ТЯЖЕЛЫЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР

Л. Кронина
L. Kronina

Транзиторная бактериемия, развившаяся во время и после эндоскопических процедур, является хорошо документированным феноменом, но осложнения бактериемии, такие как эндокардит, встречаются редко. По данным некоторых авторов, частота развития транзиторной бактериемии во время или после эндоскопических процедур составляет 50%, что может способствовать развитию бактериального эндокардита. В большинстве случаев бактериемия не проявляется клинически и представляет особую опасность у больных с асцитом и протезами суставов. Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца, антибактериальная профилактика необходима только у больных, которым производятся эндоскопические исследования на толстой кишке.
В настоящем исследовании выделены профилактические рекомендации для больных с патологией клапанного аппарата сердца, которым предстоит эндоскопическое исследование. За 20 лет опубликованы сообщения о 8 случаях развития бактериемии после эндоскопии в различных медицинских центрах.
Обсуждены 16 случаев осложнений бактериемии, развившихся после эндоскопических процедур, в том числе 8 описанных ранее. Эндоскопическими процедурами являлись гастроскопия (5 случаев), склеротерапия (6 случаев), сигмоидоскопия (3 случая) и эзофагеальная дилатация (2 случая). Из 14 больных 6 страдали заболеваниями клапанов сердца, 5 - циррозом печени (один из них имел протез коленного сустава), у 2 пациентов патология клапанного аппарата сердца сочеталась с циррозом печени, у 1 больного имелась карцинома желудка. При микробиологическом исследовании выявлены зеленящий стрептококк (6 случаев), стрептококк группы D (3 случая), пневмококк (2 случая), микроаэрофильный стрептококк (2 случая), золотистый стафилококк (1 случай). У больных развились следующие инфекционные процессы: у 12 - бактериальный эндокардит, у 2 - спонтанный бактериальный перитонит, у 1 больного - септический артрит, у 1 - абсцесс мозга. У 15 больных исход был благополучным, 1 больной умер.
В исследование было включено 14 мужчин и 2 женщины в возрасте от 34 до 77 лет (средний возраст - 59 лет). Никто из них не страдал ранее эндокардитом или другими инвазивными инфекциями. Лишь 4 пациента получали профилактическую антибактериальную терапию. Наиболее частыми клиническими симптомами были лихорадка (у 75% больных) и общее недомогание. При эхокардиографии вегетации на клапанах сердца были лоцированы у 12 из 16 больных, у этих пациентов был диагностирован эндокардит. У 2 больных выявлен спонтанный бактериальный перитонит, у 1 - септический артрит,
у 1 - абсцесс мозга. У 7 больных были заболевания клапанов сердца, 8 страдали циррозом печени.
Авторы пришли к заключению о необходимости антибактериальной профилактики перед эндоскопическими процедурами у больных с заболеваниями клапанов сердца, циррозом печени, асцитом, протезами суставов. В комментарии сказано, что появление бактериемии после эндоскопических процедур зависит от состояния обследуемого органа, длительности процедуры, методов очистки эндоскопа. При эндоскопическом исследовании желудочно-кишечного тракта возможно повреждение слизистой оболочки. При эзофагеальной дилатации бактериемия развивается в 100% случаев.
По данным литературы, наиболее частыми микроорганизмами являются золотистый стафилококк, мукоидные формы синегнойной палочки, гемолитический стрептококк. После эзофагогастродуоденоскопии бактериемия описана в 8% случаев, после колоноскопии - в 27%. При этом высеваются бактероиды, клостридии, энтерококки. Данных о частоте бактериемии после биопсии не опубликовано. После сигмоидоскопии наиболее часто высеваются энтерококки, кишечная палочка, клебсиелла. Эти микроорганизмы переносятся в портальную систему и поглощаются эндоплазматическим ретикулумом.
Больные со сниженной резистентностью, страдающие циррозом печени, асцитом, заболеваниями клапанного аппарата сердца, злокачественными новообразованиями, наиболее подвержены развитию инфекции после эндоскопии.
Таким образом, антибактериальная профилактика перед эндоскопическими манипуляциями необходима у больных с патологией клапанов сердца, особенно если обследуются нижние отделы желудочно-кишечного тракта. В эту категорию должны быть включены пациенты с циррозом печени, асцитом, искусственными клапанами сердца.

Литература:

Schlaeffer F, et.al. Serious Bacterial Infections After Endoscopic Procedures. Arch Int Med 1996;156:572-4.

ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В РАЗВИВАЮЩИХСЯ СТРАНАХ

Е. Потешных
E. Poteshnych

Обзор посвящен профилактике гетеросексуальной передачи (ГСП) ВИЧ в развивающихся странах (РС).
Эпидемия ВИЧ распространяется со скоростью около 6000 новых инфицирований в день в основном за счет стран Центральной и Южной Африки и Южной Азии. К 2000 г. ожидается 30 - 40 млн новых случаев инфицирования, из них 70% - в РС.
В РС 70 - 80% случаев инфицирования обусловлено ГСП, поэтому профилактика ВИЧ неразрывно связана с сексуальным поведением.
Большинство существующих профилактических программ призвано влиять на индивидуальное поведение и не принимает во внимание социальные, экономические и структурные факторы, являющиеся барьером на пути изменения поведения.
Кампании массового оповещения проводятся в большинстве РС, но лишь немногие из них строго спланированы или оцениваются на национальном уровне. Такие кампании увеличивают знания населения о СПИДе, но не влияют на поведение.
Существуют три взаимосвязанные стратегии воздействия.
1. Уменьшение числа сексуальных партнеров. Около 50% инфицированных в результате ГСП женщин в РС не относятся к группе повышенного риска. Данная стратегия невыполнима в условиях экономической и социальной нищеты, когда секс для женщин и подростков является источником средств к существованию. Некоторые другие категории, например водители дальних рейсов, также часто не имеют возможности контролировать свое поведение.
2. Содействие использованию презервативов. Большие усилия в данном направлении в РС не достигают цели из-за высокой цены, плохого качества и других причин. Но даже при доступности презервативов их использование затрудняется культурными традициями и социальными препятствиями.
3. Контроль за заболеваниями, передающимися половым путем (ЗПП), во многих РС направлен на профессиональных проституток и их клиентов. Такой подход игнорирует репродуктивное здоровье населения. Уровень ЗПП высок не только среди взрослых, но и среди сексуально активных подростков (до 40%).

Адаптация профилактических программ к условиям РС

1. Обеспечение просвещения в области полового здоровья. Все население должно иметь доступ к корректной, объективной и полной информации не только о ВИЧ/СПИДе, но и о половом и репродуктивном здоровье.
2. Расширение сети обслуживания. Профилактика ВИЧ/СПИДа не дает положительных результатов только за счет узких специальных программ. Нужны программы по половому здоровью, обеспечивающие: информацию о контрацепции, консультативное обслуживание, высокое качество медицинского обслуживания, бесплатное проведение абортов, облегчение диагностики и лечения ЗПП и инфекций половых органов у взрослых и подростков.
3. Создание поддерживающего социального и экономического окружения, облегчающего обращение за помощью нуждающимся в ней (особенно женщинам с низким экономическим и социальным статусом). Необходимо также покончить с культурными традициями, допускающими кровосмешение, сексуальные злоупотребления и принуждения.

Итак, программы по профилактике СПИДа и по содействию половому здоровью должны быть интегрированы в реструктурированные за счет дополнительных ассигнований программы по здравоохранению. Необходимо ограничение трудовой иммиграции за счет увеличения экономических возможностей внутри страны. Общественные организации, борющиеся со СПИДом, должны быть вовлечены в данную политику и получать больше ресурсов.

Литература:

d'Cruz-Grote D. Prevention of HIV infection in developing countries. Lancet 1996;348:1071-4.

ПОРАЖЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ СПИДе

Е. Нурмухаметова
E. Nurmukhametova

В структуре заболеваемости и причин смерти больных СПИДом основное место занимают поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Причем многие патогены, поражающие ЖКТ у ВИЧ-инфицированных пациентов, оказываются резистентными к терапии, из-за чего присходит быстрая потеря массы тела и наступает смерть больных.
Выделяют несколько основных групп заболеваний ЖКТ.

Поражения пищевода:

кандидоз,

эзофагит цитомегаловирусной природы,

эзофагит, обусловленный herpes simplex,

идиопатический эзофагит (10%).

 

Диарея

Распространенность патогенов, выявляемых при диарее у больных СПИДом, представлена в таблице.

Патогенез

Иногда диарея может возникать у ВИЧ-инфицированных пациентов в отсутствие инфекционных агентов. У таких больных отмечаются атрофия ворсинок слизистой кишечника и повышение проницаемости кишечной стенки. Эти изменения могут быть связаны с иммунологическими изменениями лимфоцитов lamina propria, вызываемыми ВИЧ. А повышенная проницаемость кишечной стенки способствует проникновению через нее антигенов и усилению выброса различных медиаторов воспаления. К атрофии ворсинок приводит также воспаление, развивающееся при инфекционном процессе в кишечнике.

Наиболее частые причины диареи у ВИЧ-инфицированных - простейшие (Microsporidia, Cryptosporidia), цитомегаловирусная инфекция, mycobacterium avium-intracellulare (MAI).

