Улучшение качества жизни пациенток в пери- и постменопаузе

Импакт фактор - 0,628*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

РМЖ. Мать и дитя №26 от 01.12.2017 стр. 1961-1964
Рубрика: Гинекология Акушерство
Качество жизни – это субъективное восприятие человеком своего физического, психического и социального функционирования, а здоровье является его интегральной характеристикой. Климактерический синдром, развивающийся у 80% пациенток в период менопаузального перехода, значительно снижает качество жизни. Тактика ведения пациенток определяется клиническими проявлениями менопаузального перехода и теми жалобами, которые женщина считает для себя значимыми. Применение менопаузальной гормональной терапии не всегда позволяет улучшить качество жизни, что связано с многокомпонентностью причин, вызывающих его нарушение. Комплексный подход к ведению пациенток в пери- и менопаузальном периоде улучшает качество жизни женщин. В ряде случаев применение негормональных препаратов позволяет добиться хороших клинических результатов и улучшить качество жизни пациентки. Результаты крупномасштабного многоцентрового исследования, проведенного в России, доказали эффективность применения фиксированного комплекса цитрата магния с пиридоксином (Магне В6 форте) для уменьшения выраженности клинических проявлений и улучшения качества жизни пациенток в пери- и менопаузальном периоде.

Ключевые слова: качество жизни, климактерический синдром, менопаузальная гормональная терапия, вазомоторные симптомы, мастодиния, цитрат магния, пиридоксин. 

Для цитирования: Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Нариманова М.Р. Улучшение качества жизни пациенток в пери- и постменопаузе. РМЖ. Мать и дитя. 2017;26:1961-1964.
Improvement of quality of life in peri- and postmenopausal women
Dobrokhotova Yu.E., Borovkova E.I., Narimanova M.R.

Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow

Quality of life is a subjective perception of a human’s physical, mental and social functioning, and health is its integral characteristic. Climacteric syndrome, which develops in 80% of patients during the menopause, significantly reduces the quality of life. The tactics of managing patients is determined by the clinical manifestations of the menopausal transition and those complaints that the woman considers to be significant. The use of menopausal hormone therapy does not always improve the quality of life, which is due to the multicomponent nature of the causes that lead to its violation. An integrated approach to the management of patients in the peri- and menopausal period improves the quality of life of women. In a number of cases, the use of non-hormonal drugs allows to achieve good clinical results and improve the quality of life of the patient. The results of a large-scale multicenter study conducted in Russia have proved the effectiveness of using a fixed complex of magnesium citrate with pyridoxine (Magne В6 forte) to reduce the severity of clinical manifestations and improve the quality of life of patients in the peri-menopausal period.

Key words: quality of life, climacteric syndrome, menopausal hormonal therapy, vasomotor symptom, mastodynia, magnesium citrate, pyrioxin.
For citation: Dobrokhotova Yu.E., Borovkova E.I., Narimanova M.R. Improvement of quality of life in peri- and postmenopausal women // RMJ. 2017. № 26. P. 1961–1964.

Статья посвящена возможностям улучшения качества жизни пациенток в пери- и постменопаузе. Показана эффективность применения фиксированного комплекса цитрата магния с пиридоксином (Магне В6 форте) для уменьшения выраженности клинических проявлений и улучшения качества жизни пациенток в пери- и менопаузальном периоде.

    Введение

    По определению Всемирной организации здравоохранения, качество жизни определяется как восприятие человеком своего положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей. Качество жизни обусловлено физическими, социальными и эмоциональными факторами. Социальная оценка включает 12 параметров, из которых на первом месте стоит здоровье. Именно здоровье является интегральной характеристикой физического, психического и социального функционирования человека, основанного на его субъективном восприятии [1]. Понятие качества жизни положено в основу новой парадигмы понимания болезни и определения эффективности методов ее лечения. Именно поэтому пациент, являясь главным потребителем медицинских услуг, дает наиболее объективную оценку качеству полученной медицинской помощи. Проведение исследования качества жизни на основании оценки субъективных показателей является надежным, высокоинформативным, чувствительным и экономичным инструментом оценки не только состояния здоровья, но и эффективности лечения. 

