Введение
Острые внебольничные пневмонии (ОВП) на сегодняшний день сохраняют свою значимость для клинической практики. Несмотря на то, что, по данным Государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 году», заболеваемость ОВП в 2017 г. составила 412,32 на 100 тыс. населения, что на 1,4% ниже, чем в предыдущем году (418,02), по среднемноголетнему показателю (СМП) заболеваемости ОВП в 2017 г. отмечался ее рост на 19,5% (заболеваемость на 100 тыс. населения в 2017 г. составила 412,32, а СМП (2011–2016 гг.) — 358,98) [1].В течение последних 7 лет доля детей в общей структуре ОВП составляет чуть больше 30% (минимально — 32,3% в 2016 г., максимально — 35,8% в 2014 г). По данным Роспотребнадзора, с 2011 по 2017 г. в нашей стране ежегодная динамика числа установленных случаев ВП у детей до 17 лет и показателя заболеваемости на 100 тыс. населения носила волнообразный характер с тенденцией к увеличению данных показателей (рис. 1) [2].
В возрастной структуре ОВП у детей в 2017 г. отмечалось преобладание детей в возрасте от 1 до 6 лет
(рис. 2) [2].
При этом, по данным Государственного доклада, в 2017 г. максимальный показатель заболеваемости ОВП наблюдался в возрастной группе 1–2 года (1470,06 на 100 тыс. населения данной возрастной группы) [1].
По данным Роспотребнадзора, на долю вирусных пневмоний в 2017 г. приходилось 1,2% от всех случаев ОВП, бактериальных — 27,7%, а доля ОВП пневмококковой этиологии составила 1,5% [2]. При этом в Государственном докладе было подчеркнуто, что отмечается снижение заболеваемости вирусной пневмонией в 2017 г. в 2 раза по сравнению с предыдущим годом (6,8 на 100 тыс. населения в 2016 г. и 3,35 на 100 тыс. населения в 2017 г.) и сохранение показателя заболеваемости ОВП бактериальной этиологии практически без изменений (117,25 на 100 тыс. населения в 2017 г. и 112,4 на 100 тыс. населения в 2016 г.) [1].
В Государственном докладе «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 году» поднята проблема верификации этиологии ОВП в клинической практике: «Необходимо отметить плохую этиологическую расшифровку внебольничных пневмоний в лабораториях медицинских организаций. В соответствии с отчетными формами нерасшифрованными остаются более 50% всех зарегистрированных ОВП» [1]. Своевременное установление этиологии ОВП определяет терапевтическую тактику, что становится принципиально важным, например, при вспышечной заболеваемости. Так, по данным Роспотребнадзора, в 2017 г. в 76,9% очагов ОВП этиологическим агентом явилась Mycoplasma pneumoniaе [1].
В этой связи актуальной клинической необходимостью является мониторинг возбудителей ОВП у детей, что и послужило целью настоящего исследования.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе ДНО (ПК) ГБУЗ МО «Мытищинская городская клиническая больница» с февраля 2014 г. по март 2017 г. Под наблюдением находились 786 детей в возрасте от 3 до 17 лет, из них 497 детей с диагнозом ОБ и 289 детей с диагнозом ОВП легкой и средней степени тяжести (табл. 1).
Установление этиологии ОБ и ОВП осуществлялось методом ПЦР (исследование мазков и/или отделяемого слизистой полости рта, носа, мокроты) (Центр молекулярной диагностики ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора); ИФА (с определением антител к следующим инфекциям: цитомегаловирусная (CMV), Эпштейна — Барр-
вирусная инфекция, герпесвирусы 1, 2, 6 типов, хламидийная, микоплазменная инфекции); микробиологическое исследование биологического материала из зева с определением чувствительности к антибактериальным препаратам (клинико-диагностическая лаборатория МБУЗ «МКГБ»).
