Ультразвуковые особенности состояния плаценты, пуповины, амниона у беременных при табакокурении

Импакт фактор - 0,628*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

РМЖ. Мать и дитя №2(I) от 28.02.2018 стр. 23-26
Рубрика: Гинекология Акушерство
Среди факторов риска развития нарушений в фетоплацентарной системе рассматривается табакокурение, один из важнейших предотвратимых факторов неудачного исхода беременности как для матери, так и для плода.
Цель исследования: выявление ультразвуковых особенностей плаценты, пуповины, амниона у курящих беременных для улучшения диагностики состояния плода в условиях влияния табачного дыма.
Материал и методы: сформирована когорта для обследования – 120 человек. В I группу включены 40 некурящих беременных, во II группу – 80 курящих на протяжении беременности. Сравнение показателей развития плода в группе курящих беременных проведено в двух подгруппах: IIa – 40 курящих только в I триместре (эмбриональный период) и IIб – 40 курящих в течение всей беременности.
Результаты исследования: у курящих беременных достоверно чаще в сравнении с некурящими были выявлены признаки плацентарной недостаточности (р<0,001). Толщина плаценты в группе курящих беременных была значимо меньше (р<0,034) в сравнении с группой некурящих; кальцинаты в плаценте курящих беременных регистрировались в 2 раза чаще, чем у некурящих (р<0,002). У трети курящих беременных определен диаметр пуповины ниже пятого перцентиля с достоверностью р<0,001 по сравнению с некурящими. Длительное влияние продуктов табачного дыма на плаценту приводит к прогрессированию таких изменений, как кальцинаты в плаценте, плацентарная недостаточность.
Заключение: отказ от курения снижает формирующиеся под влиянием курения нарушения, включая плацентарную недостаточность.

Ключевые слова: беременность, плод, плацента, пуповина, околоплодные воды, фетоплацентарный комплекс, табакокурение.

Для цитирования: Грызунова Е.М., Баранов А.Н., Соловьев А.Г. и др. Ультразвуковые особенности состояния плаценты, пуповины, амниона у беременных при табакокурении. РМЖ. Мать и дитя. 2018;2(I):23-26.
Ultrasonic features of the placenta, umbilical cord, and amnion in pregnant smokers
Gryzunova E.M.1, Baranov A.N.2, Soloviev A.G.2, Kazakevich E.V.1, ChumakovaG.N.2, Kiseleva L.G.2, Kharkova O.A.2

1 Northern Medical Clinical Center named after N.А. Semashko, Arkhangelsk
2 Northern State Medical University, Arkhangelsk

Smoking is one of the risk factors for the development of violations in the fetoplacental system, and one of the most important preventable factors of adverse pregnancy outcomes for both mother and fetus.
Aim: detection of ultrasound features of the placenta, umbilical cord, amnion in pregnant smokers to improve the diagnosis of the fetal condition under the influence of tobacco smoke components.
Patients and Methods: a cohort for the survey was formed of 120 women with the use of the inclusion criteria. Group I included pregnant non-smokers (40 women), group II – pregnant smokers (80 women). Comparison of fetal development in the group of smokers was carried out in two subgroups: IIa – those who reported smoking only in the first trimester (embryonic period, 40 women) and IIb – those who reported smoking throughout the pregnancy (40 women).
Results: pregnant smokers significantly more often revealed signs of placental insufficiency compared to non-smokers (p<0,001). The thickness of the placenta in the group of pregnant smokers was significantly less (p<0,034) in comparison with the group of nonsmokers. Placental calcification in pregnant smokers was two times higher compared with non-smokers (p<0,002). The diameter of the umbilical cord in one-third of pregnant smokers was under the fifth percentile with an accuracy of p<0,001 compared with non-smokers. The long-term effects of tobacco smoke products on the placenta lead to the progression of such signs of placental insufficiency as: placental calcification; placental insufficiency.
Conclusion: quitting smoking favorably affects the decline in the rate of development of smoking-induced disorders, including the incidence and severity of placental insufficiency.

Key words: pregnancy, fetus, placenta, umbilical cord, amniotic fluid, fetoplacental complex, tobacco smoking.
For citation: Gryzunova E.M., Baranov A.N., Soloviev A.G. et al. Ultrasonic features of the placenta, umbilical cord, and amnion in pregnant smokers // RMJ. 2018. № 2(I). P. 23–26.