    Качество жизни при климактерическом синдроме

    Качество жизни женщин с климактерическим синдромом значительно снижено за счет появления симптомов дефицита эстрогенов, повышения уровня тревожности и синдрома вегетативной дисфункции. 
    Менопаузальный переход, или перименопауза, начинается в среднем за 4 года до последней менструации и характеризуется нерегулярным менструальным циклом, появлением приливов, нарушением сна, перепадами настроения, сухостью слизистой влагалища [1–3].    Практически все женщины в перименопаузе отмечают нарушение характера менструальных кровотечений, до 80% пациенток испытывают приливы, но только 20–30% из них обращаются за помощью к врачу [4–7].
    Биологический возраст женщины не является достоверным маркером старения репродуктивной системы. В связи с этим рабочей группой экспертов STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop) разработана система критериев оценки возрастных изменений функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (STRAW +10) [1, 2]. 
    Первые изменения качества жизни могут появиться уже на этапе позднего репродуктивного периода, когда возможно нарушение менструального цикла по типу его укорочения [4]. Период менопаузального перехода характеризуется вариабельностью циклов, стабильным уровнем эстрадиола в крови и относительным дефицитом прогестерона. Менструальные циклы могут оставаться овуляторными, но длительность их несколько сокращается в связи с укорочением фолликулярной фазы до 10 дней вместо 14 [2]. При развитии длительных задержек менструаций могут появляться вазомоторные, психологические и урогенитальные симптомы дефицита эстрогенов. Только у 5–10% пациенток менопаузальный переход протекает бессимптомно [8–10]. Постменопауза – это период после наступления менопаузы. Вазомоторные симптомы в подавляющем большинстве случаев появляются уже в его ранней стадии, которая продолжается 5–8 лет. Затем наступает поздняя постменопаузальная фаза [1, 2, 10]. 

    Клинические проявления менопаузального перехода

    Характерным признаком менопаузального перехода и ранней постменопаузы является появление приливов, сухости во влагалище, мастодинии, нарушения сна и депрессии [8]. Частота депрессии в 2,5 раза выше в период менопаузального перехода, чем у  женщин в постменопаузе [11–13].
    Приливы являются наиболее распространенным симптомом и развиваются у 80% женщин [12]. В ранний период менопаузального перехода они обычно клинически не выражены [10]. Без проведения терапии приливы самопроизвольно прекращаются через 4–5 лет, однако у 9% женщин могут сохраняться до 70 лет [10].
    Приливы, развивающиеся в ночное время, называются ночными потами и приводят к нарушению ритма сна, в 65% случаев сочетаясь с полным пробуждением. Дефицит первых 4-х ч сна и дефицит фазы быстрого сна приводят к усталости, раздражительности, затруднениям концентрации внимания и перепадам настроения в течение дня. Суммарная распространенность бессонницы в начале менопаузального перехода достигает 46%, а присоединение симптомов тревоги и депрессии еще больше ее усугубляет [7, 12]. 
    К другим симптомам климактерия относятся кожные парестезии, ночные боли и онемение конечностей, боли, связанные с опорно-двигательным аппаратом, головные боли. Значительная часть женщин отмечает увеличение массы тела, снижение мышечного тонуса, ухудшение состояния кожи, появление морщин, что значительно усугубляет общий психоэмоциональный фон [5, 6, 14, 15].
    Боль и нагрубание молочных желез достаточно распространены в начале переходного периода, их выраженность уменьшается к менопаузе [15]. Развитие мастодинии связано с резкими колебаниями уровня эстрадиола в крови и относительной гипопрогестеронемией. 
    Все вышеперечисленное в совокупности приводит к значительному ухудшению качества жизни пациенток, появлению тревожности и мнительности, а в ряде случаев и к развитию стойкой и тяжелой депрессии.

