Совершенствование медицинской помощи женщинам, страдающим генитальной инфекцией, имеющим нарушения в репродуктивной системе, которые обусловлены воспалительными заболеваниями органов малого таза инфекционной этиологии, вошло в число наиболее важных медицинских проблем и обусловлено высоким уровнем и постоянным ростом заболеваемости, хроническим течением и недостаточно эффективной терапией. Появление рецидивов заболевания, как осложнений неправильной терапии, приводит к снижению качества жизни больной, отнимает у врача дополнительное время, которое он должен тратить на эту больную и ухудшает фармакоэкономические показатели лечения (происходит удлинение и удорожание курса лечения). Кроме того, отмечается переход острых форм заболевания в хронические (хронизация воспалительного процесса) и появление запущенных, длительно текущих, резистентных к терапии случаев и форм заболевания (Серов В.Н., 2003). Но, пожалуй, главная проблема, которая беспокоит сегодня практического врача–гинеколога – это отсутствие существенных успехов в их лечении, несмотря на большое количество применяемых препаратов. По данным различных авторов, процент рецидивов заболевания достигает 30–40% (Никонов А.П. и соавт., 2004), а при лечении бактериального вагиноза этот процент еще выше и достигает 40–70% (Прилепская В.Н., Байрамова Г.П., 2002). Широкое использование различных новейших антибиотиков не только не дало ожидаемых результатов, но даже осложнило ситуацию: с одной стороны, появилось большое количество резистентных штаммов, не поддающихся терапии, а с другой стороны – резко увеличилась частота развития дисбактериоза влагалища и различных дисбиотических состояний, как осложнений этой терапии. В свою очередь, развитие дисбактериоза приводит к уменьшению количества лакто– и бифидобактерий, снижению кислотности влагалищной среды, нарушению физиологических механизмов защиты и как результат – к резкому увеличению числа рецидивов заболеваний. В то же время защитная роль физиологической микрофлоры влагалища (и в первую очередь лактобацилл) в профилактике инфекционных заболеваний и их рецидивов чрезвычайновелика. Согласно современным представлениям лактобациллы защищают влагалищную среду от патогенных и условно–патогенных микроорганизмов не только путем создания колонизационной резистентности, продукции перекиси водорода и поддержания кислой среды влагалища, но и за счет выработки широкого спектра ингибиторов метаболизма патогенной и условно–патогенной флоры (так называемых эндобиотиков), а также стимуляции местного и системного иммунитета. Сегодня уже ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что подавление нормальной микрофлоры влагалища приводит к у в еличению частотыбактериального вагиноза , урогенитального кандидоза. В настоящее время для восстановления микрофлоры влагалища используются различные биопрепараты, однако при их применении не удается достичь хорошего результата (стойкого увеличения титров лакто– и бифидобактерий) из–за низкого уровня приживаемости чужеродных штаммов микроорганизмов во влагалище. В последнее время разрабатываются бактерийные препараты на основе штаммов лактобактерий, выделенных непосредственно из влагалища женщин. Однако эти разработки находятся пока в стадии экспериментальных исследований. Необходимо иметь в виду, что инфекционный вульвовагинит может быть результатом размножения патогенных или условно–патогенных микроорганизмов, которые становятся патогенными вторично в результате нарушения баланса в экосистеме (дисбактериоза), развивающегося вследствие других болезней или их лечения. Причем свыше 95% случаев вагинита в развитых странах, в том числе и в России, вызваны Trichomonas vaginalis ( Tv ), Candida albicans ( Ca ) и Gardnerella vaginalis (Gv). Рецидивы – основное осложнение этих инфекций, нарушающее благополучие женщины и пары в целом. При трихомониазе, в особенности, всегда имеется вероятность того, что партнер является бессимптомным носителем, а будучи таковым, он не склонен участвовать в исследованиях или проходить лечение. Поэтому, когда точный этиологический диагноз не возможен, при