В статье представлены результаты исследования ультразвуковых особенностей состояния плаценты, пуповины, амниона у беременных при табакокурении. Показано, что у курящих беременных достоверно чаще в сравнении с некурящими были выявлены признаки плацентарной недостаточности.

    Работа выполнена в рамках гранта РГНФ № 14-16-29002 «Системный подход к профилактике потребления легальных психоактивных веществ (табака и алкоголя) у беременных женщин».
Распространенность курения в России – одна из самых высоких среди индустриально развитых стран. Особую тревогу вызывает рост числа курящих девушек. В возрасте 16–17 лет в России курят 16,0% девушек, а в более старшем возрасте – не меньше трети женщин [1, 2]. В связи с ростом частоты табакокурения у беременных во всем мире возрос интерес и к исследованию механизмов функционирования фетоплацентарного комплекса при табачной зависимости женщин, оказывающей влияние на развитие плода и адаптацию новорожденных [3].
    Повреждающее действие компонентов табачного дыма может быть направлено на провизорные (внезародышевые) органы фетоплацентарного комплекса [4, 5], образующиеся в ходе эмбриогенеза, служащие для жизнеобеспечения плода и прекращающие свое существование с окончанием беременности путем отторжения и выведения из материнского организма в процессе родов; к ним относятся плацента, пупочный канатик и амнион. В отличие от других провизорных образований (желточный мешок, аллантоис, трофобласт, хорион) они имеют самостоятельное и необходимое значение для жизнеобеспечения плода на всем протяжении фетального периода [6], а их повреждение при табакокурении беременных приводит к негативным последствиям внутриутробного развития и благополучия плода [7, 8].
    Целью исследования явилось выявление ультразвуковых особенностей плаценты, пуповины, амниона у курящих беременных для улучшения диагностики состояния плода в условиях влияния компонентов табачного дыма.

    Материал и методы

    Проведено обсервационное поперечное (одномо­ментное) исследование. Обследовано 1048 беремен­ных, наблюдающихся в ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России, при прохождении третьего ультразвукового (УЗ) скрининга. Использованы следующие критерии включения для формирования двух групп сравнения: 1) одноплодная беременность, головное предлежание плода; 2) наличие или отсутствие фактора курения во время беременности; 
3) отсутствие фактора влияния алкоголя, психоактивных веществ; 4) отсутствие тяжелой экстрагенитальной патологии; 5) добровольное согласие беременной на обследование. При использовании критериев включения сформирована когорта для обследования – 120 чел. В I группу включены 40 некурящих беременных, во II группу – 80 курящих на протяжении беременности. Сравнение показателей развития плода в группе курящих беременных проведено в двух подгруппах: IIa – 40 курящих только в I триместре (эмбриональный период) и IIб – 40 курящих в течение всей беременности. Все беременные, принявшие участие в исследовании, подписали информированное согласие. 
На проведение исследования было получено разрешение этического комитета Северного государственного медицинского университета (протокол № 06/6-12 от 13.06.2012).
    У всех беременных обследованных групп срок беременности рассчитывался от первого дня последней менструации и соотносился со сроком беременности, установленным на первом УЗ-скрининге. Заполнялся протокол скринингового ультразвукового исследования (УЗИ) согласно приказу Минздрава России от 28.12.2000 № 457 [9]. При изучении плаценты, пуповины, околоплодных вод измерялись и оценивались расположение, структура, толщина, степень зрелости плаценты, коли­чество околоплодных вод, количество сосудов пуповины. В стандартный протокол нами дополнительно был введен показатель толщины пуповины. Значения параметров, требующих измерения, соотносились с биометрическими диаграммами и таблицами E. Merz [10] в соответствии с гестационным сроком, с указанием значений в интервале Р 5 – Р 95 как нормальных, ниже Р 5 – низких, выше 95 – высоких.
    Статистический анализ данных выполнен с использованием пакета статистических программ SPSS 22.0 для Windows. Количественные признаки, имеющие нормальное распределение, представлены в виде средней арифметической (М) и ее стандартного отклонения (s); величины с распределением, отличным от нормального, – в виде медианы (Ме) и первого и третьего квартилей (Q1; Q3). Количественные различия между изучаемыми группами оценены по параметрическому t-критерию Стьюдента для независимых выборок и непараметрическому критерию Манна – Уитни; χ2 Пирсона применялся в случае поиска взаимосвязи между двумя номинальными переменными. Уровень критической статистической значимости составил р≤0,05.