    Тактика ведения 

    Тактика ведения пациенток определяется клиническими проявлениями менопаузального перехода и теми жалобами, которые женщина считает для себя значимыми.
    Для женщин, предъявляющих жалобы на появление вазомоторных симптомов и других клинических проявлений климактерия, необходимо решить вопрос о целесообразности применения менопаузальной гормональной терапии (МГТ). Целью ее является частичное восполнение дефицита половых гормонов за счет введения их минимально оптимальных доз, достаточных для улучшения общего состояния женщин.
    Показаниями для назначения МГТ в настоящее время являются [12]:
    •  вазомоторные симптомы с изменением настроения, нарушением сна;
    •  симптомы урогенитальной атрофии, сексуальная дисфункция;
    •  низкое качество жизни, связанное с климактерием, включая артралгии и мышечные боли;
    •  преждевременная и ранняя менопауза, естественная или хирургическая менопауза.
    Согласно рекомендациям Международного общества по проблемам менопаузы выбор препарата, схемы, длительности и метода введения является индивидуальным и проводится с учетом показаний и противопоказаний, индивидуального и семейного анамнеза. Проведение МГТ показано при наличии климактерического синдрома средней и тяжелой степени с использованием минимально эффективных доз лекарственных средств. Обязательным является проведение обследования до и в процессе гормональной терапии, а сроки непрерывного приема МГТ не должны превышать 10 лет [4].
    Существуют разные шкалы оценки выраженности вазомоторных проявлений климактерического синдрома. Удобная для практики классификация градирует их на приливы средней степени выраженности, которые не мешают обычной деятельности, умеренной выраженности, нарушающие обычную деятельность, и выраженные, при которых выполнение обычной деятельности невозможно [7].
    Женщины со средней выраженностью приливов обычно не нуждаются в применении лекарственных препаратов. Соблюдение простых рекомендаций, таких как понижение температуры в помещении, использование вентиляторов, ношение многослойной одежды, исключение применения  провокаторов (острая пища, горячие напитки, спиртное, стрессовые ситуации) поможет снизить количество приливов. У данных пациенток эффективно применение негормональных препаратов и адаптогенов [16, 17].
    Пациентки с умеренно выраженными приливами нуждаются в проведении МГТ с учетом противопоказаний и желания самой пациентки. Для тех, кому МГТ противопоказана, рекомендуется применение негормональных препаратов и адаптогенов [17, 18]. 
    Помимо приливов частыми жалобами являются появление мастодинии или масталгии, которые усугубляют настороженность пациенток и страх перед развитием онкологических заболеваний. Мастодиния может быть обусловлена различными причинами. Среди них:
    ●  Большие размеры молочных желез, боль связана с растяжением связок Купера. 
    ●  Рацион питания и образ жизни, при этом употребление кофеина не влияет на развитие фиброзно-кистозных изменений и  выраженность мастодинии [19, 20]. Курение же усиливает болевые ощущения за счет повышения уровня адреналина [21–23].
    ●  МГТ, примерно у 1/3 пациенток развиваются нециклические боли в молочных железах [24–26].
    ●  Протоковая эктазия вследствие асептического воспаления [27].
    ●  Заболевания молочной железы (мастит, рак) и другие состояния (тромбофлебит, травма, кисты, предшествующие операции на молочной железе, применение препаратов (гормоны, антидепрессанты, сердечно-сосудистые средства, антибиотики) [28].
