.gif)
Введение
Бруцеллез — зоонозная бактериальная инфекция, вызываемая видами Brucella, которая передается от животных к человеку, чаще всего через непастеризованное молоко, сыр и другие молочные продукты [1], реже может передаваться при прямом контакте с инфицированными животными [2]. Ежегодно в мире регистрируется около 500 000 случаев бруцеллеза, большинство из которых приходится на развивающиеся страны [3].
Бактерии рода Brucella — это мелкие грамотрицательные неподвижные неспорообразующие факультативные внутриклеточные аэробные коккобациллы, обитающие в репродуктивных органах животных-хозяев. Они выделяются с различными жидкостями из организма этих животных, включая мочу, молоко и плацентарную жидкость. Было идентифицировано множество видов Brucella, из которых четыре проявляют различную степень патогенности в организме человека: Brucella melitensis (ассоциирована с овцами), Brucella suis (ассоциирована со свиньями), Brucella abortus (ассоциирована с крупным рогатым скотом) и Brucella canis (обнаруживается у собак). B. melitensis и B. suis демонстрируют самый высокий уровень патогенности для человека, в то время как B. abortus и B. canis имеют более умеренную степень патогенности [4–6].
Бруцеллы могут распространяться по всему организму лимфогенным и гематогенным путем [7]. Заболевание приводит к системному поражению, наиболее распространены осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата, такие как артрит, бурсит, сакроилиит, спондилит и остеомиелит.
Спинальный эпидуральный абсцесс — редкое осложнение при бруцеллезном спондилите [8], и только 0,1% случаев спинальных эпидуральных абсцессов приходится на бруцеллез [9]. Среди факторов риска его развития выделяются иммуносупрессия, в том числе сахарный диабет, алкоголизм, хроническая почечная недостаточность, онкопатология и любые локальные травматические поражения, такие как спинальная травма, хирургические вмешательства или эпидуральная анестезия [10].
В клинике спинального эпидурального абсцесса бруцеллезной этиологии превалирует боль в пораженной области позвоночника, усиливающаяся при пальпации, и лихорадка. Однако эти симптомы не являются высокоспецифическими [11].
Точная и своевременная диагностика бруцеллеза позвоночника критически важна для эффективного лечения, но она часто сопряжена с рядом трудностей. Неспецифичность клинических симптомов делает их сходными с симптомами других хронических заболеваний, таких как туберкулез и пиогенный остеомиелит. Редкая встречаемость бруцеллеза позвоночника, отсутствие настороженности врачей приводит к поздней диагностике заболевания. Диагностика бруцеллеза позвоночника должна основываться на сочетании данных клинической картины заболевания, эпидемиологического анамнеза (контакт пациента с потенциальными источниками инфекции), лабораторных исследований и лучевой диагностики [12].
Среди доступных методов визуализации магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника является предпочтительным исследованием благодаря ее высокой чувствительности. Спинальная МРТ может выявить признаки спондилита, спондилодисцита или эпидурального абсцесса, часто сопровождающиеся сужением позвоночного канала [13]. При интерпретации этих результатов важно учитывать другие потенциальные диагнозы, такие как пиогенный остеомиелит позвоночника, дегенеративная грыжа межпозвонкового диска, эпидуральный абсцесс и травматический спондилолистез.
Кроме того, лабораторные тесты, включая серологические и бактериологические, могут давать ложноотрицательные результаты. Эталонный метод, одобренный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), подразумевает использование теста агглютинации бруцеллеза (реакция Райта и Хендельсона) [14, 15].
Лечение спинального эпидурального абсцесса бруцеллезной этиологии дискутабельно. Было зарегистрировано несколько случаев успешного консервативного лечения одним антибиотиком, в частности у пациентов со стабильным неврологическим статусом. Однако признаки компрессии спинного мозга представляют собой неотложную нейрохирургическую ситуацию из-за ее потенциальной возможности вызвать быстропрогрессирующий паралич [16].