выборе подходящего лечения вагинального воспаления существенное значение имеет путь введения лекарственных средств. Парентерально использованный препарат должен преодолеть печеночный барьер и остаться действенным (биодоступность). Местно использованный препарат может оказать необходимое действие, однако неизбежным будет общее влияние с вторичным преодолением печеночного барьера. Местное использование лекарственного средства, несомненно, имеет преимущества, но при соблюдении некоторых условий. У препарата должен быть широкий спектр действия. Особенно важным является санирующее действие не только на бактерии, но и на вирусы, простейшие. Постоянно обсуждается вопрос о влиянии антисептиков на лактофлору. Нет сомнений в том, что антибиотики значительно повреждают лактофлору, вторым этапом лечения вагинитов и вагиноза при этом является восстановление лактофлоры. В курс лечения комбинированными препаратами, например, неомицин + нистатин + полимиксин, приходится включать лактопрепараты. В отношении антисептиков (Бетадина) имеются данные о создании условий, необходимых для самостоятельного восстановления лактофлоры. Так, например, Бе т адин способствует быстрому восстановлению микрофлоры, так как снижает pH среды. Должна учитываться клиническая частота смешанных инфекций и вероятность рецидивов или суперинфекций, которые могут возникать при нарушении микросреды влагалища (В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова, 2002). Поэтому сегодня для лечения вульвовагинитов смешанной этиологии рекомендуется применять комплексные препараты с антимикотическим, антипротозойным и антибактериальным действием. Существуют два пути введения лекарственных препаратов – системный и локальный, из которых для терапии инфекционной патологии влагалища предпочтительнее локальный, позволяющий понизить фармакологическую нагрузку на организм женщины и избежать возникновения явлений непереносимости. Местное применение антисептических препаратов с широким спектром антимикробного действия, эффективно деконтаминирующих слизистые, необходимо также при невозможности быстро верифицировать возбудителя воспалительного процесса. Как известно, состав вагинального микроценоза при бактериальном вагинозе меняется следующим образом: на фоне резкого падения количества лактобацилл происходит колонизация среды строгими анаэробами. Это, в свою очередь, приводит к снижению количества молочной кислоты и сдвигу pH в сторону щелочной реакции. В настоящее время существует достаточное количество препаратов для местной терапии бактериального вагиноза. Однако отмечено, что после антибактериальной терапии, которая ликвидирует условно–патогенные микроорганизмы, не создаются условия для достаточно быстрого восстановления нормальной микрофлоры влагалища. В этой связи нормализация биоценоза влагалища является одним из необходимых компонентов комплексной терапии бактериального вагиноза. В этих целях используют второй этап терапии – биопрепараты. Одним из препаратов, способствующих восстановлению биоценоза влагалища, является Бе т адин. По данным литературы, применение вагинальных суппозиториев Бетадин эффективно элиминирует анаэробную микрофлору при бактериальном вагинозе, но также способствует и восстановлению микробиоценоза влагалища без проведения 2–го этапа терапии – применения эубиотиков. Бетадин способствует комплексному восстановлению биоценоза влагалища при бактериальном вагинозе, снижая обильность кокковой и смешанной флоры, а также эффективно повышая кислотность и окислительно–восстановительный потенциал вагинальной среды, что приводит к быстрому созданию оптимальных условий для восстановления нормальной микрофлоры влагалища. Учитывая также тот факт, что местное лечение бактериального вагиноза по эффективности не уступает назначению препаратов системного действия, а по переносимости и вероятности системных побочных реакций имеет ряд преимуществ, Бетадин является одним из препаратов выбора при лечении бактериальных вагинозов. Бетадин представляет собой комплексное соединение йода и поливинилпирролидона (ПВП), являющегося инертным синтетическим полимером