    У ряда пациенток источник боли находится за пределами молочной железы (боль в грудине, позвоночнике, травма или рубцы от биопсии, заболевания желчных путей, легких, пищевода или кардии, межреберная невралгия). Боль в грудной стенке может быть связана с перерастяжением большой грудной мышцы,  остеохондрозом (синдром Титце) и шейным артритом, которые обычно вызывают двусторонний парастернальный дискомфорт [29].
    Важным этапом диагностики причин мастодинии является опрос пациентки. Необходимо уточнить локализацию боли, двустороннее или одностороннее расположение, связь с приемом лекарственных средств, родами или менструальным циклом,  время начала боли (связь с травмой, интенсивными физическими упражнениями, стрессом), наличие местных симптомов (эритема, язва) и заболеваний шеи или спины. Однако окончательный диагноз ставится только после применения объективных методов диагностики (маммография, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография). Вероятность ассоциации мастодинии с раком молочной железы крайне низка и находится в пределах от 0,5 до 3,3% [28]. Боль в груди может возникнуть во время манифестации рака груди, хотя обычно связана с наличием смежных доброкачественных, кистозных изменений молочной железы.
    При развитии мастодинии чаще всего назначается симптоматическая терапия. Могут быть использованы ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) как местно, так и системно [30–32]. При возникновении боли на фоне применения МГТ необходимо пересмотреть показания к ее продолжению [33]. Использование локально прогестерона позволяет уменьшить выраженность боли при циклическом применении препарата [34, 35]. Кроме того, использование адаптогенов и негормональных препаратов также способствует снижению выраженности мастодинии. Хорошие результаты получены при длительном применении фиксированного комплекса цитрата магния с пиридоксином (Магне В6 форте). Магний и пиридоксин потенциируют всасываемость друг друга из желудочно-кишечного тракта, что и обусловливает эффективность комбинированного приема данных средств. Пиридоксин необходим для синтеза серотонина из триптофана в центральной нервной системе, обеспечивая достаточный седативный и анксиолитический эффект.
    Недавно были опубликованы результаты крупномасштабного рандомизированного исследования, включившего более 11 000 пациенток. Целями работы были изучение распространенности дефицита магния в российской популяции и оценка качества жизни пациентов [36]. Большую группу составили женщины с климактерическим синдромом (n=3808), разделенные на две подгруппы в зависимости от использования и неиспользования МГТ. Для негормонального купирования симптомов климактерического синдрома пациентки получали фитоэстрогены (36,2%), седативные препараты (16,9%), витаминно-минеральные комплексы (15,3%). Средний возраст пациенток составил 51,1±4,9 года. В обеих подгруппах (применяющих и не применяющих МГТ) среди распространенных жалоб отмечено нарушение сна [36]. 
    В течение 4-х нед. женщины получали фиксированную комбинированнyю терапию цитратом магния и пиридоксином в составе препарата Магне В6 форте, параллельно были оценены изменение концентрации магния в сыворотке крови и качество жизни женщин.
    По результатам исследования была доказана высокая распространенность дефицита магния у пациенток пери- и менопаузального возраста (55 и 63,9% в группах с и без МГТ соответственно). Подтверждена высокая эффективность применения Магне В6 форте для восполнения дефицита магния и снижения выраженности симптомов, связанных с его недостаточностью в организме. Установлено положительное влияние терапии на качество жизни пациенток при высоком профиле безопасности препарата [36]. 

