27
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
27
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
27
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
Принципы диагностики и возможности медикаментозной терапии пациенток с вульвовагинальной атрофией
1
ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Красноярск, Россия

Сухость, зуд, жжение во влагалище, дискомфорт и/или болезненные ощущения во время полового акта — наиболее распространенные симптомы вульвовагинальной атрофии, с которыми нередко сталкиваются женщины в перименопаузальном периоде. Атрофические процессы урогенитального тракта могут испытывать и пациентки репродуктивного возраста, но при этом выраженность клинических проявлений чаще носит стертый, малосимптомный характер. Несмотря на яркость и специфичность жалоб, женщины стараются не обсуждать эти симптомы с врачом в силу стеснения, индивидуальных или религиозных причин. Более активному выявлению болезни способствует взаимодействие врачей разных специальностей, а также используемые шкалы и опросники, которые позволяют женщине задуматься, оценить собственные жалобы и определить при обсуждении с врачом возможные способы лечения. В настоящее время в качестве терапии первой линии для облегчения симптомов урогенитальной атрофии рекомендованы негормональные вагинальные лубриканты и увлажняющие средства, обладающие эстрогеноподобными свойствами. Основным компонентом таких средств является гиалуроновая кислота, способствующая увлажнению, повышению эластичности, тургора кожи и слизистых оболочек. В состав комбинированных средств (линейка Эстрогиал®) входят активные компоненты, содержащие фитоэстрогены, что обеспечивает бережную защиту и поддержку тканей интимной зоны в нормальном физиологическом состоянии, способствуя улучшению качества жизни женщин любого возраста.

Ключевые слова: вульвовагинальная атрофия, сухость влагалища, атрофический вагинит, негормональная терапия, увлажняющие средства
Принципы диагностики и возможности медикаментозной терапии пациенток с вульвовагинальной атрофией
Процессы старения женского организма, в том числе в репродуктивном периоде, неразрывно связаны со снижением уровня половых гормонов и прежде всего эстрогенов, что приводит к ухудшению кровоснабжения и развитию атрофических процессов в нижней трети мочеполового тракта (наружных половых органах, промежности, влагалище, мышцах тазового дна, уретре и мочевом пузыре), нарушению обновления эпителия влагалища и уретры, уменьшению синтеза гликогена, коллагена и изменению характера влагалищного секрета [1, 2]. Наиболее распространенными симптомами вульвовагинальной атрофии (ВВА) являются сухость, зуд, жжение во влагалище, дискомфорт и/или болезненные ощущения во время полового акта, опущение стенок влагалища, рецидивирующие выделения. Проявления ВВА в климактерическом периоде часто сочетаются с расстройствами мочеиспускания — жжением в уретре, учащенным мочеиспусканием (более 8 эпизодов в день) и/или частым ночным мочеиспусканием (более 1 эпизода за ночь), учащенным болезненным мочеиспусканием, острыми позывами к мочеиспусканию, что называется генитоуринарным менопаузальным синдромом (ГУМС) [2, 3].

Исследования, посвященные изучению частоты встречаемости ГУМС, показали, что распространенность основных проявлений вагинальной атрофии среди женщин перименопаузального возраста составляет 15–27%, достигая 57% в постменопаузе [2, 4]. Опрос, проведенный в целях выяснения осведомленности женщин 55–65 лет относительно ВВА, показал, что большая часть опрошенных отмечают ухудшение состояния здоровья, негативное влияние на общее и сексуальное качество жизни (75%). Однако частота клинических проявлений и количество обращений за медицинской консультацией в данной ситуации не имеют тесной взаимосвязи. Так, обсуждение «деликатной проблемы» состоялось лишь в 45% случаев, единицы женщин расценили свои жалобы как симптомы вагинальной атрофии (4%), а 63% из них считали эти симптомы возрастной нормой, не требующей медицинской помощи [5].

