Влияние эмболизации маточных артерий (ЭМА) на фертильность по-прежнему остается неясным [1], как и вопрос о преимуществе ЭМА перед традиционной миомэктомией в применении к женщинам, желающим родить ребенка [2].
В настоящее время имеется недостаточно данных о воздействии ЭМА на способность к зачатию, сохранение и исходы беременности у женщин с миомой матки после процедуры ЭМА. Миома матки встречается достаточно часто у женщин с бесплодием. Однако, по некоторым данным, эта доброкачественная опухоль связана с бесплодием в 5–10% случаев, если все другие причины нарушений репродуктивной функции исключены [3].
Особую актуальность проблема приобрела в последнее время, когда в популяции наметилась тенденция к деторождению в более поздние возрастные периоды.
Клиническое наблюдение
Первичная госпитализация по поводу миомы
Пациентка Ш., 35 лет, госпитализирована 16.07.2012 в гинекологическое отделение ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова в плановом порядке с диагнозом «миома матки». При поступлении: жалобы на отсутствие беременности в течение 1 года. При амбулаторном обследовании диагностирована миома матки.Из анамнеза: менструации с 12 лет, длительность
5 дней через 28 дней, регулярные, безболезненные, умеренные, цикл установился сразу. Последняя нормальная менструация 02.07.2012. Беременностей не было. Половая жизнь с 17 лет, в браке.
В мае 2012 г. впервые диагностирована миома матки 17–18 нед. беременности, стационарное лечение в одной из московских клиник с 11.06.12 по 19.06.12 с диагнозом «миома матки, нарушение питания в узле». Проводилась инфузионная, антибактериальная терапия с положительным эффектом. В июле 2012 г. взята аспирационная биопсия эндометрия полости матки, заключение: эндометрий переходного типа.
Повторная госпитализация с проведением ЭМА и миомэктомии
На момент повторной госпитализации в июле 2012 г. общее состояние больной удовлетворительное. По органам и системам без особенностей. При гинекологическом исследовании: оволосение по женскому типу, наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, без видимой патологии. Шейка матки конической формы, зев закрыт. Тело матки увеличено до 18 нед. беременности, ограниченно подвижно, плотное, бугристое, безболезненное. Придатки с обеих сторон не увеличены, ограниченно подвижны, безболезненны.
УЗИ: матка 11,6×9,2×8,8 см, определяются миоматозные узлы из передней стенки 6,7×8,4 см, субсерозный на ножке, по задней стенке субсерозный 3,1×3,9 см, множество интерстициальных узлов 2–3 см в диаметре. МРТ в июне 2012 г.: множественная миома матки. Диагноз: миома матки.
План ведения: учитывая субсерозное расположение узла на ножке и желание реализовать репродуктивную функцию, пациентке рекомендовали эмболизацию маточных артерий с последующей миомэктомией.
В ГКБ № 1 17.02.2012 произведена артериография и эмболизация маточных артерий перифиброидного сплетения микросферами Contour 500–710 мкр. Контрольная артериография: заполнения сосудов перифиброидного сплетения нет. Постэмболизационный период умеренно выраженный. Проводилась обезболивающая, инфузионная терапия.
19.07.2012 чревосечение по Пфанненштилю, миомэктомия. Интраоперационно: матка увеличена до 18 нед. беременности, за счет множественных миоматозных узлов: по передней стенке наибольший субсерозный узел на ножке 9×7 см, по задней стенке субсерозный узел 5×4×11 см и множество мелких узлов.
Произведена миомэктомия, на рану матки наложены мышечно-мышечные, серозно-мышечные швы. Удалено 2 миоматозных узла. Послеоперационный период без осложнений. Патоморфологическое исследование: узлы лейо-
миомы с участками пролиферации, фиброза и некроза.
С 2012 по 2013 г. отмечается уменьшение роста оставшихся миоматозных узлов. УЗИ: матка до 6 нед. за счет миоматозных узлов. В дне интерстициальный узел до 1,0 см и интерстициально-субсерозный узел до 1,5 см, все узлы аваскулярны, фолликулы до 1,5 см.
В октябре 2013 г. диагностирована маточная беременность 6 нед., ретрохориальная гематома. Проведено стационарное лечение, выписана с улучшением.
Восстановление репродуктивной функции
При скрининге в 22 нед. показатели фетометрии, анатомии плода, плаценты, пуповины, околоплодных вод и шейки матки в пределах нормы. По данным допплерометрии: индекс резистентности артерий пуповины — 0,63, правой и левой маточных артерий — 0,27 и 0,26 соответственно. По передней стенке интерстициальный миоматоз-ный узел 48×27 мм, захватывает зону плацентации, при цветовом допплеровском картировании с периферическим кровотоком, рядом и выше интерстициально-субсерозный узел 21×11 мм.
Заключение: беременность 22 нед. Угроза преждевременных родов. Миома матки.
