Одним из труднодиагностируемых СВ является микроскопический полиангиит (МПА) — некротизирующий васкулит преимущественно мелких сосудов (капилляров, венул, артериол) с отсутствием иммунных депозитов [2]. Эта форма СВ была выделена как отдельный вариант узелкового полиартериита J. Davson et al. в 1948 г. ввиду особенностей клинической картины, морфологических и иммунных нарушений. В настоящее время МПА регистрируют почти в 10 раз чаще узелкового полиартериита. Данный васкулит, как правило, развивается в возрасте 55–75 лет, практически с одинаковой частотой у мужчин и женщин, без национальной предрасположенности [3, 4]. МПА относится к группе васкулитов, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА). Это гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с антигенами первичных гранул нейтрофилов и лизосом моноцитов, а именно с ферментами протеиназой-3 (цитоплазматические с-АНЦА) и миелопероксидазой (перинуклеарные р-АНЦА), что приводит к дегрануляции и окислительному взрыву нейтрофилов. Центральное значение в развитии сосудистого воспаления имеет стимуляция адгезии нейтрофилов к эндотелию с его повреждением и развитием микротромбозов, гиперкоагуляции. При этом отмечено, что МПА в 2 раза чаще ассоциирован с р-АНЦА [2, 4–6]. Этиология МПА неизвестна. Установлена определенная связь с генетическими факторами: полиморфизм генов, кодирующих синтез протеиназы-3 и ее основного ингибитора альфа1-антитрипсина (SERPIN A1) предрасполагает к гиперпродукции антител к протеиназе-3 [2]. МПА носит генерализованный характер. Поражение почек отмечается у 90% пациентов и нередко характеризуется быстропрогрессирующим течением с развитием почечной недостаточности, особенно тяжело протекая при наличии антител к протеиназе-3 [7], реже процесс ограничивается клиникой нефротического, остронефритического синдромов, бессимптомной протеинурии, гематурии [2, 8]. Морфологическая картина характеризуется фибриноидным некрозом капилляров клубочков и артериол, экстракапиллярной пролиферацией с эпителиальными или фибринозно-клеточными полулуниями при отсутствии иммунных депозитов в ткани почки [2]. Признаки поражения легких наблюдаются в 30–50% случаев, проявляются кашлем, одышкой, кровохарканьем. При биопсии в легочной ткани обнаруживают некротизирующий альвеолит и септальный капиллярит с нейтрофильной инфильтрацией, пневмофиброз [4, 9]. Поражение кожи (70%) характеризуется геморрагическими или язвенно-геморрагическими высыпаниями преимущественно на коже конечностей, реже livedo reticularis, некрозами кожи и подлежащих мягких тканей [7]. В симптомокомплекс заболевания входят артриты, миалгии, абдоминалгии, общая слабость. Реже встречаются контактная кровоточивость, периферическая ишемическая полинейропатия, энцефалопатия, поражение глаз и носа, стриктуры мочеточников. Диагноз основывается на данных клинической картины, иммунологического и морфологического исследований.
Клинический случай
Пациентка П., 58 лет, пенсионерка, без вредных привычек, считает себя больной с конца 2015 г., когда ее стали беспокоить слабость, отсутствие аппетита, немотивированное похудание, периодические подъемы артериального давления (АД) до 190/110 мм рт. ст. При обследовании в поликлинике по месту жительства выявлено повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 40 мм/ч, анемия легкой степени. В январе 2016 г. самостоятельно лечилась антибиотиками по поводу катаральных явлений, повышения температуры тела до субфебрильных цифр — без эффекта. Была госпитализирована в терапевтическое отделение ГКБ № 3 с основным диагнозом: «Хронический бронхит, обострение. Железодефицитная анемия легкой степени». Однако вскоре пациентка была переведена в инфекционное отделение ГКБ № 1 с подозрением на энтеровирусную инфекцию: больную стали беспокоить тошнота, умеренные боли в животе, диарея, сохранялась лихорадка, потеря массы тела. В ходе лечения на фоне внутривенного введения дексаметазона 4 мг самочувствие значительно улучшилось, нормализовалась температура тела и восстановился аппетит.
