Введение
В связи с продолжающейся пандемией новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в категорию повышенного риска заболевания попадают люди с ВИЧ-инфекцией, которые отличаются сниженным по сравнению с общей популяцией иммунитетом, а также наличием сопутствующих заболеваний, имеющих хроническое течение [1, 2].
На данный момент ведется активное изучение эпидемиологических и клинических особенностей новой коронавирусной инфекции у разных групп населения с различными сопутствующими болезнями, в том числе и у ВИЧ-позитивных пациентов, а также разрабатываются новые средства лечения и профилактики данного заболевания [3, 4]. Чаще всего встречается респираторная форма болезни, проявляющаяся в виде двусторонней пневмонии, в 15–30% наблюдений развивается острый респираторный дистресс-синдром [5, 6]. Реже наблюдается гиперкоагуляционный синдром с тромбоэмболиями, могут развиваться поражения других систем и органов — центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, иммунной и эндокринной системы, миокарда, печени и почек, в тяжелых случаях регистрируются сепсис и септический шок [7].
Согласно имеющимся данным за период с 01.01.2020 по 30.06.2020 среди 235 случаев COVID-19, зарегистрированных в г. Севастополе, сочетание инфекций ВИЧ и COVID-19 выявлено однократно, что составляет 0,42%. Представляем данное клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение
Пациент, 1976 г. р. (44 года).
Анамнез заболевания: с 11.03.2020 получал лечение по поводу двусторонней вирусной пневмонии в ГБУЗС «Городская больница № 3», где был контакт с больным COVID-19, в связи с чем с 14.04.2020 находился в обсервации в ГБУЗС «Городская больница № 9». При поступлении была проведена рентгенография органов грудной клетки (ОГК) в трех проекциях. При исследовании выявлено интенсивное затемнение с нечеткими контурами в правом легком, легочный рисунок в прикорневой зоне справа был также деформирован. При этом синусы свободны, тень сердца и аорты соответствовала норме. На основе полученной информации поставлен диагноз правосторонней пневмонии. 18.04.2020 проведена компьютерная томография (КТ) ОГК, выявившая КТ-признаки двусторонней пневмонии: в сегментах S2, S3, S4, S5, S6–S10 правого легкого и в S3, S6–S10 левого легкого определялись множественные полигональные участки пониженной пневматизации по типу «матового стекла» (более выраженного в правом легком). Участки большей частью расположены субплеврально и в прикорневых зонах. Помимо этих участков в сегментах S6–S10 правого легкого определялся участок грубой угловой деформации легочного рисунка на фоне участков консолидации легочной ткани. Суммарный размер консолидации в S10 составил 41×31×30 мм. На остальном протяжении (в верхних долях) легочные поля равномерно пневматизированы. К концу 5-х суток госпитализации у пациента появились жалобы на головную боль, кашель, затрудненное дыхание, субфебрильную температуру.
20.04.2020 пациент был направлен для дальнейшего лечения в специализированное лечебное учреждение — ГБУЗС «Городская инфекционная больница» с подозрением на COVID-19, куда и был госпитализирован с диагнозом: «Двусторонняя вирусная пневмония. Наблюдение при подозрении на коронавирусную инфекцию» (код по МКБ-10: Z03.8, J18.9). С помощью тест-системы «Вектор-ПЦРрв-2019-nCoV-RG" в мазках из носо- и ротоглотки было подтверждено наличие РНК вируса SARS-CoV-2. На основе данных опроса, осмотра и дополнительных исследований пациенту был поставлен клинический диагноз: «Коронавирусная инфекция (подтвержденная), среднетяжелая форма. Двусторонняя внегоспитальная пневмония средней тяжести ДН1» (код по МКБ-10: U07.1, J12.8).
При поступлении в ГБУЗС «Городская инфекционная больница» (20.04.2020) состояние средней тяжести, пациент в сознании, менингеальные знаки отрицательные, кожа бледная без цианоза, слизистые оболочки чистые, влажные, бледно-розового цвета, зев спокоен, миндалины не отечны, без налета. При аускультации в легких с левой стороны отмечено ослабленное дыхание, а в средних отделах выслушивались мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, слабоболезненный в области правого подреберья, печень пальпировалась на 2 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпировалась. Периферических отеков не наблюдалось. Диурез сохранен. Мочеиспускание безболезненное. Стул оформленный, без патологических изменений.
В стационаре мужчина впервые был определен как ВИЧ-позитивный с проявлениями множественных инфекций, стадия вторичных заболеваний 4Б в фазе прогрессирования, без высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) со снижением массы тела на 17% относительно табличных значений. Кроме того, диагностирован вирусный гепатит С низкой степени ферментативной активности (анализ от 21.04.2020 выявил маркеры к вирусу гепатита С — АHCV=3,248 МЕ/мл). Результаты исследования клеточного иммунитета от 24.04.2020 свидетельствовали о глубокой иммуносупрессии: общее количество лимфоцитов 0,87×109/л, CD4 8% (69,6 кл/мкл), CD8 74%, CD4/CD8 0,1.
Пациент получал следующее лечение: котримоксазол 480 мг 4 р/сут 30 дней; умифеновир 200 мг 4 р/сут 14 дней; интерферон α2b двойная доза 5 р/сут 14 дней; флуконазол 50 мг 1 р/сут 30 дней; цефтриаксон 2,0 внутримышечно 1 р/сут 10 дней; глицирризиновая кислота с фосфолипидами по 1 капле 3 р/сут 11 дней; цефепим 1 г 2 р/сут 10 дней; ацикловир 400 мг 3 р/сут.