Проведена терапия, направленная на пролонгирование беременности. В сроке 36–37 нед. госпитализация в отделение патологии беременных с диагнозом: головное предлежание, угроза преждевременных родов, отеки беременных, рубец на матке после миомэктомии, миома матки, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, первые предстоящие роды в 37 лет. УЗИ: фетометрия, анатомия плода, плацента, пуповина, околоплодные воды, а также шейка матки в пределах нормы. Допплерометрия нарушений кровотока не выявила. По передней стенке в верхней трети интерстициальный миоматозный узел 45×15 мм. Проведена терапия, направленная на пролонгирование беременности. Учитывая отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: бесплодие, проведение ЭМА и миомэктомии, — решено произвести кесарево сечение. 07.06.2014 произведено поперечное надлобковое чревосечение с иссечением кожного рубца. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Гусакову. Извлечена живая доношенная девочка 3600 г, 51 см, оценка по Apgar 8/8 баллов. Кровопотеря 500 мл. Характер течения послеоперационного периода без особенностей, нормальная инволюция матки, выписана в удовлетворительном состоянии на 6-е сут. Девочка в настоящее время здорова, психическое и физическое развитие соответствует возрастным нормам.
В июне 2017 г. диагностирована беременность, течение I и II триместра без особенностей, в III триместре с 32 нед. гестационная артериальная гипертензия, гипотиреоз, медикаментозная компенсация. Амбулаторно проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности.
17.01.2018 пациентка поступила в конце первого периода родов. Произошли самопроизвольные преждевременные быстрые роды на 32–33-й нед. в головном предлежании, родилась живая недоношенная девочка массой 2380 г, длиной 42 см, оценка по шкале Apgar 7/7 баллов. Были произведены пособия и операция в родах: эпизиотомия, ручное обследование стенок полости матки, эпизиоррафия. В дальнейшем УЗИ: нормальная инволюция матки. Пациентка выписана на 6-е сут в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации. В связи с недоношенностью рекомендована госпитализация в неонатологическое отделение. После лечения весовая кривая «восходящая», +287 г за 10 дней, инфекция, специфичная для перинатального периода, не реализовалась.
Обсуждение
По данным ряда исследований [4–6], в ходе которых оценивалось влияние ЭМА на фертильность, установлено, что наступление желанной беременности происходит у 19–83% пациенток. I. Pinto Pabon [7] также сообщает о том, что ЭМА является высокоэффективной и безопасной процедурой лечения миомы матки у пациенток репродуктивного возраста, позволяющей избежать операционного риска и обеспечить реализацию репродуктивной функции.Исследование И.Г. Кнышевой [8] убедительно показывает, что беременность наступила у 35,4% пациенток, планировавших беременность после ЭМА. Необходимо также отметить, что у 59,6% пациенток, страдавших бесплодием до ЭМА, наступила беременность. Частота осложнений во время беременности, родов и послеродового периода у пациенток, перенесших ЭМА, достоверно не отличается от таковой у пациенток без миомы матки.
Наши результаты подтверждают данное мнение. Применение ЭМА у пациенток репродуктивного возраста, желающих осуществить детородную функцию, вполне возможно. ЭМА можно применять как самостоятельный метод лечения миомы матки или в комплексе с хирургическим лечением в качестве первого этапа, что технически облегчает проведение миомэктомии. Само по себе проведение ЭМА не является ни противопоказанием к наступлению беременности, ни показанием к оперативному родоразрешению. Таким образом, ЭМА можно рекомендовать как высокоэффективный метод восстановления репродуктивной функции.
Благодарность/Acknowledgment
Выражаем благодарность д.м.н., профессору Юлии Эдуардовне Доброхотовой за помощь и участие на всех этапах подготовки статьи.
Сведения об авторах:
1Гришин Игорь Игоревич — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ORCID iD 0000-0001-5839-1858;
2Данелян Соня Жоровна — к.м.н., заместитель главного врача по акушерству и гинекологии ГБУЗ «ГКБ № 40 ДЗМ», ORCID iD 0000-0002-8594-6406;
1Боровкова Екатерина Игоревна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ORCID iD 0000–0001–7140–262Х;
1Рощина В.А. — аспирант кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ORCID iD 0000-0003-0822-8491.
1ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
2ГБУЗ «ГКБ № 40 ДЗМ». 129301, Россия, г. Москва, ул. Касаткина, д. 7, корп. 1.
Контактная информация: Рощина Виктория Анатольевна, e-mail: nicka.18@yandex.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 27.02.2019.
About the authors:
1Igor I. Grishin — MD, PhD, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0001-5839-1858;
2Sonya Zh. Danelyan — MD, PhD, deputy head physician for obstetrics and gynecology of City Clinical Hospital No. 40, ORCID iD 0000-0002-8594-6406;
1Ekaterina I. Borovkova — MD, PhD, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0001-7140-262Х;
1Viktoriya A. Roshchina — postgraduate of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0003-0822-8491.
1Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117997, Russian Federation.
2City Clinical Hospital No. 40. 7 Build. 1, Kasatkina str., 129301, Moscow, Russian Federation.
Contact information: Viktoriya A. Roshchina, e-mail: nicka.18@yandex.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 27.02.2019.