и выполняющим роль носителя. Поэтому все фармакологические свойства препарата связаны непосредственно только с йодом. В ходе соприкосновения с кожей и слизистыми находящийся в комплексе с ПВП йод высвобождается постепенно и равномерно в водную среду, что, собственно, и обеспечивает его хорошую переносимость. Йод, как известно, относится к группе галогеносодержащих антисептиков, спектр его действия распространяется на грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы и простейшие, причем антимикробное действие обусловлено бактерицидностью. Бактерицидное действие йода объясняется его сильными окислительными свойствами, он активно взаимодействует с аминокислотами белков, содержащими сульфгидрильные группы и гидроксигруппы, в результате чего меняется четвертичная структура белка, теряется его каталитическая и энзимная активность. По сравнению с другими антисептиками у Бетадина есть ряд существенных преимуществ. Во–первых, Бетадин эффективнее других антисептиков подавляет размножение микроорганизмов даже в большом разведении (вплоть до 1/2000). Кроме этого, физико–химические условия в очаге воспаления, обусловливаемые рН, белком, кровью, ферментами, мало влияют на действие Бетадина. В–третьих, у Бет адина самый широкий противовирусный спектр действия, включающий энтеровирусы, вирусы полиомиелита и герпеса, аденовирусы, вирусы гриппа, в отличие от других антисептиков (хлоргексидин). И самое важное – до сих пор не описано ни одного факта развития резистентности микроорганизмов к Бетадину. Спектр применения Бетадина широк. В гинекологической практике Бетадин используется для лечения и профилактики различных инфекционных заболеваний и предупреждает развитие воспалительных осложнений после инвазивных вмешательств (с этой целью применяются не только свечи, но и раствор Бетадина, который можно вводить в цервикальный канал при помощи ультразвуковой инстилляции). Бетадин эффективен при лечении банальных кольпитов, бактериального вагиноза. Бетадин также назначается в качестве местного антисептика параллельно приему антибиотиков. В этом случае действие Бетадина направлено не только на санацию «очага», но и на предотвращение развития кандидозной инфекции. Кроме этого, Бетадин незаменим в повседневной жизни женщины. Своевременное использование этого препарата после «сомнительных» половых контактов в случае нарушения целостности презерватива или его отсутствия, или после посещения бассейна может существенным образом снизить вероятность развития воспалительного процесса в половых органах. Эффективности Бетадина посвящено множество исследований, тем не менее в них не уделяется большого внимания индивидуальной переносимости этого препарата женщинами. С целью прояснения этого вопроса нами было проведено исследование. В исследовании приняли участие 126 женщин. 56 женщинам Бетадин назначался перед инвазивными процедурами (аборт, раздельное диагностическое выскабливание, установка внутриматочной спирали), 60 женщинам Бетадином проводилось лечение кольпита. 10 женщин использовали Бетадин с профилактической целью. Схемы использования Бетадина в зависимости от причины, по которой он назначался, были следующие: перед инвазивными процедурами – за 3–4 дня до процедуры по 1 свече на ночь; для лечения кольпита – по 1 свече на ночь в течение 10–14 дней; с профилактической целью – одна свеча сразу, затем по одной свече на ночь в течение 3–4 дней. Всем женщинам, использовавшим Бетадин, было предложено заполнить анкету, включающую в себя вопросы, касающиеся переносимости Бетадина. Кроме этого, в рамках проведенного исследования проводилась оценка эффективности Бетадина в отношении тех ситуаций, при которых он назначался. Почти все женщины отметили хорошую п ере нос имость Бет адина. Проявления дискомфорта в виде жжения и зуда отметили лишь 2% женщин при нашем наблюдении (3 женщины), однако ни в одном случае это не привело к отмене препарата. На вопрос: «Как Вы оцениваете эффективность Бетадина?» 