Клинический случай
Пациентка К., 30 лет. Обратилась в медицинское учреждение с жалобами на болезненные и обильные менструации, беспокоящие в течение 5 лет, оценка по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) – 10 баллов (из 10 возможных), диспареунию (боли при половом контакте) – по ВАШ 5 баллов, а также тазовые боли, больше справа, по ВАШ – 8 баллов, беспокоят в течение 4 лет. Пациентка бессистемно принимала оральные контрацептивы и нестероидные противовоспалительные препараты, однако симптоматика прогрессировала. Также пациентка страдает первичным бесплодием в течение 7 лет (партнер обследован, спермограмма – нормозооспермия, 65% сперматозоидов A+B). Из анамнеза: менструации с 13 лет по 5 дней, через 28–30 дней, регулярные, болезненные. Половая жизнь с 19 лет. При УЗИ в проекции заднего свода влагалища определяется инфильтративное образование размерами 20х15 мм с четкими контурами, гипоэхогенной умеренно неоднородной структуры. Медиально и сверху к инфильтрату припаян правый яичник с эндометриоидной кистой диаметром 40 мм. По задней поверхности образования определяется вовлечение в инфильтративный процесс передней поверхности ректосигмоидного отдела толстой кишки, без признаков прорастания мышечного слоя и сдавления кишки (положительный симптом «головного убора индейца», от англ. Indian Headdres Simptom). Заключение: Эхо-картина эндометриоидного инфильтрата заднего свода влагалища (с вовлечением толстой кишки), эндометриоидная киста левого яичника (рис. 1).
Показаниями к оперативному лечению были эндометриоидная киста, вовлечение в эндометриоидный инфильтрат смежных органов (толстая кишка), а также хронические тазовые боли в сочетании с бесплодием. В МОНИИАГ в 2012 г. была произведена лапароскопия, разъединение сращений. Интраоперационно в ретроцервикальной области определялся инфильтрат 20х15 мм, спаян с левой крестцово-маточной связкой и передней стенкой сигмовидной и прямой кишки; правый яичник подпаян к боковой стенке таза с формированием эндометриомы диаметром 40 мм (рис. 2). Произведены удаление кисты правого яичника с минимальным коагуляционным гемостазом, иссечение ретроцервикального инфильтрата с передней стенки ректосигмоидного отдела кишки методом «сбривания», коагуляция очагов эндометриоза, зашивание десерозированного участка прямой кишки викриловыми швами в поперечном направлении (рис. 3). Произведена гистероскопия с биопсией эндометрия, хромогидротубация – обе маточные трубы свободно проходимы (рис. 4). Проведена проверка целостности кишки путем раздувания ее воздухом. В раннем послеоперационном периоде отмечено значимое снижение оценки боли в области таза по ВАШ до 5. В дальнейшем проводилась гормональная терапия препаратом диеногест в течение 4 мес., учитывая наличие у пациентки хронических тазовых болей. После отмены препарата тазовая боль при ВАШ составила 3, диспареуния – 2, дисменорея – 1. У пациентки через 2 мес. после отмены препарата нормализовалась менструальная функция, выявлены нормальные уровни гормонов АМГ, ФСГ, ЛГ, ингибина Б. При УЗИ отмечено восстановление адекватной толщины М-эхо и овуляции, пациентке рекомендовано планирование беременности, которая наступила в естественном цикле через 4 мес. после завершения комплексного лечения. Беременность протекала с угрозой прерывания. В 38 нед. произошли самопроизвольные роды, родилась девочка весом 3450 г, ростом 50 см, с оценкой по шкале Апгар 8–9 баллов. Послеродовый период протекал без осложнений.
Пациентка на момент написания статьи кормит грудью. После прекращения лактации ей будет рекомендовано продолжение гормональной терапии.
Обсуждение
Причинами развития бесплодия при глубоком инфильтративном эндометриозе являются: спаечный процесс в малом тазу, снижение овариального резерва и неудовлетворительное качество ооцитов при сочетании ГИЭ с поражением яичников. Однако при исследовании влияния инфильтративных форм эндометриоза получены противоречивые результаты. В контролируемом нерандомизированном исследовании P. Vercellini не было увеличения частоты наступления беременности после радикального удаления ГИЭ [2]. Было исследовано 105 женщин с ректовагинальным эндометриозом, из них 44 женщины перенесли резекцию очагов, 15 из них забеременели. Во 2-й группе (61 женщина) не проводилось никакого лечения (выжидательная тактика), 22 женщины забеременели. Таким образом, в течение 24 мес. наблюдения беременность наступила в 44,9% и 46,8% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно. Однако в самом крупном проспективном исследовании J. Donnez было исследовано 500 женщин возрастом до 40 лет с глубоким инфильтративным эндометриозом [3]. Из них 388 женщин планировали беременность, у 221 (57%) из них беременность наступила спонтанно, у 107 женщин – после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ). Таким образом, при среднем сроке наблюдения 3 года в общей сложности у 328 (84%) женщин наступила беременность.
Самое крупное проспективное когортное исследование, изучавшее влияние радикальной хирургии при ГИЭ на результаты ЭКО, проведено в Бразилии группой M. Bianchi [4]. Изучены результаты ЭКО у 179 женщин, которые были разделены на 2 группы: 1-я – ЭКО без удаления инфильтратов (105 женщин) и 2-я группа – лапароскопическая тотальная эксцизия инфильтратов перед ЭКО (64 женщины). Было отмечено, что во 2-й группе частота наступления беременности выше по сравнению с 1-й в 2,45 раза. Авторы заключают, что проводить лапароскопическое иссечение ГИЭ как этап подготовки к ЭКО у женщин с бесплодием целесообразно.
Выводы: наш опыт свидетельствует о положительном влиянии радикального удаления всех очагов как с позиций уменьшения болей, вероятности рецидива, так и с позиций положительного влияния на процент наступления беременностей. Мы считаем, что необходимо проводить адекватную терапию эндометриоза и находить оптимальное соотношение хирургического и медикаментозного лечения индивидуально для каждой пациентки.