Этиологическая диагностика

Троекратное исследование кала позволяет выявить патоген в 80% случаев. При этом должны использоваться методики, позволяющие выявить Microsporidia (флюоресцентное окрашивание, окрашивание по Гимзе), Cryptosporidia (модифицированное окрашивание по Цилю - Нильсену). Выявление MAI - очень трудоемкая процедура, кроме того, колонизация кишечника этим микроорганизмом может отмечаться и в отсутствие диареи.
Биопсия кишки - единственный способ выявить цитомегало- и аденовирусы. Чаще всего поражается толстая кишка. Следовательно, начальным инвазивным методом у больных диареей может быть ректороманоскопия с биопсией прямой кишки, реже - колоноскопия. Кроме того, гистологическое исследование ткани тонкой и толстой кишок позволяет выявить Microsporidia,Giardia,MAI, Isospora.
Показано, что анализ шести образцов кала в сочетании с гистологическим исследованием тонкой и толстой кишок позволяет определить возбудителя в 70% случаев.

Лечение диареи

В большинстве случаев острой диареи эффективен ципрофлоксацин. При хронической диарее используют препараты, влияющие на перистальтику кишечника. В последнее время показана эффективность аналогов соматостатина (октреотид, вапреотид), но применение этих препаратов ограничено.
При микроспоридиозе относительно эффективны албендазол и талидомид, при криптоспоридиозе - паромомицин, но радикального излечения добиться сложно. В профилактических целях необходимо кипятить питьевую воду.

Патоген Средняя
распространенность, %
Cryptosporidia 19,6
Microsporidia 19,4
Цитомегаловирус 20,1
Mycobacterium avium-intracellulare 9,3
Giardia lamblia 4,9
Entamoeba histolytica 2,6
Campylobacter spp 3,3
Salmonella spp 2,1
Shigella spp 1,9
Clostridium difficile 1,8
Isospora belii 1,5
Энтеровирусы 3,8
Выявленние какого-либо патогена 67

Для лечения цитомегаловирусного энтерита применяют ганцикловир и фоскарнет. Поскольку такая терапия довольно токсична, необходимо определять ее целесообразность в каждом конкретном случае.
При патологии, обусловленной MAI, применяются кларитромицин, азитромицин, рифабутин и этамбутол.

Истощение

До наслоения оппортунистической инфекции масса тела ВИЧ-инфицированных пациентов остается нормальной. Причины развития истощения при инфекционной диарее - мальабсорбция, анорексия, добровольный отказ от пищи с целью уменьшения диареи. Для увеличения массы тела показаны адекватное оральное и парентеральное питание, назначение стимуляторов аппетита. При развитии кахексии могут быть эффективны анаболики (например, рекомбинантный гормон роста).

Боли в животе

Причины болей в животе, патогномоничные для больных

СПИДом:

акалькулезный холецистит, аппендицит и колит, вызванный цитомегаловирусом;

СПИД-ассоциированный склерозирующий холангит, обусловленный простейшими или цитомегаловирусом.

 

Литература:

Sharpstone D, Gazzard B. Gastrointestinal manifestation of HIV infection. Lancet 1996;348:379-83.

КАКИЕ БОЛЬНЫЕ ГЕПАТИТОМ С МОГУТ ПОЛУЧИТЬ ПОЛЬЗУ ОТ ТЕРАПИИ ИНТЕРФЕРОНОМ?

В. Панферов
V. Panferov

У больных хроническим инфекционным гепатитом С только малая вирусная нагрузка и отсутствие IgM-антител, действие которых направлено против сердцевины белка вируса гепатита С (ВГС), значительно и независимо связаны с устойчивой вирусологической реакцией на стандартную терапию интерфероном. Такое утверждение делают авторы этого проспективного исследования из Франции.
Они наблюдали 113 последовательно обращавшихся к врачу больных (75 мужчин и 38 женщин) в возрасте от 18 до 74 лет (средний возраст 46 лет) с хроническим инфекционным гепатитом С. Больных лечили 3 000 000 ед. интерферона a2а (роферона-А) три раза в неделю.
Через 3 мес лечения у 49 (43%) больных отмечалась нормальная активность аланинаминотрансферазы (АЛТ); их лечение продолжалось еще в течение 3 мес.
Затем лечение было прекращено, и авторы стали наблюдать за 32 (28%) больными, у которых продолжала сохраняться нормальная активность АЛТ в последующие 6 мес. Через год только у 10 больных все еще отмечалась нормальная активность данного фермента.
Через 6 мес после окончания лечения интерфероном только два независимых зафиксированных до лечения показателя (малая вирусная нагрузка и отсутствие выявляемых IgM-антител, действие которых направлено против сердцевины белка ВГС) были связаны с устойчивой вирусологической реакцией на лечение.
Авторы рекомендовали лечить больных, имевших до лечения нагрузку вируса РНК ВГС не менее 4 мэкв/мл и не имевших IgM-антител, действие которых направлено против сердцевины белка ВГС, 3 000 000 ед. интерферона a2а (роферона-А) три раза в неделю в течение 6 мес. Больным, не отвечавшим этим критериям, необходимо применение другой схемы лечения.

Литература:

Pawlotvsky J-M, Roudot-Thoraval F, Baste A, et al. Factors affecting treatment responses to interferon-a in chronic hepatitis C. J Infect Dis 1996;174:1-7.