Краеугольным камнем лечения бруцеллеза позвоночника является длительный курс соответствующих антибиотиков. Выбор режима антибиотикотерапии, длительность лечения и необходимость хирургического вмешательства должны быть индивидуализированы в зависимости от состояния пациента, включая степень поражения позвоночника и наличие осложнений [17]. Хирургическое вмешательство может быть необходимо в случаях образования абсцесса, разрушения позвоночника или компрессии спинного мозга. Решение о проведении хирургического лечения должно приниматься совместно инфекционистами и нейрохирургами с учетом конкретных клинических и рентгенологических данных [18].
В литературе описано несколько случаев бруцеллезного спинального эпидурального абсцесса: M. Ayousefi et al. [19] сообщили о первом случае шейного эпидурального абсцесса, вызванного бруцеллезом, в Саудовской Аравии — пациент с лихорадкой и болью в спине был успешно вылечен консервативно 6-месячным курсом антибиотикотерапии. A. Boyaci et al. [20] сообщили о случае бруцеллезного спинального эпидурального абсцесса на фоне поясничного спондилодисцита в Турции — пациенту также проведена длительная антибиотикотерапия без хирургического вмешательства. K.J. Song et al. [21] сообщили о случае эпидурального абсцесса шейного отдела позвоночника с неврологическим дефицитом, который потребовал оперативного лечения (передняя дискэктомия шейного отдела позвоночника, спондилодез с подвздошной стойкой) и антимикробной терапии. M. Shafizad et al. [22] использовали для лечения бруцеллезного эпидурального абсцесса шейного отдела позвоночника установку сетчатого каркаса и фиксацию пластины для реконструкции шейного отдела.
С целью демонстрации трудностей тактики ведения бруцеллезного поражения позвоночника приводим клиническое наблюдение эпидурального абсцесса у пациентки с вторично-хронической формой бруцеллеза (информированное согласие пациентки на публикацию данных получено).
Клиническое наблюдение
Пациентка Э., 60 лет. Госпитализирована в приемное отделение многопрофильного стационара г. Москвы бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на боль в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в правую лопатку и руку.
Из анамнеза известно, что за 7 дней до предстоящей госпитализации отмечалось ухудшение состояния в виде боли в шейном отделе позвоночника, подъема температуры до 38 °С. Лечилась самостоятельно, принимала обезболивающие и жаропонижающие препараты. На 6-е сутки заболевания обратилась к неврологу в частную клинику, где выполнена МРТ шейного и грудного отделов позвоночника, выявлен спондилодисцит С6-С7 с признаками формирующегося эпидурального абсцесса (см. рисунок). Бригадой скорой медицинской помощи госпитализирована в приемное отделение стационара.
Эпидемиологический анамнез: пациентка постоянно проживает в Республике Калмыкия, занимается овцеводством.
За 11 мес. до настоящей госпитализации была диагностирована острая форма бруцеллеза, получала лечение в стационаре (рифампицин в/в 10 сут), затем выписана на амбулаторное долечивание с рекомендацией приема доксициклина внутрь в течение 20 дней. После проведенной терапии, со слов, отмечалась стойкая нормотермия.
При поступлении в ГБУЗ «ММКЦ «Коммунарка» ДЗМ» состояние больной средней тяжести.
Кожные покровы обычной окраски, тургор сохранен, цианоз и периферические отеки отсутствуют. ЧДД 18 в 1 мин. Ритм дыхания регулярный, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 138/88 мм рт. ст., ЧСС 75 в 1 мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушено, цвет мочи желтый. Уровень сознания — ясное. Ориентация в пространстве, времени и собственной личности сохранена; оценка по Шкале комы Глазго — 15 баллов. Менингеальные симптомы отсутствуют. Симметрия зрачков: D=S. Поля зрения не изменены. Лицо симметричное. Бульбарные расстройства отсутствуют. Речь в норме. Сухожильные рефлексы: D=S. Нарушение чувствительности не выявлено. В позе Ромберга устойчива. Нистагм отсутствует. Пальцево-носовую пробу выполняет уверенно. Симптомы натяжения отсутствуют. Выявлен правосторонний верхний дистальный монопарез до 4,0–4,5
балла.