    Результаты и обсуждение

    Курение при беременности оказывает существенное влияние на развитие провизорных органов [11–13]. В научных исследованиях при формировании групп курящих беременных степень табачной зависимости либо не учитывается [11, 13, 14], либо указывается только число сигарет, выкуриваемых за сутки [15], либо в исследование включаются беременные только с тяжелой степенью табачной зависимости [16]. Исследований, посвященных изучению состояния плаценты, пуповины, амниона при слабой степени табачной зависимости, в доступной литературе нами не выявлено. Обращает на себя внимание то, что в 85,0% случаев у обследованных нами беременных выявлена слабая степень табачной зависимости по тесту Фагестрема, в 5,0% – умеренная и в 10,0% – сильная. Длительность курения составила 10,6±3,9 года. Срок беременности на момент обследования составил для группы некурящих беременных 32,0 (31,0; 33,0) нед., для группы курящих – 32,0 (31,1; 33,5) нед, различия недостоверны (р=0,507).
    Табачный дым вызывает выраженные структурные и функциональные изменения в плаценте [4, 6]. УЗ-признаки плацентарной недостаточности у курящих беременных в современной литературе представлены неполно. Нами показано (табл. 1), что у 93,8% курящих и 100% некурящих беременных толщина плаценты попадала в интервал Р 5 – Р 95 центильных таблиц значений толщины плаценты в зависимости от срока гестации. Однако плаценты с толщиной менее Р 5 и более Р 95 встречались только в группе курящих беременных, что косвенно свидетельствует о нарушении морфогенеза плаценты    у них и высоком риске развития плацентарной недостаточности. Несмотря на то что в нашем исследовании у большинства участниц толщина плаценты имела средние значения, толщина плаценты в группе курящих беременных составила 32,5±3,86 мм, что статистически значимо (р<0,034) в сравнении с группой некурящих – 34,1±3,12 мм 
(табл. 2). Это косвенно соотносится с данными Т.В. Семеновой [13], описавшей гистологические изменения в плацентарной ткани в виде дистрофии стромы и эпителия ворсин у курящих рожениц. В нашем исследовании в 2 раза чаще регистрировались кальцинаты в плаценте курящих беременных на сроке третьего УЗ-скрининга по сравнению с некурящими (p<0,002), что соответствует данным Семеновой, показавшей, что при гистологии плаценты курящих женщин кальцинаты обнаруживались в 5 раз чаще, чем у некурящих [13].
Таблица 1. Характеристика плаценты, околоплодных вод, пуповины, матки в группах некурящих и курящих беременных при третьем УЗ-скрининге
Таблица 2. Диаметр пуповины, толщина плаценты, количество околоплодных вод у некурящих и курящих беременных
    В нашем исследовании установлено, что курение не влияет на количество околоплодных вод. У трети курящих беременных определялся диаметр пуповины ниже Р 5, с статистической значимостью р<0,001, что подтверждалось измерением диаметра пуповины. У курящих беременных диаметр пуповины составил 16,0 (15,0; 17,0) мм, что достоверно ниже, чем у некурящих женщин –17,0 (16,0; 17,7) мм (р<0,012). Данных о влиянии табакокурения беременных на толщину пуповины при УЗИ в доступной литературе не выявлено. Мы дополнительно ввели в протокол третьего УЗ-скрининга измерение толщины пуповины и предлагаем использовать этот показатель как маркер влияния продуктов табачного дыма на фетоплацентарный комплекс. Нами не обнаружено достоверных различий в числе плодов с обвитием пуповиной. На момент обследования у женщин обеих групп не выявлено нарушений тонуса матки. Количество женщин с миомами матки было примерно одинаковым в двух группах. У 60,0% курящих беременных выявлялись признаки плацентарной недостаточности (р<0,001), что соответствует данным В.Е. Радзинского [12], показавшего высокую частоту плацентарной недостаточности у подавляющего большинства курящих беременных (92,5%). Плацентарная недостаточность как результат табакокурения развивается на фоне длительного нарушения плацентарной перфузии, приводящего к выраженным морфологическим изменениям в плаценте.
    Результаты УЗИ плаценты, околоплодных вод, пуповины, матки у женщин, куривших в течение беременности (IIб подгруппа), и отказавшихся от курения в I триместре (IIа подгруппа) представлены в таблице 1. Показатели, характеризующие толщину, степень зрелости плаценты, состояние лакун, количество околоплодных вод, диаметр пуповины, имели отклонения от норматива в одинаковом проценте случаев. Кальцинаты в плаценте в 75,0% случаев выявлены в группе женщин, куривших в течение беременности, что достоверно чаще, чем в группе женщин, отказавшихся от курения в I триместре беременности (р<0,021). На высокую корреляцию между ранним появлением кальцинатов и курением указал H.L. Brown [17]; при продолжающемся курении частота выявления кальцинатов возрастает, что усугубляет плацентарную недостаточность. Плацентарная недостаточность в 72,5% обнаружена в подгруппе IIб, что достоверно чаще (р<0,022), чем в подгруппе IIa.
    Проведены измерения диаметра пуповины, толщины плаценты, величины свободного озерка с последующим сравнением показателей (табл. 3). Срок беременности на момент обследования составил для IIa подгруппы 32,0 (31,5; 33,5) нед., для IIб подгруппы – 32,0 (31,0; 33,5) нед., различия недостоверны (р=0,702).
Таблица 3. Диаметр пуповины, толщина плаценты, количество околоплодных вод у беременных, отказавшихся от курения в I триместре, и беременных, куривших на протяжении всей беременности
    Исследуемые параметры не имели статистически значимых различий в группах обследованных беременных, что в совокупности свидетельствует о токсическом действии продуктов табачного дыма уже на ранних этапах закладки плаценты и пуповины [13, 17]. Таким образом, длительное влияние продуктов табачного дыма на плаценту приводит к усилению признаков плацентарной недостаточности, связанной с нарушением формирования плаценты на ранних сроках беременности [5, 18, 19].

