При этом, несмотря на относительную изученность ВБ (в работах Н. А. Вигдорчика, Е. Ц. Андреевой-Галаниной, В. Г. Артамоновой и современных авторов), остаются не до конца изученными патогенетические механизмы ее развития, формирования эндотелиальной дисфункции, прогрессирования заболевания, развития коморбидных заболеваний [6–9]. Общепризнано, что в клинической картине ВБ наиболее значимыми являются нейрососудистые нарушения, среди которых особое место занимают расстройства периферического кровообращения, наступающие первично в капиллярном и прекапиллярном русле. Гипоксия и расстройства микроциркуляции способствуют активации клеток крови, которые начинают выделять вазоактивные вещества — цитокины. Цитокины противовоспалительного действия способствуют прогрессированию гипертрофии миокарда, ремоделированию сосудистого русла [6–10].
Таким образом, целью нашего исследования явилось изучение состояния клеточного звена иммунитета и цитокинового профиля при ВБ от воздействия локальной и общей вибрации, в т. ч. в зависимости от степени тяжести заболевания [11].
Материал и методы
Обследовано 84 человека с различными формами и степенью тяжести ВБ. 1-ю группу составили 17 человек с I степенью ВБ от воздействия локальной вибрации; 2-ю группe — 23 человека со II степенью ВБ от воздействия локальной вибрации; 3-ю группу — 18 человек
с I степенью ВБ от воздействия общей вибрации; 4-ю группу — 26 человек со II степенью ВБ от воздействия общей вибрации. В 5-ю группу (контрольную) вошли 30 человек — работники промышленных предприятий и учреждений, не имевшие в процессе работы контакта с профессиональными вредностями, без признаков поражения сердечно-сосудистой и нервной системы, по данным комплексного обследования признанные здоровыми.
Диагноз ВБ (вид вибрации, степень, клинические особенности неврологических и периферических сосудистых расстройств) устанавливался в соответствии с перечнем профессиональных заболеваний, утвержденным приказом № 417н Минздравсоцразвития России от 27 апреля 2012 г. «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний», классификацией вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации (утверждена Минздравом СССР 9 декабря 1985 г. № 10–11/143), классификацией вибрационной болезни от воздействия общей вибрации (утверждена Минздравом СССР 1 сентября 1982 г. № 10–11/60), критериями, предлагаемыми Национальным руководством «Профессиональная патология» (под ред. академика РАН Н. Ф. Измерова, под эгидой Ассоциации медицинских обществ по качеству, 2011), а также на основании санитарно-гигиенических условий труда (работа в контакте с локальной или общей вибрацией, превышающей предельно допустимый уровень, свыше 15 лет), полного клинико-функционального обследования больных, включая неврологическое: определение порогов вибрационной чувствительности, альгезиметрию, термометрию, динамометрию, капилляроскопию, пробу белого пятна [12].
Каждый случай ВБ (T75.2) был установлен врачебной комиссией областного центра профпатологии ГБУЗ СО «Самарская медико-санитарная часть № 5 Кировского района». Работа проведена с соблюдением этических стандартов, гарантирующих уважение ко всем субъектам исследования, защиту их здоровья и прав в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (64-я Генеральная Ассамблея ВМА, Форталеза, Бразилия, 2013). Всем пациентам, которые были включены в исследование, предварительно объяснена цель проводимого исследования, ими была подписана стандартная форма протокола добровольного информированного согласия согласно Федеральному закону № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. (в ред. от 29 декабря 2015 г.) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями, вступившими в силу с 1 января 2016 г.). Исследование было одобрено и утверждено этическим комитетом ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России.
В группы больных с ВБ от воздействия локальной вибрации были включены рабочие специальности: слесари-сборщики, сборщики-клепальщики, формовщики, полировщики, обрубщики. В группы больных с ВБ от воздействия общей вибрации были включены водители большегрузной техники (машинисты экскаватора, машинисты бульдозера, механизаторы), водители трамваев, бурильщики, операторы подземного ремонта
скважин.
Критерии включения в контрольную группу: возраст от 39 до 60 лет, мужской пол, отсутствие профессионального контакта с производственной вибрацией, отсутствие признаков поражения сердечно-сосудистой и нервной систем, признание здоровыми по данным комплексного обследования.
Критерии включения в исследование: установленный в условиях отделения профпатологии областного центра профпатологии ГБУЗ СО «Самарская медико-санитарная часть № 5 Кировского района» диагноз ВБ от воздействия локальной и общей вибрации I и II степени, в соответствии с перечнем профессиональных заболеваний, утвержденным приказом № 417н Минздравсоцразвития России от 27 апреля 2012 г. «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний», возраст от 39 до 60 лет, мужской пол, добровольное информированное согласие пациента на включение в исследование.