Лабораторно в общем анализе крови все показатели в пределах референсных значений. Отмечено повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) до 76,2 мг/л (N≤5), фибриногена — до 5,4 г/л (N≤4).
Больной выставлен клинический диагноз: спондилодисцит С6-С7. Эпидуральный абсцесс на уровне C5-C6, С6-С7, NCPS by Pola C1. Болевой корешковый синдром (по визуальной аналоговой шкале 10 баллов).
Учитывая клинико-инструментальную картину эпидурального абсцесса с выраженной компрессией дурального мешка и корешков спинного мозга, выраженный болевой синдром, с целью санации очага инфекции и купирования болевого синдрома, а также верификации возбудителя инфекции пациентке выполнили оперативное лечение — корпэктомию C6, санацию очага инфекции, передний межтеловой спондилодез сетчатым имплантатом и титановой пластиной. Содержимое абсцесса отправлено на бактерио-логическое исследование.
Пациентке назначена антибактериальная терапия — цефтриаксон 2 г 2 р/сут в/в.
В послеоперационном периоде у больной на фоне антибактериальной терапии сохранялась фебрильная лихорадка до 38 °С, на 3-и сутки послеоперационного периода принято решение об эскалации антибактериальной терапии ванкомицином 1 г 2 р/сут в/в, однако на фоне антибактериальной терапии у больной отмечалось сохранение лихорадки.
При этом лабораторно отмечено нарастание уровня СРБ до 131 мг/л, в общем анализе крови все показатели в динамике без отклонений. При бактериологическом исследовании содержимого абсцесса роста микроорганизмов не получено.
Больная осмотрена врачом-инфекционистом, с учетом клинико-анамнестических данных принято решение о дообследовании пациентки на бруцеллез. Получен положительный результат ИФА крови — выявлены IgA и IgG к бруцелле.
Выставлен диагноз: бруцеллез, вторично-хроническая форма: бруцеллезный спондилодисцит С6-С7 с эпидуральным абсцессом на уровне C5-C6, С6-С7 средней степени тяжести.
Назначена терапия: ципрофлоксацин 400 мг 2 р/сут в/в и сульфаметоксазол 400 мг + триметоприм 80 мг 2 р/сут в/в.
На фоне проводимой терапии у пациентки отмечена положительная динамика в виде нормализации температуры тела и снижения уровня СРБ до 10 мг/л в динамике.
На 17-е сутки стационарного лечения больная выписана на амбулаторное долечивание с рекомендацией продолжить прием антибактериальной терапии до 45 дней.
Обсуждение
В клинической картине хронической формы бруцеллеза традиционно принято выделять артриты и сакроилиит. Поражения позвоночника являются малоизученными формами, не оговоренными в национальных учебных пособиях и клинических руководствах, в связи с чем отсутствует общепринятая тактика ведения больных, а также преемственность специалистов разных профилей.
Данное клиническое наблюдение демонстрирует позднюю диагностику бруцеллезной инфекции у больной с характерным эпидемиологическим анамнезом и ранее перенесенной острой формой. Также стоит отметить недостаточные объем и продолжительность антибактериальной терапии острой формы в анамнезе.
Оптимальный режим приема антибиотиков и продолжительность лечения бруцеллезного абсцесса позвоночника все еще остаются предметом противоречивых оценок в литературе. ВОЗ рекомендует комбинированную терапию доксициклином и стрептомицином в течение не менее 12 нед., однако в РФ на основании действующих клинических рекомендаций1 терапия проводится в течение 45 сут. В реальной клинической практике курсы антибактериальной терапии могут назначаться на менее продолжительные сроки [20]. Также в описанных в литературе примерах и в нашем клиническом наблюдении отсутствуют данные о длительном катамнезе, что не позволяет оценить эффективность проводимой антибактериальной терапии в отношении рецидивов инфекции.
Заключение
Бруцеллез позвоночника является редким, малознакомым для профильных специалистов проявлением бруцеллеза. Сотрудничество между инфекционистами и хирургами становится важнейшим аспектом для принятия решений о тактике ведения такого пациента. Диагностика и лечение бруцеллеза позвоночника требуют персонифицированного подхода к тактике ведения каждого пациента, включающей индивидуальные схемы антибиотикотерапии и, в некоторых случаях, хирургическое вмешательство. Необходимо повышать осведомленность медицинских работников о данной патологии для оптимизации алгоритма диагностики и терапии, учитывая сходство заболевания с другими хроническими состояниями.