    Заключение

    Период менопаузального перехода начинается в среднем за 4 года до окончания менструаций и характеризуется нерегулярным менструальным циклом, гормональными колебаниями, появлением вазомоторных симптомов, нарушениями сна, изменениями в половой сфере и значительно снижает качество жизни пациенток.
    В настоящее время именно качество жизни, оцениваемое по субъективным критериям, является для врача тем объективным маркером, который позволяет определить индивидуализированный подход и тактику ведения каждого конкретного пациента.
    Проведенные крупномасштабные исследования показали, что не всегда можно решить проблемы климактерического периода за счет назначения МГТ. В ряде случаев применение негормональных препаратов позволяет добиться хороших клинических результатов и улучшить качество жизни пациентки. 
    Результаты крупномасштабного многоцентрового исследования, проведенного в России, доказали эффективность применения фиксированного комплекса цитрата магния с пиридоксином для уменьшения выраженности клинических проявлений и улучшения качества жизни пациенток в пери- и менопаузальном периоде.
Литература
1. Harlow S.D., Gass M., Hall J.E. et al. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging // J Clin Endocrinol Metab. 2012. Vol. 97. P. 1159–1168.
2. Bromberger J.T., Schott L.L., Kravitz H.M. et al. Longitudinal change in reproductive hormones and depressive symptoms across the menopausal transition: results from the Study of Women's Health Across the Nation (SWAN) // Arch Gen Psychiatry. 2010. Vol. 67. P. 598–607.
3. Maki P.M., Freeman E.W., Greendale G.A. et al. Summary of the National Institute on Aging-sponsored conference on depressive symptoms and cognitive complaints in the menopausal transition // Menopause. 2010. Vol. 17. 815–822.
4. Santoro N., Brockwell S., Johnston J. et al. Helping midlife women predict the onset of the final menses: SWAN, the Study of Women's Health Across the Nation // Menopause. 2007. Vol. 14. P. 415–424.
5. Matthews K.A., Crawford S.L., Chae C.U. et al. Are changes in cardiovascular disease risk factors in midlife women due to chronological aging or to the menopausal transition? // J Am Coll Cardiol. 2009. Vol. 54. P. 2366–2373.
6. Neer R.M., SWAN Investigators. Bone loss across the menopausal transition // Ann NY Acad Sci. 2010. Vol. 1192. P. 66–71.
7. Woods N.F., Mitchell E.S. Sleep symptoms during the menopausal transition and early postmenopause: observations from the Seattle Midlife Women's Health Study // Sleep. 2010. Vol. 33. P. 539–549.
8. Randolph J.F. Jr, Zheng H., Sowers M.R. et al. Change in follicle-stimulating hormone and estradiol across the menopausal transition: effect of age at the final menstrual period // J Clin Endocrinol Metab. 2011. Vol. 96. P. 746–654.
9. Randolph J.F. Jr, Sowers M., Gold E.B. et al. Reproductive hormones in the early menopausal transition: relationship to ethnicity, body size, and menopausal status // J Clin Endocrinol Metab. 2003. Vol. 88. P. 1516–1522.
10. Van Voorhis B.J., Santoro N., Harlow S. et al. The relationship of bleeding patterns to daily reproductive hormones in women approaching menopause // Obstet Gynecol. 2008. Vol. 112. P. 101–108.
11. Gold E.B., Colvin A., Avis N. et al. Longitudinal analysis of the association between vasomotor symptoms and race/ethnicity across the menopausal transition: study of women's health across the nation // Am J Public Health. 2006. Vol. 96. P. 1226–1235.
12. Randolph J.F. Jr, Sowers M., Bondarenko I. et al. The relationship of longitudinal change in reproductive hormones and vasomotor symptoms during the menopausal transition // J Clin Endocrinol Metab. 2005. Vol. 90. P. 6106–6112.
13. Thurston R.C., Joffe H. Vasomotor symptoms and menopause: findings from the Study of Women's Health across the Nation // Obstet Gynecol Clin North Am. 2011. Vol. 38. P. 489–501.
14. Greendale G.A., Derby C.A., Maki P.M. Perimenopause and cognition // Obstet Gynecol Clin North Am. 2011. Vol. 38. P. 519–535.