Критерии исключения: вторичная артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, выраженные метаболические нарушения, сахарный диабет 1-го и 2-го типа, онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани, заболевания опорно-двигательного аппарата с признаками активности воспалительного процесса, клинически выраженные заболевания печени и почек, тяжелые формы бронхолегочной патологии с явлениями дыхательной недостаточности.
Показатели иммунного статуса определяли в соответствии с рекомендациями ВОЗ и Института иммунологии ФМБА России. Определяли субпопуляции лимфоцитов с помощью моноклональных антител серии ЛТ (Институт иммунологии ФМБА России). Вычисляли процент общей популяции клеток, экспрессирующих CD4+, CD8+, CD16+ лимфоциты. Одновременно проводили клинический анализ крови для определения абсолютного количества клеток (R. Dachl, 1993). Уровни цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-8 в сыворотке крови определяли с помощью твердофазного иммуноферментного анализа. Определяли содержание фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) в сыворотке крови при помощи набора реагентов BMS223/4 фирмы eBioscience иммуноферментным методом на планшетном фотометре-анализаторе Expert Plus (Biochrom, Великобритания).
Результаты и обсуждение
Результаты исследования регуляторных Т-лимфоцитов свидетельствуют, что у больных ВБ от воздействия локальной или общей вибрации имеет место достоверное снижение хелперной (CD4+) и супрессорной (CD8+) субпопуляций лимфоцитов в сравнении с контрольной группой. Так, при исследовании показателей иммунного статуса у исследованных больных было выявлено снижение абсолютного и относительного количества клеток, экспрессирующих СD4+ рецептор. При этом наиболее выраженное снижение абсолютного числа СD4+ лимфоцитов наблюдалось при II степени ВБ от воздействия локальной вибрации0,87±0,03 (p<0,001), что, по-видимому, может быть обусловлено длительностью воздействия локальной вибрации. В меньшей степени снижение абсолютного числа СD4+ лимфоцитов наблюдалось при I степени ВБ от воздействия локальной вибрации 0,89±0,04 (p<0,01) и при I степени ВБ от воздействия общей вибрации 0,88±0,03 (p<0,01). При II степени ВБ от воздействия общей вибрации достоверность различий с контрольной группой еще менее выражена и составляет 0,93±0,03 (p<0,05). Относительное число СD4+ лимфоцитов достоверно снижено во всех группах больных как при воздействии локальной вибрации, так и при воздействии общей вибрации (p<0,001) [13].
Абсолютный уровень клеток, экспрессирующих СD8+ рецептор (клеток с супрессорной активностью), достоверно снижен при II степени ВБ от воздействия локальной вибрации 0,37±0,02 (p<0,001), а также снижен при I и II степени ВБ от воздействия общей вибрации (p<0,001). Относительный уровень СD8+ лимфоцитов снижен при II степени ВБ от воздействия локальной вибрации, а также при воздействии общей вибрации (p<0,001). Известно, что Т-хелперы (CD4+) являются основными регуляторными клетками иммунного ответа, которые регулируют направление иммунного ответа и его эффективность. Низкий уровень Т-хелперов (CD4+) является основной причиной иммунной недостаточности обследованных лиц. Иммунорегуляторный индекс (соотношение CD4+/CD8+) достоверно повышен только в группе больных с ВБ II степени от воздействия общей вибрации (3,29±0,26; p=0,001) по сравнению с контрольной группой. В группах больных с I степенью ВБ от воздействия общей вибрации и с I и II степенью ВБ от воздействия локальной вибрации достоверных различий по иммунорегуляторному индексу с группой контроля не выявлено [14].
Определение количества натуральных киллеров (CD16+) также имеет важное значение в оценке иммунного профиля больных ВБ от воздействия локальной и общей вибрации. Абсолютное число клеток, экспрессирующих СD16+ рецептор, вне зависимости от степени ВБ и вида воздействующей вибрации, достоверно не отличалось от показателя контрольной группы. Относительный уровень CD16+ лимфоцитов (Т-киллеров) был достоверно снижен при II степени ВБ от воздействия локальной вибрации (p<0,05), I степени ВБ от воздействия общей вибрации (p<0,05), II степени ВБ от воздействия общей вибрации (p<0,01) [15]. Показатели клеточного иммунитета у обследованных больных ВБ представлены в таблице 1.
При исследовании цитокинового статуса у пациентов с ВБ от воздействия локальной и общей вибрации (при I и II степени заболевания) было выявлено изменение концентраций провоспалительных и противовоспалительных цитокинов.