Жалобы на сухость, зуд, жжение во влагалище, дискомфорт в интимной зоне могут отмечать и женщины репродуктивного возраста, но при этом выраженность симптомов чаще носит стертый, малосимптомный характер [2, 6]. К особым ситуациям в жизни женщины относят: беременность; послеродовой период, сопровождающийся повышением уровня пролактина во время лактации; хирургическую менопаузу или наступление преждевременной недостаточности яичников (частичное или полное выключение функции яичников); лечение определенными лекарственными препаратами (антибиотиками, антидепрессантами, агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона, гормональными контрацептивами); наличие сопутствующих эндокринных заболеваний (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение); вредные привычки (курение); а также проведение химиотерапевтического лечения органов репродуктивной системы.

Ведение женщин с ВВА заключается не только в выборе оптимальной тактики, но и в своевременном выявлении заболевания, что на практике вызывает определенные затруднения. Несмотря на яркость и специфичность жалоб, часто на первичном приеме женщины стараются не обсуждать эти симптомы с врачом в силу стеснения, индивидуальных, культурных или религиозных причин. Более активному выявлению болезни способствует взаимодействие врачей общей практики, урологов, эндокринологов, терапевтов, дерматовенерологов, что позволяет своевременно обнаружить проблему и направить пациентку к специалисту. Проведение скрининга на ВВА у женщин в перименопаузе позволяет при выявлении заболевания начать лекарственную терапию для облегчения симптомов и улучшения качества жизни [1, 4, 7]. В отличие от симптомов, наблюдаемых во время климактерического периода (приливов, ночной потливости, лабильности настроения), которые со временем, ввиду привыкания организма, уменьшаются, распространенность и тяжесть проявлений ВВА, напротив, нарастает, приводя к изменениям урогенитального тракта [1].

Обследование при подозрении на атрофические процессы генитального тракта сводятся к сбору анамнеза и жалоб с учетом индивидуальных особенностей женщины, визуальному осмотру наружных половых органов и влагалищному исследованию для диагностики патологии вульвы, влагалища, шейки матки и органов малого таза. Лабораторные методы диагностики включают: цитологическое исследование (ПАП-тест) и определение ДНК вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска в отделяемом (соскобе) из цервикального канала методом ПЦР; кольпоскопию; микроскопию вагинального содержимого с определением pH секрета; микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого на микроорганизмы для оценки микробиоты влагалища и исключения вульвовагинальных инфекций (бактериальный вагиноз, анаэробный вагинит, вульвовагинальный кандидоз, инфекции, передаваемые половым путем), имеющих схожие с ВВА проявления. Выполняется УЗИ органов малого таза [1, 2, 8]. Разработанные в настоящее время шкалы и опросники широко применяются в клинической практике для оценки степени тяжести проявлений атрофических процессов. Предложенные в анкете вопросы позволяют женщине оценить собственные жалобы и определить при обсуждении с врачом возможные способы лечения. Наиболее часто используют определение индекса вагинального здоровья по G. Bochman (1995), оценку дневников мочеиспускания (частота дневных и ночных мочеиспусканий, потеря мочи при напряжении и/или при неотложных позывах на мочеиспускание), опросник по оценке качества жизни при менопаузе (MENQOL) (табл. 1, 2) [9, 10]. 

Таблица 1. Индекс вагинального здоровья

Таблица 2. Опросник для оценки качества жизни при менопаузе (MENQOL) (фрагмент ГУМС, ВВА)

Подход к лечебным мероприятиям у женщин с атрофическим поражением вульвовагинального тракта решается индивидуально с учетом клинических проявлений, возраста, наличия сопутствующих заболеваний, предшествующей терапии, исключения противопоказаний к лекарственным препаратам. Так, у женщин репродуктивного возраста необходимо выявить состояние, приводящее к симптомам ВВА, коррекция которого, возможно, снизит или устранит клинические проявления. У женщин в перименопаузе не нужно ожидать выраженных клинических проявлений для решения вопроса о старте терапии, поскольку исследования последних лет показывают, что профилактику генитоуринарных расстройств необходимо начинать как можно раньше, при появлении первых симптомов, и следует продолжать в течение длительного времени в связи с хроническим течением заболевания [1, 11, 12].