15. Woodard G.A., Brooks M.M., Barinas-Mitchell E. et al. Lipids, menopause, and early atherosclerosis in Study of Women's Health Across the Nation Heart women // Menopause. 2011. Vol. 18. P. 376–384.
16. Randolph J.F. Jr, Crawford S. Dennerstein L. et al. The value of follicle-stimulating hormone concentration and clinical findings as markers of the late menopausal transition // J Clin Endocrinol Metab. 2006. Vol. 91. P. 3034–3040.
17. Freedman R.R., Roehrs T.A. Sleep disturbance in menopause // Menopause. 2007. Vol. 14. P. 826–829.
18. Cohen L.S., Soares C.N., Joffe H. Diagnosis and management of mood disorders during the menopausal transition // Am J Med. 2005. Vol. 118. P. 93–97.
19. Боровкова Е.И. Клинические проявления, диагностика и ведение пациенток в пери- и менопаузе // Российский вестник акушера-гинеколога. 2017. № 3. С. 112–117 [Borovkova E.I. Klinicheskie projavlenija, diagnostika i vedenie pacientok v peri- i menopauze // Rossijskij vestnik akushera-ginekologa. 2017. № 3. S. 112–117 (in Russian)].
20. Levinson W., Dunn P.M. Nonassociation of caffeine and fibrocystic breast disease // Arch Intern Med. 1986. Vol. 146. P. 1773–1775.
21. Jacobson M.F., Liebman B.F. Caffeine and benign breast disease // JAMA. 1986. Vol. 255. P. 1438–1439.
22. Heyden S., Muhlbaier L.H. Prospective study of "fibrocystic breast disease" and caffeine consumption // Surgery. 1984. Vol. 96. P. 479–484.
23. Minton J.P., Foecking M.K., Webster D.J., Matthews R.H. Caffeine, cyclic nucleotides, and breast disease // Surgery. 1979. Vol. 86. P. 105–109.
24. Abraham G.E. Nutritional factors in the etiology of the premenstrual tension syndromes // J Reprod Med. 1983. Vol. 28. P. 446–464.
25. Archer D.R., Fischer L.A., Rich D. et al. Estrace vs Premarin for treatment of menopausal symptoms: dosage comparison study // Advances in Therapy. 1992. Vol. 9. P. 21.
26. Bech P., Munk-Jensen N., Obel E.B. et al. Combined versus sequential hormonal replacement therapy: a double-blind, placebo-controlled study on quality of life-related outcome measures // Psychother Psychosom. 1998. Vol. 67. P. 259–265.
27. Greendale G.A., Reboussin B.A., Hogan P. et al. Symptom relief and side effects of postmenopausal hormones: results from the Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions Trial // Obstet Gynecol. 1998. Vol. 92. P. 982–988.
28. Peters F., Diemer P., Mecks O., Behnken L.L.J. Severity of mastalgia in relation to milk duct dilatation // Obstet Gynecol. 2003. Vol. 101. P. 54–60.
29. Smith R.L., Pruthi S., Fitzpatrick L.A. Evaluation and management of breast pain // Mayo Clin Proc. 2004. Vol. 79. P. 353–372.
30. Morley J.E., Dawson M., Hodgkinson H., Kalk W.J. Galactorrhea and hyperprolactinemia associated with chest wall injury // J Clin Endocrinol Metab. 1977. Vol. 45. P. 931–935.
31. Colak T., Ipek T., Kanik A. et al. Efficacy of topical nonsteroidal antiinflammatory drugs in mastalgia treatment // J Am Coll Surg. 2003. Vol. 196. P. 525–530.
32. A diclofenac patch (Flector) for pain // Med Lett Drugs Ther. 2008. Vol. 50. P. 1–2.
33. Dixon J.M. Hormone replacement therapy and the breast // BMJ. 2001. Vol. 323. P. 1381–1382.
34. Euhus D.M., Uyehara C. Influence of parenteral progesterones on the prevalence and severity of mastalgia in premenopausal women: a multi-institutional cross-sectional study // J Am Coll Surg. 1997. Vol. 184. P. 596–604.
35. Uzan S., Denis C., Pomi V., Varin C. Double-blind trial of promegestone (R 5020) and lynestrenol in the treatment of benign breast disease // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1992. Vol. 43. P. 219–227.
36. Макацария А.Д., Дадак К., Бицадзе В.О., Солопова А.Г., Хамани Н.М. Клинические особенности у пациенток с гормонально-зависимыми состояниями и дефицитом магния // Акушерство и гинекология. 2017. № 5. С. 124–131 [Makacarija A.D., Dadak K., Bicadze V.O., Solopova A.G., Hamani N.M. Klinicheskie osobennosti u pacientok s gormonal'no-zavisimymi sostojanijami i deficitom magnija // Akusherstvo i ginekologija. 2017. № 5. S. 124–131 (in Russian)].

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?