    Заключение

    У курящих беременных происходит развитие признаков плацентарной недостаточности, идентифицируемое при УЗ-скрининге по таким параметрам, как уменьшение толщины плаценты, развитие кальцинатов и уменьшение диаметра пуповины. Отказ от курения во время беременности уменьшает формирующиеся под влиянием курения нарушения, включая частоту и степень признаков плацентарной недостаточности. В целях повышения диагностической ценности УЗ-скрининга в исследование целесообразно введение дополнительной характеристики провизорных органов – диаметра пуповины, уменьшение которого, как показало проведенное исследование, отражает степень влияния табачного дыма на состояние фетоплацентарной системы.

Литература
1. Суховская О.А. и др. Социальные аспекты табакокурения женщин // Журн. акушерства и женских болезней. 2011. Т. 60. № 2. С. 115–119 [Suhovskaja O.A. i dr. Social’nye aspekty tabakokurenija zhenshhin // Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej. 2011. T. 60. № 2. S. 115–119 (in Russian)].
2. Харькова О.А., Соловьев А.Г. Мотивационные аспекты табакокурения среди беременных женщин // Наркология. 2010. № 4. C. 85–88 [Har’kova O.A., Solov’ev A.G. Motivacionnye aspekty tabakokurenija sredi beremennyh zhenshhin // Narkologija. 2010. № 4. C. 85–88 (in Russian)].
3. Бессолова Н.А., Киселева Л.Г., Чумакова Г.Н., Соловьев А.Г. Влияние никотиновой зависимости беременных на развитие плода и адаптацию новорожденных // Наркология. 2008. Т. 7. № 11. С. 49–52 [Bessolova N.A., Kiseleva L.G., Chumakova G.N., Solov’ev A.G. Vlijanie nikotinovoj zavisimosti beremennyh na razvitie ploda i adaptaciju novorozhdennyh // Narkologija. 2008. T. 7. № 11. S. 49–52 (in Russian)].
4. Зубжицкая Л.Б., Семенова Т.В., Аржанова О.Н. Иммуноморфологическое состояние плаценты женщин при табакокурении // Журн. акушерства и женских болезней. 2012. № 6. С. 36–40 [Zubzhickaja L.B., Semenova T.V., Arzhanova O.N. Immunomorfologicheskoe sostojanie placenty zhenshhin pri tabakokurenii // Zhurn. akusherstva i zhenskih boleznej. 2012. № 6. S. 36–40 (in Russian)].
5. Иванова Л.А., Ильин А.Б., Абашин В.Г. Плацентарная недостаточность – проблема гипердиагностики // Журн. акушерства и женских болезней. 2010. № 2. С. 34–37 [Ivanova L.A., Il’in A.B., Abashin V.G. Placentarnaja nedostatochnost’ – problema giperdiagnostiki // Zhurn. akusherstva i zhenskih boleznej. 2010. № 2. S. 34–37 (in Russian)].
6. Стрижаков А.Н. и др. Патофизиология плода и плаценты. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2015. 176 с. [Strizhakov A.N. i dr. Patofiziologija ploda i placenty. M.: GJeOTAR-Media. 2015. 176 s. (in Russian)].
7. Бич Т.А., Кириллова Е.Н., Кухта Е.А. Клинико-морфологические аспекты хронической никотиновой интоксикации у беременных // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2015. № 1. С. 73–86 [Bich T.A., Kirillova E.N., Kuhta E.A. Kliniko-morfologicheskie aspekty hronicheskoj nikotinovoj intoksikacii u beremennyh // Reproduktivnoe zdorov’e. Vostochnaja Evropa. 2015. № 1. S. 73–86 (in Russian)].