Согласно мировым тенденциям, по данным Североамериканского общества по менопаузе, терапия первой линии для облегчения симптомов менопаузы должна включать негормональные вагинальные лубриканты, отпускаемые без рецепта, и увлажняющие средства [4]. В российских клинических рекомендациях «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» (2021 г.) указано, что рекомендуется использование негормональных лубрикантов, при ведении половой жизни, а также регулярное использование увлажнителей пролонгированного действия в качестве терапии симптомов ГУМС [1]. 

По данным исследований, при использовании локальных средств с гиалуроновой кислотой и вагинального эстриола отмечалось облегчение вагинальных симптомов, уменьшение атрофии эпителия, снижение вагинального pH и повышенное созревание вагинального эпителия [13, 14]. Согласно действующим клиническим рекомендациям использование топической (вагинальной) терапии эстрогенами в низких дозах в различных формах также является эффективным способом купирования выраженных атрофических проявлений ГУМС. Местная терапия эстрадиолом позволяет избежать большинства системных побочных эффектов, не повышает риск тромботических осложнений, сердечно-сосудистых заболеваний, гиперплазии и рака эндометрия [1]. Назначение системной гормональной терапии у данной категории пациенток может быть рассмотрено в случае отсутствия результата от использования местного лечения [1, 2, 15]. При ведении пациенток с ВВА необходимо рассказать женщине о длительности терапии атрофических расстройств, при которой эффект достигается через 2–3 мес. от старта терапии, а выраженность атрофических изменений мочеполового тракта имеет прогрессирующее течение и возобновляется через 1–3 мес. после прекращения терапии.

Широкое применение негормональных методов локального действия у женщин с атрофическими процессами урогенитального тракта легкой степени тяжести обусловлено эффективностью и безопасностью используемых средств, а также доступностью их в аптечной сети. Приоритет использованию негормональных средств отдается и при наличии у женщины противопоказаний к гормональной терапии, таких как: кровотечение из половых путей неясного генеза, рак молочной железы (диагностированный или в анамнезе), диагностированное или подозреваемое эстроген-зависимое злокачественное новообразование органов репродуктивной системы, тромбозы (артериальные и венозные) и тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе, наличие миомы матки (с субмукозным расположением узла), гиперплазия эндометрия [1]. Cовременные негормональные увлажняющие средства, обладающие эстрогеноподобными свойствами, могут быть использованы у женщин репродуктивного возраста с наличием или вероятностью появления признаков атрофии влагалища: при недостаточности функции яичников различного происхождения (в том числе после удаления яичников); во время и после приема оральных контрацептивов, глюкокортикоидов, антибиотиков; при местном лечении антисептиками; в послеродовом периоде, а также у женщин любого возраста, находящихся в стадии дообследования перед назначением гормональных препаратов. Именно в этих группах безопасной альтернативой локальным эстрогенам при клинических симптомах атрофии урогенитального тракта является использование вагинальных лубрикантов и увлажняющих средств в качестве первой линии [1, 8, 16].

Современные негормональные средства не только увлажняют слизистую влагалища и помогают устранить болезненность при половом акте, снижая микротравматизацию женских половых органов, но и повышают упругость и эластичность тканей, снижают рН влагалища, нормализуют местную микрофлору и улучшают индекс вагинального здоровья. Основным компонентом таких средств является гиалуроновая кислота, способствующая увлажнению, повышению эластичности, тургора кожи и слизистых оболочек путем связывания молекул воды, что положительно влияет на синтез коллагена и эластина, улучшает защитные функции и процессы восстановления. Отличительной особенностью отечественного средства Эстрогиал® является его уникальный состав: комбинация натриевой соли гиалуроновой кислоты и активных компонентов, содержащих фитоэстрогены, что обеспечивает бережную защиту и поддержку тканей интимной зоны в нормальном физиологическом состоянии в любом периоде жизни женщины. Фитокомплекс представлен растительными синергистами — экстрактом шишек хмеля, травы клевера и цветков календулы, которые совместно оказывают антиоксидантное, противовоспалительное действие, увеличивают скорость регенерационных процессов в тканях, способствуя восстановлению и формированию эпителия в области повреждения. Являясь фитоэстрогеном, экстракт клевера способствует выработке собственного коллагена и гиалуроновой кислоты, увлажняя кожу и слизистые оболочки. Экстракт шишек хмеля активирует выработку эластина и коллагена и оказывает противовоспалительное, бактерицидное и тонизирующее действие [17, 18].

