Введение
По определению Всемирной организации здравоохранения, качество жизни определяется как восприятие человеком своего положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей. Качество жизни обусловлено физическими, социальными и эмоциональными факторами. Социальная оценка включает 12 параметров, из которых на первом месте стоит здоровье. Именно здоровье является интегральной характеристикой физического, психического и социального функционирования человека, основанного на его субъективном восприятии [1]. Понятие качества жизни положено в основу новой парадигмы понимания болезни и определения эффективности методов ее лечения. Именно поэтому пациент, являясь главным потребителем медицинских услуг, дает наиболее объективную оценку качеству полученной медицинской помощи. Проведение исследования качества жизни на основании оценки субъективных показателей является надежным, высокоинформативным, чувствительным и экономичным инструментом оценки не только состояния здоровья, но и эффективности лечения.Качество жизни при климактерическом синдроме
Качество жизни женщин с климактерическим синдромом значительно снижено за счет появления симптомов дефицита эстрогенов, повышения уровня тревожности и синдрома вегетативной дисфункции.Менопаузальный переход, или перименопауза, начинается в среднем за 4 года до последней менструации и характеризуется нерегулярным менструальным циклом, появлением приливов, нарушением сна, перепадами настроения, сухостью слизистой влагалища [1–3]. Практически все женщины в перименопаузе отмечают нарушение характера менструальных кровотечений, до 80% пациенток испытывают приливы, но только 20–30% из них обращаются за помощью к врачу [4–7].
Биологический возраст женщины не является достоверным маркером старения репродуктивной системы. В связи с этим рабочей группой экспертов STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop) разработана система критериев оценки возрастных изменений функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (STRAW +10) [1, 2].
Первые изменения качества жизни могут появиться уже на этапе позднего репродуктивного периода, когда возможно нарушение менструального цикла по типу его укорочения [4]. Период менопаузального перехода характеризуется вариабельностью циклов, стабильным уровнем эстрадиола в крови и относительным дефицитом прогестерона. Менструальные циклы могут оставаться овуляторными, но длительность их несколько сокращается в связи с укорочением фолликулярной фазы до 10 дней вместо 14 [2]. При развитии длительных задержек менструаций могут появляться вазомоторные, психологические и урогенитальные симптомы дефицита эстрогенов. Только у 5–10% пациенток менопаузальный переход протекает бессимптомно [8–10]. Постменопауза – это период после наступления менопаузы. Вазомоторные симптомы в подавляющем большинстве случаев появляются уже в его ранней стадии, которая продолжается 5–8 лет. Затем наступает поздняя постменопаузальная фаза [1, 2, 10].
Клинические проявления менопаузального перехода
Характерным признаком менопаузального перехода и ранней постменопаузы является появление приливов, сухости во влагалище, мастодинии, нарушения сна и депрессии [8]. Частота депрессии в 2,5 раза выше в период менопаузального перехода, чем у женщин в постменопаузе [11–13].Приливы являются наиболее распространенным симптомом и развиваются у 80% женщин [12]. В ранний период менопаузального перехода они обычно клинически не выражены [10]. Без проведения терапии приливы самопроизвольно прекращаются через 4–5 лет, однако у 9% женщин могут сохраняться до 70 лет [10].
Приливы, развивающиеся в ночное время, называются ночными потами и приводят к нарушению ритма сна, в 65% случаев сочетаясь с полным пробуждением. Дефицит первых 4-х ч сна и дефицит фазы быстрого сна приводят к усталости, раздражительности, затруднениям концентрации внимания и перепадам настроения в течение дня. Суммарная распространенность бессонницы в начале менопаузального перехода достигает 46%, а присоединение симптомов тревоги и депрессии еще больше ее усугубляет [7, 12].
К другим симптомам климактерия относятся кожные парестезии, ночные боли и онемение конечностей, боли, связанные с опорно-двигательным аппаратом, головные боли. Значительная часть женщин отмечает увеличение массы тела, снижение мышечного тонуса, ухудшение состояния кожи, появление морщин, что значительно усугубляет общий психоэмоциональный фон [5, 6, 14, 15].