В исследовании выявлено достоверно значимое повышение концентрации ФНО-α у больных с ВБ независимо от вида воздействующей вибрации. При I степени ВБ от воздействия локальной вибрации концентрация ФНО-α составила 7,48±0,13 пг/мл (p<0,001); при II степени ВБ от воздействия локальной вибрации концентрация ФНО-α составила 7,40±0,19 пг/мл (p<0,001). В группе пациентов с ВБ I степени от воздействия общей вибрации концентрация ФНО-α составила 7,40±0,15 пг/мл (p<0,001); при II степени ВБ от воздействия общей вибрации
концентрация ФНО-α составила 7,86±0,19 пг/мл (p<0,001). ФНО-α — провоспалительный цитокин, продуцируемый моноцитами и макрофагами. Повышение концентрации ФНО-α может быть обусловлено стимуляцией макрофагальной защиты организма при воздействии производственной вибрации как фактора повреждения независимо от вида вибрации, но более выраженное при
II степени ВБ от воздействия общей вибрации [16].
При определении провоспалительного цитокина ИЛ-8 у больных с ВБ было отмечено статистически достоверное повышение концентрации исследуемого цитокина при воздействии как локальной, так и общей вибрации. При I степени ВБ от воздействия локальной вибрации выявлено более значимое повышение концентрации ИЛ-8 до 61,71±1,77 пг/мл (p<0,001), чем при II степени ВБ от воздействия локальной вибрации, когда уровень ИЛ-8 составил 21,30±0,66 пг/мл (p<0,001). При I степени ВБ от воздействия общей вибрации концентрация ИЛ-8 повысилась в 3,8 раза и составила 60,50±0,63 пг/мл (p<0,001). При II степени ВБ от воздействия общей вибрации отмечено увеличение концентрации ИЛ-8 в 5,3 раза по сравнению с контролем до 84,38±1,06 пг/мл (p<0,001). При воздействии локальной вибрации у больных были определены статистически значимые изменения уровня ИЛ-8 [17].
Такое повышение содержания провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-8) у больных ВБ от воздействия локальной или общей вибрации свидетельствует об активации процессов воспаления, в механизмах индуцирования которого, возможно, играет роль как гипоксия периферических тканей, связанная с нарушением в них кровоснабжения и метаболических процессов, так и первичное изменение реактивности иммунной системы у больных ВБ от воздействия локальной и общей вибрации.
При определении концентрации ИЛ-1β в крови пациентов с ВБ статистически достоверно выявлено повышение концентрации исследуемого цитокина во всех группах больных ВБ по сравнению с контролем. При этом наиболее выраженное увеличение концентрации ИЛ-1β было отмечено при воздействии общей вибрации. ИЛ-1β в основном продуцируется макрофагами и фагоцитами, а также лимфоцитами, фибробластами, эпителиальными клетками. ИЛ-1β инициирует и регулирует воспалительные, иммунные процессы, активирует нейтрофилы, Т-лимфоциты и В-лимфоциты, стимулирует синтез белков острой фазы, других цитокинов, молекул адгезии, простагландинов. ИЛ-1β повышает хемотаксис, фагоцитоз, гемопоэз, проницаемость сосудистой стенки, обладает пирогенными свойствами, запускает реакции воспалительно-регуляторного каскада, стимулирует синтез коллагена, играет важную роль в развитии местного воспалительного процесса. При I степени ВБ от воздействия локальной вибрации концентрация
ИЛ-1β составила 47,59±1,70 пг/мл (p<0,001); при II степени ВБ от воздействия локальной вибрации концентрация ИЛ-1β составила 93,22±1,72 пг/мл (p<0,001). При I степени ВБ от воздействия общей вибрации концентрация
ИЛ-1β составила 246,22±9,25 пг/мл (p<0,001); при II степени ВБ от воздействия общей вибрации концентрация ИЛ-1β составила 478,19±18,09 пг/мл (p<0,001). Таким образом, выявлено более значимое повышение концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-1β при воздействии общей вибрации, что может быть обусловлено большей площадью поверхности тела, контактирующей с вибрацией, и соответственно с более объемной реакцией иммунной системы, ее афферентного звена. При исследовании уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке крови было выявлено достоверно значимое снижение его концентрации во всех группах больных по сравнению с контрольной группой. Более значимое снижение показателя ИЛ-4 отмечено у пациентов с ВБ от воздействия общей вибрации. При I степени ВБ от воздействия общей вибрации показатель ИЛ-4 снижен в 1,3 раза по сравнению с контролем и составил 19,67±0,30 пг/мл (p<0,001); при II степени ВБ от воздействия общей вибрации показатель ИЛ-4 снижен в 1,5 раза и составил 17,38±0,22пг/мл (p<0,001) [18].
Таким образом, снижение концентрации ИЛ-4 в крови у пациентов с ВБ может быть обусловлено снижением иммунологической реактивности организма в ответ на вибрационное воздействие, более выраженное у больных с длительным стажем работы в контакте с общей вибрацией при II степени ВБ. Возможно, данные изменения (снижение ИЛ-4) возникают компенсаторно и связаны с активностью воспалительного процесса (увеличением провоспалительных цитокинов) [12, 13].
Показатели цитокинов у исследуемых больных и лиц контрольной группы представлены в таблице 2.