98% женщин ответили – «эффективен», и только 2% женщин особого эффекта от применения Бетадина не обнаружили. Все женщины, принявшие участие в исследовании, сочли необходимым для себя использовать Бетадин с профилактической целью в повседневной жизни, и в то же время 98% женщин высказали желание всегда иметь с собой Бетадин. Результаты микробиологических исследований показали, что во всех случаях, когда перед инвазивными вмешательствами больной назначался Бетадин, не отмечалось развития воспалительных осложнений. У женщин, применявших Бетадин параллельно приему антибактериальных препаратов, не было отмечено развития кандидозного вульвовагинита. В группе женщин, которым Бетадин назначался с целью лечения кольпита, по окончании курса терапии в 100% случаев была отмечена нормализация флоры во влагалище и исчезновение признаков воспаления. Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать следующие выв о ды: • Бетадин обеспечивает эффективную профилактику развития воспалительных осложнений после инвазивных вмешательств. • Использование Бетадина на фоне приема антибиотиков предотвращает развитие кандидозного вульвовагинита. • Бетадин эффективен при простых кольпитах – устраняет кокковую флору. • Бетадин хорошо переносится. • Все женщины сочли необходимым использовать Бетадин с целью профилактики в повседневной жизни. • Подавляющее большинство женщин высказали желание всегда иметь с собой Бетадин. Анализируя результаты проведенного исследования, можно заключить, что Бетадин является наиболее удобным и эффективным препаратом из группы антисептиков, использующихся в гинекологической практике. Очевидно, что чем чаще и раньше используется Бетадин, тем реже приходится сталкиваться с тяжелыми воспалительными заболеваниями половых органови их последствиями. Использование Бетадина в повседневной жизни женщины способствует профилактике заболеваний, передаваемых половым путем, в связи с чем важное значение приобретает просветительская роль врача–гинеколога. Интересные данные о возможности и эффективности лечения Бетадином патологии шейки матки и влагалища, вызываемой вирусом простого герпеса, представлены в работе Е.Н. Шинелевой и И.О. Маринкина (2003). Авторы наблюдали 2 группы больных, 17 из них имели только местные проявления генитального герпеса и 15 – кроме местных герпетических высыпаний, имели общие проявления герпетической инфекции. Обе группы больных получали свечи с Бетадином, во второй группе женщины лечились комплексно – ацикловиром и Бетадином. В результате выявлено, что монотерапия Бетадином эффективна в 100% случаев при локальных проявлениях герпетического поражения слизистой влагалища и шейки матки. Но даже при тяжелых поражениях герпетической инфекцией (при сочетании герпетического поражения слизистой влагалища и шейки матки с нарушением общего самочувствия) Бетадин в составе комбинированной схемы лечения оказался эффективным в 93,3% случаев. В работе Т.А. Старостиной и соавт. (2002) показана эффективность Бетадина при лечении бактериального вагиноза у беременных в 1 триместре. Учитывая, что до 10–12 недели гестации щитовидная железа плода не способна накапливать йод и синтезировать йодтиронины, а гипофиз плода не содержит тиреотропный гормон, Бетад- ин является средством выбора для лечения бактериального вагиноза. Полученные результаты показали высокую эффективность Бетадина для лечения бактериального вагиноза у беременных в 1 триместре, когда другие препараты противопоказаны из–за их возможного неблагоприятного воздействия на плод, в то время как йод не оказывает тератогенного действия. Исследование новорожденных на 5–7 сутки жизни не выявило отклонений от нормальных показателей тиреотропного гормона. Проанализировав собственные данные и сведения литературы, мы считаем нецелесообразным использование антибиотиков при лечении вагинальной инфекции. Небезопасно применять антибиотики в сочетании с глюкокортикоидами. Необходимо осторожно подходить к использованию хлоргексидина. Преимущества Бетадина объясняются широким спектром антимикробного и антивирусного действия, безопасностью йода для организма человека, что подтверждено многолетним опытом, отсутствием необходимости восстановления флоры влагалища и экономической целесообразностью.