Боль и нагрубание молочных желез достаточно распространены в начале переходного периода, их выраженность уменьшается к менопаузе [15]. Развитие мастодинии связано с резкими колебаниями уровня эстрадиола в крови и относительной гипопрогестеронемией.
Все вышеперечисленное в совокупности приводит к значительному ухудшению качества жизни пациенток, появлению тревожности и мнительности, а в ряде случаев и к развитию стойкой и тяжелой депрессии.
Тактика ведения
Тактика ведения пациенток определяется клиническими проявлениями менопаузального перехода и теми жалобами, которые женщина считает для себя значимыми.Для женщин, предъявляющих жалобы на появление вазомоторных симптомов и других клинических проявлений климактерия, необходимо решить вопрос о целесообразности применения менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Целью ее является частичное восполнение дефицита половых гормонов за счет введения их минимально оптимальных доз, достаточных для улучшения общего состояния женщин.
Показаниями для назначения МГТ в настоящее время являются [12]:
• вазомоторные симптомы с изменением настроения, нарушением сна;
• симптомы урогенитальной атрофии, сексуальная дисфункция;
• низкое качество жизни, связанное с климактерием, включая артралгии и мышечные боли;
• преждевременная и ранняя менопауза, естественная или хирургическая менопауза.
Согласно рекомендациям Международного общества по проблемам менопаузы выбор препарата, схемы, длительности и метода введения является индивидуальным и проводится с учетом показаний и противопоказаний, индивидуального и семейного анамнеза. Проведение МГТ показано при наличии климактерического синдрома средней и тяжелой степени с использованием минимально эффективных доз лекарственных средств. Обязательным является проведение обследования до и в процессе гормональной терапии, а сроки непрерывного приема МГТ не должны превышать 10 лет [4].
Существуют разные шкалы оценки выраженности вазомоторных проявлений климактерического синдрома. Удобная для практики классификация градирует их на приливы средней степени выраженности, которые не мешают обычной деятельности, умеренной выраженности, нарушающие обычную деятельность, и выраженные, при которых выполнение обычной деятельности невозможно [7].
Женщины со средней выраженностью приливов обычно не нуждаются в применении лекарственных препаратов. Соблюдение простых рекомендаций, таких как понижение температуры в помещении, использование вентиляторов, ношение многослойной одежды, исключение применения провокаторов (острая пища, горячие напитки, спиртное, стрессовые ситуации) поможет снизить количество приливов. У данных пациенток эффективно применение негормональных препаратов и адаптогенов [16, 17].
Пациентки с умеренно выраженными приливами нуждаются в проведении МГТ с учетом противопоказаний и желания самой пациентки. Для тех, кому МГТ противопоказана, рекомендуется применение негормональных препаратов и адаптогенов [17, 18].
Помимо приливов частыми жалобами являются появление мастодинии или масталгии, которые усугубляют настороженность пациенток и страх перед развитием онкологических заболеваний. Мастодиния может быть обусловлена различными причинами. Среди них:
● Большие размеры молочных желез, боль связана с растяжением связок Купера.
● Рацион питания и образ жизни, при этом употребление кофеина не влияет на развитие фиброзно-кистозных изменений и выраженность мастодинии [19, 20]. Курение же усиливает болевые ощущения за счет повышения уровня адреналина [21–23].
● МГТ, примерно у 1/3 пациенток развиваются нециклические боли в молочных железах [24–26].
● Протоковая эктазия вследствие асептического воспаления [27].
● Заболевания молочной железы (мастит, рак) и другие состояния (тромбофлебит, травма, кисты, предшествующие операции на молочной железе, применение препаратов (гормоны, антидепрессанты, сердечно-сосудистые средства, антибиотики) [28].
У ряда пациенток источник боли находится за пределами молочной железы (боль в грудине, позвоночнике, травма или рубцы от биопсии, заболевания желчных путей, легких, пищевода или кардии, межреберная невралгия). Боль в грудной стенке может быть связана с перерастяжением большой грудной мышцы, остеохондрозом (синдром Титце) и шейным артритом, которые обычно вызывают двусторонний парастернальный дискомфорт [29].