В течение всего периода пребывания в стационаре пациенту регулярно проводили КТ ОГК для контроля эффективности назначенного лечения. Как указано выше, 18.04.2020 были выявлены признаки двусторонней вирусной пневмонии с участком грубой угловой деформации легочного рисунка (41×31×30 мм) в правом легком (S6–S10). Последующие исследования (02.05.2020, 14.05.2020) демонстрировали положительную динамику в виде уменьшения количества и размеров участков сниженной пневматизации, в сегментах S9–S10 правого легкого начал формироваться фиброз.
Изменения в формуле крови (21.04.2020, 19.05.2020) за период лечения свидетельствовали о положительной динамике, а также о вирусной природе заболевания пациента, но снижение общего количества лейкоцитов говорит об углублении иммуносупрессии при коронавирусной инфекции у ВИЧ-позитивного пациента, которая нуждается в коррекции. Уровень гемоглобина, при поступлении составивший 122 г/л, за период лечения повысился до 130 г/л, количество лейкоцитов снизилось с 3,62×109/л до 2,54×109/л, при поступлении СОЭ составила 35 мм/ч, при повторном исследовании — 9 мм/ч, количество нейтрофилов упало с 60,5% до 36,6%, а тромбоцитов — с 154×109/л до 145×109/л, уровень лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов в крови у пациента несколько увеличился: с 24% до 42%, с 11,1% до 18,9%, с 1,9% до 2%, с 0,3% до 0,4% соответственно. Показатели биохимического анализа крови (21.04.2022 и 19.05.2022) соответствовали норме, за исключением двух параметров: уровень АЛТ снизился с 54,6 до 34,2 Ед/л, уровень АСТ вырос с 55,4 до 60,1 Ед/л. Показатели общего анализа мочи находились в пределах референсных значений.
Продолжительность лечения в стационаре ГБУЗС «Городская инфекционная больница» составила 30 дней (с 20.04.2020 по 19.05.2020). Течение COVID-19 у пациента с ВИЧ-инфекцией было благоприятным с последующим выздоровлением. К 27-му дню заболевания, несмотря на глубокую иммуносупрессию (менее 100 кл/мкл) и отсутствие ВААРТ, у пациента нормализовалась температура, исчезла отдышка, кашель крайне скудный, в основном утром. Самочувствие в целом улучшилось, но сохранялись умеренная слабость и быстрая утомляемость. Функция органов и систем стабильна, компенсирована. Больной был выписан под наблюдение участкового терапевта в поликлинике по месту жительства. Рекомендована консультация у фтизиатра с целью решения вопроса о назначении химиопрофилактики туберкулеза для последующего ввода в ВААРТ для коррекции иммунного статуса в АПО «Центр профилактики и борьбы с ВИЧ-инфекцией» г. Севастополя, а также рекомендован дальнейший прием котримоксазола 480 мг 3 р/сут до увеличения количественного показателя СD4 более 200 кл/мкл, ацикловира 400 мг 3 р/сут и флуконазола 50 мг 2 р/сут до увеличения количественного показателя СD4 более 100 кл/мкл — с целью профилактики оппортунистической инфекции.
Обсуждение
По мере роста заболеваемости COVID-19 предполагалось его более тяжелое течение у ВИЧ-позитивных людей в связи с нарушением иммунитета [8]. Ожидались более высокий уровень инфицирования, а также повышенная частота осложнений и смертности в популяции [9]. Однако проведенный анализ заболеваемости COVID-19 среди ВИЧ-позитивных пациентов за 6 мес. свидетельствует о сравнительно низкой частоте инфицирования SARS-CoV-2 и легком неосложненном течении COVID-19. Отсутствие в городе федерального значения Севастополе у пациентов с ВИЧ-инфекцией подтвержденных случаев (за исключением представленного) COVID-19 позволяет предположить у таких больных значительно меньший риск инфицирования COVID-19 на фоне ВААРТ и доминирование легких форм течения заболевания. Такие больные остаются эпидемиологически не выявленными в силу отсутствия у подавляющего большинства симптомов новой коронавирусной инфекции. К сожалению, в нашем наблюдении достоверно установить момент инфицирования ВИЧ, а значит, и проанализировать влияние продолжительности заболевания на течение COVID-19 не удалось.
Заключение
Представленное клиническое наблюдение пациента со сниженным вследствие двух заболеваний (ВИЧ-инфекция и хронический гепатит С) иммунитетом и со среднетяжелым неосложненным течением COVID-19 не укладывается в концепцию более тяжелого течения заболевания у пациентов с ослабленным иммунитетом. Выявленный феномен требует дальнейшего изучения с целью уточнения особенностей течения COVID-19 у ВИЧ-компрометированных пациентов.
Сведения об авторах:
Контактная информация: Грохотова Анастасия Викторовна, e-mail: anavikgro@yandex.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует
Статья поступила 02.09.2022.
Поступила после рецензирования 27.09.2022.
Принята в печать 20.10.2022.
About the authors:
Inga A. Matyazh — Chief Physician, City Infectious Diseases Hospital of Sevastopol; 40, Kommunisticheskaya str., Sevastopol, 299003, Russian Federation.
Elena V. Ivakhnenko — Infectious disease specialist of the Outpatient Polyclinic Department "Center for HIV Prevention," City Infectious Diseases Hospital; 40, Kommunisticheskaya str., Sevastopol, 299003, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2336-3512.
Anastasia V. Grokhotova — Postgraduate student of the Institute "S.I. Georgievsky Medical Academy", V.I. Vernadsky Crimean Federal University; 5/7, Lenin blvd., Simferopol, 295007, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0740-0763.
Contact information: Anastasia V. Grokhotova, e-mail: anavikgro@yandex.ru.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interests.
Received 02.09.2022.
Revised 27.09.2022.
Accepted 20.10.2022.