8. Котикова И.В. и др. Особенности течения беременности у курящих пациенток // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2010. № 1. C. 46–50 [Kotikova I.V. i dr. Osobennosti techenija beremennosti u kurjashhih pacientok // Ros. vestn. akushera-ginekologa. 2010. № 1. C. 46–50 (in Russian)].
9. Приказ № 457 от 28 декабря 2000 г. Минздрава России «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» [Рrikaz № 457 ot 28 dekabrja 2000 g. Minzdrava Rossii «O sovershenstvovanii prenatal’noj diagnostiki v profilaktike nasledstvennyh i vrozhdennyh zabolevanij u detej» (in Russian)].
10. Мерц Э. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 т. М.: МЕДпресс-информ. 2011 [Merc Je. Ul‘trazvukovaja diagnostika v akusherstve i ginekologii: v 2 t. M.: MEDpress-inform. 2011 (in Russian)].
11. Олферт В.В. Особенности плацентарного ложа матки и плаценты при доношенной беременности после лечения угрожающих самопроизвольных выкидышей. Автореф. дис. канд. мед. наук. М. 2004. 26 с. [Olfert V.V. Osobennosti placentarnogo lozha matki i placenty pri donoshennoj beremennosti posle lechenija ugrozhajushhih samoproizvol’nyh vykidyshej. Avtoref. diss. kand. med. nauk. M. 2004. 26 s. (in Russian)].
12. Радзинский В.Е., Семятов С.Д., Тотчиев Г.Ф., Шишкин Е.А. Табакокурение и беременность // Вестник РУДН, серия «Медицина». 2009. № 7. С. 334–340 [Radzinskij V.E., Semjatov S.D., Totchiev G.F., Shishkin E.A. Tabakokurenie i beremennost’ // Vestnik RUDN, serija Medicina. 2009. № 7. S. 334–340 (in Russian)].
13. Семенова Т.В., Аржанова О.Н., Беспалова О.Н. и др. Особенности течения беременности и исходов родов при табакокурении // Журн. акушерства и женских болезней. 2014. Т. LXIII. №2. С. 50–58 [Semenova T.V., Arzhanova O.N., Bespalova O.N. i dr. Osobennosti techenija beremennosti i ishodov rodov pri tabakokurenii // Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej. 2014. T. LXIII. №2. S. 50–58 (in Russian)].
14. Kaminsky L.M., Ananth C.V., Prasad V. et al. The Influence of Maternal Cigarette Smoking on Placental Pathology in Pregnancies Complicated by Abruption // Am J Obstet Gynecol. 2007. Vol. 197(3).
15. Larsen L.G., Clausen H.V., Jonsson L. Stereologic examination of placentas from mothers who smoke during pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 186. P. 531–537.
16. Jauniaux E., Burton J. The effect of smoking in pregnancy on early placental morphology // Obstet. Gynecol. 1992. Vol. 79. P. 645–648.
17. Brown H.L., Miller J.M.J. Premature placental calcification in maternal cigarette smokers // Obstet. Gynecol. 1988. Vol. 71. P. 914–917.
18. Clinical practice guideline fetal growth restriction – recognition, diagnosis and management Endorsements: Institute of Obstetricians and Gynaecologists // Royal College of Physicians of Ireland and Health Service Executive. 2014. Vol. 28. P. 13–24.
19. Gupta P.C., Subramoney S. Smokeless tobacco use and risk of stillbirth: a 556 cohort study in Mumbai, India // Epidemiology. 2006. Vol. 17(1). P. 47–51.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?