Для верификации диагноза ОВП и при наличии показаний использовали инструментальные методы диагностики: рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию (ЭКГ), исследование функции внешнего дыхания (ФВД), ультразвуковое исследование (УЗИ), которые проводились на базе ГБУЗ МО «МКГБ» в диагностическом отделении.
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась на основании ГОСТ Р 50779.21–96 с использованием лицензионных программ (Microsoft Excel). Статистический анализ включал в себя анализ количественных и порядковых данных с расчетом значений среднего арифметического (M), стандартного отклонения (SD), ошибки среднего (m), медианы (Ме), 95% доверительного интервала (ДИ). Оценка качественных переменных проводилась путем расчета значений выборочной доли (W), ее стандартной ошибки (SE). Сравнение достоверности различий количественных и порядковых переменных между группами проводили после проверки допущений для применения параметрического многофакторного одномерного дисперсионного анализа с последующим расчетом достигнутых уровней значимости по t-критериям для связанных и несвязанных выборок или непараметрическим критериям. Различия считались достоверными при р<0,05, высокодостоверными — при p<0,01 и p<0,001, недостоверными — при р>0,05 [3].
Результаты исследования
В ходе исследования было установлено, что у более чем 60% пациентов с ОВП этиологическая структура носила сочетанный характер. Моноэтиологичные бактериальные ОВП были диагностированы у 22,7%, а доля моноэтиологичных вирусных пневмоний составила 4,5%, среди них вызванные вирусом парагриппа — 33%, RS-вирусом — 67% (рис. 3).
Среди бактериальных агентов наиболее часто при
ОВП у детей регистрировались Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniaе, Streptococcus pneumoniae. Обнаружение S. aureus у больных ОВП в мазках из носоглотки не свидетельствовало о значимости данного возбудителя как этиологического фактора ОВП и, наиболее вероятно, отражало носительство на слизистых верхних дыхательных путей. Среди вирусов при ОВП у детей наиболее часто определялись риновирус и вирус пара-
гриппа (рис. 4).
В этиологической структуре сочетанных вирусно-бактериальных ОВП у детей наиболее часто сочетанные инфекции были зарегистрированы при риновирусной инфекции, которая в 27,8% случаев сочеталась с пневмококковой инфекцией, в 11,1% — с Haemophilus influenzae, в 5,6% — с Mycoplasma pneumoniaе (рис. 5). Среди сочетанных форм бактериальных ОВП наиболее часто отмечались сочетания возбудителей Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniaе, Streptococcus pneumoniae (рис. 6).
При ОБ у детей доля сочетанных форм инфекции составляла более 73%. При этом отмечались вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные и бактериально-бактериальные сочетанные инфекции (рис. 7).
Наиболее частыми среди бактериальных агентов, выявленных у детей с ОБ, были Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, а среди вирусов — риновирус и RS-вирус (рис. 8).
Сочетанные формы вирусно-бактериальных ОБ у детей наиболее часто отмечались при риновирусной инфекции, а наибольшая вариабельность сочетанных форм была отмечена при RS-вирусной инфекции
(рис. 9).
Наиболее часто среди сочетанных форм бактериально-бактериальных ОБ у детей были Haemophilus influenzae в сочетании с Moraxella catarrhalis или Streptococcus pneumoniae (рис. 10).
Сравнительный анализ сочетанных бактериальных форм ОВП и ОБ у детей показал, что при ОВП достоверно чаще регистрировались формы Mycoplasma pneumoniaе в сочетании с Haemophilus influenzae или Streptococcus pneumoniae, а также Haemophilus influenzae в сочетании с Chlamydophila pneumoniae. При ОП наиболее частой сочетанной формой была Haemophilus influenzae + Moraxella catarrhalis (рис. 11).
Расчет относительных рисков ОВП и ОБ у детей для различных возбудителей показал, что при ОВП они наиболее высокие при обнаружении Mycoplasma pneumoniaе и ее сочетанных форм, а при ОБ — при сочетанных формах Moraxella catarrhalis (табл. 2).