Увлажняющие средства линейки Эстрогиал® представлены в трех формах: Эстрогиал гель® для нанесения на наружные половые органы и дозированный крем в виде свечей Эстрогиал® и Эстрогиал Плюс® (содержащий в 1,5 раза бóльшую дозу гиалуроновой кислоты), применяемый в области преддверия влагалища. Крем дозированный применяется по одной дозе (свече) ежедневно в течение 3 мес., а затем после достижения эффекта по 1 свече 2 р/нед. длительно в качестве поддерживающей терапии. Учитывая выраженный увлажняющий эффект и отсутствие гормонов и антибактериальных компонентов, Эстрогиал® можно применять у женщин всех возрастных групп для купирования симптомов сухости влагалища и дискомфорта, без ограничений длительности, увлажняющая терапия может быть назначена пожизненно [17–19].

Исследования по оценке клинической эффективности и безопасности монотерапии средствами Эстрогиал® и Эстрогиал Плюс® у женщин с ГУМС показали высокую эффективность этих препаратов в купировании или уменьшении интенсивности проявлений вагинальной атрофии. Отмечено достоверное улучшение индекса вагинального здоровья и снижение/исчезновение симптомов (по данным опросника) через 3 мес. после начала лечения, положительная динамика по уровню кислотности среды (рH-метрия влагалища) [3, 20]. Аналогичные данные получены при лечении женщин с жалобами на зуд, сухость, дискомфорт в области вульвы и влагалища в возрасте от 36 до 57 лет. Назначение дозированного крема/геля Эстрогиал® показало положительное влияние на восстановление физиологической функции эпителия влагалища и вульвы, восстановление нормальной микрофлоры влагалища у большинства женщин [21, 22].

Таким образом, обзор современных научных данных, посвященных изучению эффективности, безопасности и приемлемости комбинированного дозированного крема/геля на основе гиалуроновой кислоты и фитоэстрогенов показал высокую эффективность и отсутствие побочных эффектов при длительном использовании [3, 20–22]. Средства линейки Эстрогиал® оказывают увлажняющее и смазывающее действие, восполняя дефицит естественного влагалищного секрета, купируют симптомы сухости и дискомфорта в интимной зоне, что способствует улучшению качества жизни женщин любого возраста.

1. Клинические рекомендации. Менопауза и климактерическое состояние у женщины. М.; 2021. 80 с.

2. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция: руководство для практикующих врачей. 2-е изд., перераб. и доп. / Под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. М.: Издательство журнала StatusPraesens; 2016. 832 с. ISBN 978-5-905.

3. Татарова Н.А., Линде В.А., Гусев С.Н. Негормональная терапия генитоуринарного менопаузального синдрома. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2021;20(2):141–146. DOI: 10.20953/1726-1678-2021-2-141-146.

4. The NAMS 2020 GSM Position Statement Editorial Panel. The 2020 genitourinary syndrome of menopause position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2020 Sep;27(9):976–992. DOI: 10.1097/GME.0000000000001609.

5. Nappi R.E., Kokot-Kierepa M. Vaginal Health: Insights, Views & Attitudes (VIVA) — results from an international survey. Climacteric. 2012 Feb;15(1):36–44. DOI: 10.3109/13697137.2011.647840. Epub 2011 Dec 14. PMID: 22168244.

6. Harlow B.L., Wise L.A., Stewart E.G. Prevalence and predictors of chronic lower genital tract discomfort. Am J Obstet Gynecol. 2001 Sep;185(3):545–550. DOI: 10.1067/mob.2001.116748. PMID: 11568775.