После выписки из стационара общее состояние вновь стало ухудшаться: нарастала слабость, потеря аппетита, субфебрилитет по вечерам. Больная самостоятельно принимала жаропонижающие препараты с временным эффектом. Спустя 2 мес. присоединились артриты обоих голеностопных суставов с выраженным болевым синдромом, синовитом. Симптоматически лечилась обезболивающими препаратами. К июлю суставной синдром купировался, но стала нарастать слабость, потеря массы тела составила 17 кг, лихорадка достигла фебрильного уровня, периодически беспокоили абдоминалгии. Больная вновь обследовалась амбулаторно: впервые был выявлен мочевой синдром, прогрессировала анемия. Повторно госпитализирована в ГКБ № 1 с диагнозом: «Анемия железодефицитная, средней тяжести, декомпенсация. Лихорадка неясного генеза». Проводился онкопоиск: рентгенография органов грудной клетки — без патологии, фиброэзофагогастродуоденоскопия — поверхностный гастродуоденит, фиброколоноскопия — хронический колит. При бактериологическом посеве кала и исследовании крови на стерильность роста патологической микрофлоры не выявлено. Рентгенологически были определены костно-деструктивные изменения костей таза и черепа. С подозрением на множественную миелому пациентка была осмотрена гематологом, диагноз отвергнут на основании нормальных данных стернальной пункции. Лечилась симптоматически, с неполным эффектом.
В июле 2016 г. с жалобами на интенсивные боли в животе, повышение температуры тела до 38 °С, выраженную общую слабость больная поступила в экстренном порядке в хирургическое отделение ГКБ № 4. При обследовании: гемоглобин 88 г/л, лейкоцитоз (12,8 г/л), лимфопения, тромбоцитоз, СОЭ 70 мм/ч, С-реактивный белок (СРБ) 193,4 мг/л. Динамика лабораторных показателей в течение недели: нарастание креатинина сыворотки до 830 мкмоль/л, мочевины — до 46 ммоль/л. Скорость клубочковой фильтрации 8,13 мл/мин. Анализы мочи: эритроцитурия, протеинурия до 0,66 г/л, ацетон отрицательный. Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов: диффузные изменения в печени и почках, узловые изменения в щитовидной железе; сцинтиграфия костей — без очаговых изменений. Эхо-кардиография: снижение глобальной сократительной функции миокарда. Несмотря на проводимую антибактериальную, дезинтоксикационную, антикоагулянтную терапию, состояние больной ухудшалось: нарастали общая слабость, отвращение к пище, сердцебиение; на плечах и предплечьях появились болезненные подкожные инфильтраты бурого цвета, развился артрит левого плечевого сустава. Переведена в палату интенсивной терапии. Ввиду онконастороженности больная консультирована гинекологом, офтальмологом, неврологом, урологом, повторно инфекционистом: данных за специфическую патологию не выявлено. Осмотрена нефрологом: установлена почечная недостаточность неуточненной этиологии. Первичная почечная патология была исключена, заподозрен паранеопластический синдром. Пациентка была переведена в нефрологическое отделение Ивановской областной клинической больницы (ОКБ) для проведения гемодиализа по экстренным показаниям.
Проведено: консультации специалистов: сосудистый хирург — флебит подкожных вен правого и левого плеча, паравазальный инфильтрат; невролог — энцефаломиелополинейропатия смешанного генеза. Проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) грудной, брюшной полостей, малого таза: объемных образований не выявлено. Лабораторные исследования: повышение острофазовых показателей крови (СОЭ 65 мм/ч, СРБ 29,4 мг/л), ферритин 1687 нг/мл, паратгормон 233,1 пг/мл, положительный ревматоидный фактор (РФ) 20,2 МЕ/мл. Заподозрен недифференцированный системный васкулит. Пациентка была переведена в ревматологическое отделение ОКБ с основным диагнозом: «Недифференцированный системный васкулит с поражением суставов (артриты по анамнезу), почек с исходом в острую почечную недостаточность. Флебиты подкожных вен правого и левого плеча. Анемия смешанного генеза. Энцефаломиелополинейропатия смешанного генеза на фоне васкулита». При углубленном иммунологическом исследовании выявлен умеренно повышенный уровень антинейтрофильных антител к протеиназе-3; антитела к миелопероксидазе не обнаружены, онкомаркеры и антинуклеарный фактор — в пределах референсных значений. К лечению добавлен метилпреднизолон 24 мг/сут, проведен сеанс терапии циклофосфамидом 400 мг внутривенно, противоанемическая терапия. На фоне лечения в течение недели общее самочувствие улучшилось, снизилась температура тела, гемоглобин достиг целевых значений — 127 г/л, нормализовались острофазовые показатели крови и уменьшился уровень азотистых шлаков: креатинин 411 мкмоль/л, мочевина 19,7 ммоль/л. Скорость клубочковой фильтрации соответствовала V стадии хронической болезни почек — 11,2 мл/мин. Заместительная почечная терапия больше не проводилась. Больная продолжила получать иммуносупрессивную терапию, на фоне чего чувствовала себя хорошо.