Важным этапом диагностики причин мастодинии является опрос пациентки. Необходимо уточнить локализацию боли, двустороннее или одностороннее расположение, связь с приемом лекарственных средств, родами или менструальным циклом, время начала боли (связь с травмой, интенсивными физическими упражнениями, стрессом), наличие местных симптомов (эритема, язва) и заболеваний шеи или спины. Однако окончательный диагноз ставится только после применения объективных методов диагностики (маммография, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография). Вероятность ассоциации мастодинии с раком молочной железы крайне низка и находится в пределах от 0,5 до 3,3% [28]. Боль в груди может возникнуть во время манифестации рака груди, хотя обычно связана с наличием смежных доброкачественных, кистозных изменений молочной железы.
При развитии мастодинии чаще всего назначается симптоматическая терапия. Могут быть использованы ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) как местно, так и системно [30–32]. При возникновении боли на фоне применения МГТ необходимо пересмотреть показания к ее продолжению [33]. Использование локально прогестерона позволяет уменьшить выраженность боли при циклическом применении препарата [34, 35]. Кроме того, использование адаптогенов и негормональных препаратов также способствует снижению выраженности мастодинии. Хорошие результаты получены при длительном применении фиксированного комплекса цитрата магния с пиридоксином (Магне В6 форте). Магний и пиридоксин потенциируют всасываемость друг друга из желудочно-кишечного тракта, что и обусловливает эффективность комбинированного приема данных средств. Пиридоксин необходим для синтеза серотонина из триптофана в центральной нервной системе, обеспечивая достаточный седативный и анксиолитический эффект.
Недавно были опубликованы результаты крупномасштабного рандомизированного исследования, включившего более 11 000 пациенток. Целями работы были изучение распространенности дефицита магния в российской популяции и оценка качества жизни пациентов [36]. Большую группу составили женщины с климактерическим синдромом (n=3808), разделенные на две подгруппы в зависимости от использования и неиспользования МГТ. Для негормонального купирования симптомов климактерического синдрома пациентки получали фитоэстрогены (36,2%), седативные препараты (16,9%), витаминно-минеральные комплексы (15,3%). Средний возраст пациенток составил 51,1±4,9 года. В обеих подгруппах (применяющих и не применяющих МГТ) среди распространенных жалоб отмечено нарушение сна [36].
В течение 4-х нед. женщины получали фиксированную комбинированнyю терапию цитратом магния и пиридоксином в составе препарата Магне В6 форте, параллельно были оценены изменение концентрации магния в сыворотке крови и качество жизни женщин.
По результатам исследования была доказана высокая распространенность дефицита магния у пациенток пери- и менопаузального возраста (55 и 63,9% в группах с и без МГТ соответственно). Подтверждена высокая эффективность применения Магне В6 форте для восполнения дефицита магния и снижения выраженности симптомов, связанных с его недостаточностью в организме. Установлено положительное влияние терапии на качество жизни пациенток при высоком профиле безопасности препарата [36].
Заключение
Период менопаузального перехода начинается в среднем за 4 года до окончания менструаций и характеризуется нерегулярным менструальным циклом, гормональными колебаниями, появлением вазомоторных симптомов, нарушениями сна, изменениями в половой сфере и значительно снижает качество жизни пациенток.В настоящее время именно качество жизни, оцениваемое по субъективным критериям, является для врача тем объективным маркером, который позволяет определить индивидуализированный подход и тактику ведения каждого конкретного пациента.
Проведенные крупномасштабные исследования показали, что не всегда можно решить проблемы климактерического периода за счет назначения МГТ. В ряде случаев применение негормональных препаратов позволяет добиться хороших клинических результатов и улучшить качество жизни пациентки.
Результаты крупномасштабного многоцентрового исследования, проведенного в России, доказали эффективность применения фиксированного комплекса цитрата магния с пиридоксином для уменьшения выраженности клинических проявлений и улучшения качества жизни пациенток в пери- и менопаузальном периоде.
