и снижает частоту рецидива заболевания.
Пациенткам, реализовавшим свою детородную функцию, но желающим сохранить менструальную, выполняется миомэктомия с последующим применением комбинированных оральных контрацептивов или внутриматочной гормональной системы «Мирена». Даже при достаточно технически сложной хирургической ситуации мы являемся сторонниками проведения органосберегающих операций с последующей реабилитацией у всех пациенток детородного возраста, и только при категорическом отказе пациенток, имеющих детей, от проведения органосберегающей операции расширяем объем до гистерэктомии [15].
Мифепристон является блокатором рецепторов прогестерона, поэтому оказывает угнетающее влияние на рост миоматозных узлов и приводит к их регрессии. В сыворотке крови больной на фоне приема мифепристона не изменяются уровни эстрогенов и прогестерона,
Перименопаузальный период характеризуется глубокой возрастной перестройкой всего женского организма,
С наступлением менопаузы лейомиома матки в 85–90% случаев может регрессировать, особенно при небольших размерах и
Нерегрессирующая миома матки в постменопаузе может служить своеобразным опухолевым маркером по возникновению онкозаболеваний в репродуктивной системе: в эндометрии, миометрии и яичниках.
Считается, что лейомиому матки следует относить к числу факторов риска по развитию атипической гиперплазии эндометрия и рака тела матки, причем вероятность возникновения последних нарастает по мере увеличения длительности существования опухоли и возраста больных [19–21].
После 45 лет миома матки часто сочетается с другими гинекологическими заболеваниями, и в силу высокого онкологического риска необходимо проводить обследование на онкомаркеры, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазков из цервикального канала и влагалищной части шейки матки на наличие атипичных клеток, раздельное диагностическое выскабливание или аспирационную биопсию эндометрия с последующим гистологическим исследованием. Вследствие часто встречающейся атрезии цервикального канала у женщин в постменопаузе выполнить раздельное диагностическое выскабливание сложно, бесспорный приоритет принадлежит ультразвуковому сканированию.
Важное значение придают определению величины переднезаднего размера
Если женщина вступает в постменопаузу с большими размерами опухоли, высокой эстрогенной насыщенностью, явлениями патологии шейки матки, то, без сомнения, ей требуется оперативное вмешательство в объеме пангистерэктомии. В перименопаузе вопрос об удалении придатков решается индивидуально в зависимости от состояния яичников.
Показаниями к операции являются:
- большие размеры миомы матки с симптомом кровотечения;
- аденокарцинома эндометрия;
- множественная миома матки с болевым симптомом;
- миома матки с симптомом сдавления смежных органов и нарушением их функции;
- атипичное расположение миоматозных узлов;
- сочетание миомы матки с опухолями придатков, гиперплазией эндометрия,
наружно-внутренним эндометриозом; - повторное развитие симптомов заболевания после консервативного лечения и частых
раздельно-диагностических выскабливаний.
Для женщин, у которых наблюдаются пременопаузальные расстройства менструального цикла,
Таким образом, единой тактики ведения пациенток с миомой матки не существует, выбор метода лечения должен быть индивидуальным и во многом определяется возрастом, состоянием преморбидного фона, клиническими проявлениями заболевания, риском развития онкологического процесса и особенностями морфогенеза опухоли.
- Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии / Под ред. Е.В. Коханевич. М., 2006. 480 с.
- Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология. 3-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 432 с.
- Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Миома матки. М.: МИА, 2006. 176 с.
- Дамиров М.М. Современные подходы к тактике ведения больных с лейомиомой матки. Пособие для врачей, 2014. 92 с.
- Ищенко А.И., Ботвин М.А., Ланчинский В.И. Миома матки: этиология, патогенез, диагностика, лечение. М.: Издательский дом «Видар-М», 2010. 244 с.
- Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 400 с.
- Дамиров М.М. Гиперпластические процессы в матке: роль фосфоинозитидов в патогенезе, диагностике и оценке результатов лечения: автореф. дис. …д-ра мед. наук. СПб, 2000. 34 с.
- Сидорова И.С., Зайратьянц О.В., Леваков С.И. и др. Простая и пролиферирующая миома матки: морфологические особенности // Врач. 2004. № 4. С. 30–31.
- Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. СПб.: Фолиант, 2002. 542 с.
- Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. М.: МЕДпресс-информ, 2001. 344 с.
- Митьков В.В., Медведева М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, 1997. С. 30–38.
- Сидорова И.С., Капустина И.Н., Леваков С.А. Цветовое допплеровское картирование у больных с миомой матки // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1999. Т. 7. № 4. С. 308–311.
- Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии: Атлас. М.: Видар, 1994. 29 с.
- Сидорова И.С., Капустина И.Н., Левакова С.А., Саранцев А.Н. Цветовое допплеровское картирование в диагностике опухолей матки // Акушерство и гинекология. 1999. № 3.
- Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Попов А.А. Оперативная гинекология. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 320 с.
- Петракова С.А. Особенности прегравидарной подготовки больных с миомой матки: дис. … канд. мед. наук. М., 2009. 176 с.
- Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Оптимизация лечения больных миомой матки // Акушерство и гинекология. 2005. Т.4. № 5–6. С. 2–8.
- Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. // Проблемы репродукции. 2006. Т.12. №5. С. 39–42.
- Сидорова И.С. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения). М.: МИА, 2003. 256 с.
- Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / Под ред. Г.М. Савельевой. М., 2006. 720 с.
- Урманчеева А.Ф. Практическая онкогинекология: избранные лекции Урманчеева А.Ф., Тюляндина С.А., Моисеенко Г.Н. СПб.: Центр ТОММ, 2008. 400 с.