7. Briggs P., Delanerolle G., Burton R. et al. The silent epidemic of urogenital atrophy. British Journal of General Practice. 2021;71(713):538539. https://doi.org/10.3399/bjgp21X717725.

8. Аполихина И.А., Юренева С.В., Малышкина Д.А. Генитоуринарный менопаузальный синдром: современные подходы к диагностике и лечению. Акушерство и гинекология. 2020;12 (Приложение):4–8.

9. Bachmann G.A., Nevadunsky N.S. Diagnosis and treatment of atrophic vaginitis. Am Fam Physician. 2000 May 15;61(10):3090–3096.

10. Hilditch J.R., Lewis J., Peter A. et al. A menopause-specific quality of life questionnaire: development and psychometric properties. Maturitas. 1996 Jul;24(3):161–175. DOI: 10.1016/s0378-5122(96)82006-8. Erratum in: Maturitas. 1996 Nov;25(3):231. PMID: 8844630.

11. Panay N., Palacios S., Bruyniks N. et al. EVES Study Investigators. Symptom severity and quality of life in the management of vulvovaginal atrophy in postmenopausal women. Maturitas. 2019;124:55–61.

12. Nappi R.E., Biglia N., Cagnacci A. et al. Diagnosis and management of symptoms associated with vulvovaginal atrophy: expert opinion on behalf of the Italian VVA study group. Gynecol Endocrinol. 2016;32:602–606.

13. Chen J., Geng L., Song X. et al. Evaluation of the efficacy and safety of hyaluronic acid vaginal gel to ease vaginal dryness: a multicenter, randomized, controlled, open-label, parallel-group, clinical trial. The journal of sexual medicine. 2013;10(6):1575–1584. https://doi.org/ 10.1111/jsm.12125.

14. Ekin M., Yaşar L., Savan K. et al. The comparison of hyaluronic acid vaginal tablets with estradiol vaginal tablets in the treatment of atrophic vaginitis: a randomized controlled trial. Arch Gynecol Obstet. 2011 Mar;283(3):539–543. DOI: 10.1007/s00404-010-1382-8. Epub 2010 Feb 5. PMID: 20135132.

15. Кузнецова И.В. Вагинальная сухость и качество жизни у женщин зрелого возраста. Consilium Medicum. 2020;22(6):9–14. DOI: 10.26442/20751753.2020.6.200327.

16. Тихомирова Е.В., Балан В.Е., Титченко Ю.П. и др. Возможности негормональной терапии пациенток с вульвовагинальной атрофией. Российский вестник акушера-гинеколога. 2020;20(4):58–64. https://doi.org/10.17116/ rosakush20202004158.

17. Инструкция-аннотация по применению интимного геля Эстрогиал гель № KG.11.01.09.001.R.004985.11.19 __ 21.11.2019.

18. Инструкция-аннотация по применению крема для интимной гигиены дозированного Эстрогиал СГР ТС № BY.70.06.01.001.Е.003744.09.16.

19. Инструкция-аннотация по применению крема для интимной гигиены дозированного Эстрогиал Плюс № KG.11.01.09.001.R.004986.11.19 __ 21.11.2019.

20. Доброхотова Ю.Э., Ильина И.Ю., Венедиктова М.Г. и др. Локальная негормональная терапия больных с генитоуринарным менопаузальным синдромом. Российский вестник акушера гинеколога. 2018;3:88–93.

21. Чернова Н.И., Арутюнян Э. Современные аспекты терапии пациенток с дистрофией и атрофией интимной зоны. Что нового? Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;3:95–98.

22. Ермакова Е.И. Ведение пациенток с генитоуринарным менопаузальным синдромом и эстроген-зависимыми онкозаболеваниями репродуктивной системы в анамнезе. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2020;2(8):75–79. DOI: 10.24411/2303-9698-2020-12007.
Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Новости/Конференции
Все новости
Новости/Конференции
Все новости
Ближайшие конференции
Все мероприятия

Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.

Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.

Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.

На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.