С целью уточнения диагноза в ноябре 2016 г. пациентка была направлена на обследование в Клинику нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева. При контрольном обследовании: гемоглобин 122 г/л, СОЭ 12 мм/ч, креатинин крови 422 мкмоль/л. При иммунологическом исследовании с-АНЦА к протеиназе-3 снизились до нормальных значений; р-АНЦА к миелопероксидазе, РФ, СРБ, антитела к двуспиральной ДНК, антинуклеарный фактор, криоглобулины, криофибриноген, волчаночный антикоагулянт — не выявлены. На КТ легких обнаружен участок пластинчатого фиброза в 4-м сегменте справа, дистрофически-дегенеративные изменения позвоночника. КТ головного мозга: очаги отека белого вещества левой теменной доли — ишемия или воспаление, вероятно, в рамках васкулита. УЗИ органов брюшной полости и почек: без отрицательной динамики. Выполнена нефробиопсия. При световой микроскопии в гистологическом препарате обнаружено множество склерозированных клубочков — участки сегментарного склероза с изменением петель по типу постнекротического рубцевания с образованием сегментарных фиброзных полулуний, остальные клубочки ишемизированы. Пролиферативных изменений нет. Диффузно-очаговый фиброз интерстиция и атрофия канальцев занимают более 50% паренхимы. Сохранные канальцы гипертрофированы. Диффузно-очаговая неспецифическая интерстициальная инфильтрация мононуклеарами в зонах склероза. Артерии и артериолы — без особенностей. При иммунофлюоресценции IgG, IgA, IgM, C3, C1q, каппа-, лямбда-фрагменты не обнаружены. Заключение по биоптату: диффузный склерозирующий гломерулонефрит с 45% фиброзных полулуний. Выявленная гистологическая картина ткани почки была расценена как характерная для поздней стадии поражения почек при АНЦА-ассоциированном васкулите по типу МПА. При выписке рекомендовалось продолжить иммуносупрессивную терапию, а в случае прогрессирования почечной недостаточности начать лечение программным гемодиализом.
В настоящее время пациентка получает индукционную терапию циклофосфамидом и метилпреднизолоном с положительным эффектом: креатинин сыворотки стабилизировался на уровне 400–450 мкмоль/л, острофазовые и иммунологические показатели крови в пределах нормальных значений.
Заключение
Особенностью течения МПА в рассмотренном случае явилось развитие заболевания с преимущественным поражением почек по типу быстропрогрессирующего экстракапиллярного гломерулонефрита при недостаточной выраженности клинических проявлений со стороны других органов и систем, а также наличие в дебюте повышенного титра АНЦА к протеиназе-3 при отсутствии более характерных для МПА антител к миелопероксидазе нейтрофилов. От правильности диагноза и точного определения степени активности процесса зависел выбор, объем и длительность терапии, а также прогноз и возможность дальнейшего ведения больной без заместительной почечной терапии. Диагноз был установлен по результатам нефробиопсии: при гистологическом исследовании подтверждено тяжелое поражение почек (склеротический класс гломерулонефрита) в рамках АНЦА-ассоциированного васкулита — МПА. Также выявлено вовлечение в патологический процесс центральной нервной системы (очаговые изменения вещества мозга в рамках васкулита) и легочной ткани в виде фиброза. Таким образом, на верификацию диагноза потребовалось около года от начала заболевания. Иммуносупрессивная терапия позволила стабилизировать состояние больной и предотвратить прогрессирование заболевания.В «РМЖ. Медицинское обозрение» №1(I), 2018 была допущена опечатка в номере
свидетельства о регистрации средства массовой информации. Верный номер –
ПИ № ФС77-53569.