Сведения об авторах:
Гришаева Антонина Алексеевна — к.м.н., врач-инфекционист ГБУЗ «ММКЦ «Коммунарка» ДЗМ»; 108814, Россия, г. Москва, п. Сосенское, п. Коммунарка, ул. Сосенский Стан, д. 8, стр. 3; научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0000-0002-1326-9274
Алимова Лилия Камильевна — врач-инфекционист ГБУЗ «ММКЦ «Коммунарка» ДЗМ»; 108814, Россия, г. Москва, п. Сосенское, п. Коммунарка, ул. Сосенский Стан, д. 8, стр. 3; лаборант-исследователь клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0000-0002-1814-6281
Эрднеева Нина Манжиевна — врач-инфекционист ГБУЗ «ММКЦ «Коммунарка» ДЗМ»; 108814, Россия, г. Москва, п. Сосенское, п. Коммунарка, ул. Сосенский Стан, д. 8, стр. 3.
Домкина Анна Михайловна — к.м.н., заведующая эпидемиологическим отделом ГБУЗ «ММКЦ «Коммунарка» ДЗМ»; 108814, Россия, г. Москва, п. Сосенское, п. Коммунарка, ул. Сосенский Стан, д. 8, стр. 3; младший научный сотрудник лаборатории иммунопрофилактики ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0000-0002-8679-2648
Федорова Ольга Викторовна — врач-стажер санитарно-эпидемиологического отдела ГБУЗ «ММКЦ «Коммунарка» ДЗМ»; 108814, Россия, г. Москва, п. Сосенское, п. Коммунарка, ул. Сосенский Стан, д. 8, стр. 3; клинический ординатор 2-го года обучения ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0009-9280-8421
Понежева Жанна Бетовна — д.м.н., доцент, заведующая клиническим отделом инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0000-0002-6539-4878
Малеев Виктор Васильевич — академик РАН, д.м.н., профессор, советник директора по научной работе ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; 111123, Россия, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3А; ORCID iD 0000-0003-3987- 8112
Контактная информация: Гришаева Антонина Алексеевна, e-mail: antoninagrishaeva@yandex.ru
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 04.09.2024.
Поступила после рецензирования 27.09.2024.
Принята в печать 22.10.2024.
About the authors:
Antonina A. Grishaeva — C. Sc. (Med.), infectious diseases physician, Moscow Clinical Research Center "Kommunarka"; 8, build. 3, Sosensky Stan str., Sosenskoye village, Kommunarka, Moscow, 108814, Russian Federation; Researcher at the Clinical Department of Infectious Pathology, Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being; 3А, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1326-9274
Lilia K. Alimova — infectious disease physician, Moscow Clinical Research Center "Kommunarka"; 8, build. 3, Sosensky Stan str., Sosenskoye village, Kommunarka, Moscow, 108814,
Russian Federation; Research Assistant at the Clinical Department of Infectious Pathology, Researcher at the Clinical Department of Infectious Pathology, Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being; 3А, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1814-6281
Nina M. Erdneeva — infectious disease physician, Moscow Clinical Research Center "Kommunarka"; 8, build. 3, Sosensky Stan str., Sosenskoye village, Kommunarka, Moscow, 108814, Russian Federation.
Anna M. Domkina — C. Sc. (Med.), infectious diseases physician, Moscow Clinical Research Center "Kommunarka"; 8, build. 3, Sosensky Stan str., Sosenskoye village, Kommunarka, Moscow, 108814, Russian Federation; Junior Researcher at the Clinical Department of Immunoprophylaxis, Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being; 3А, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8679-2648
Olga V. Fedorova — junior physician of the Sanitary and Epidemiological Department, Moscow Clinical Research Center "Kommunarka"; 8, build. 3, Sosensky Stan str., Sosenskoye village, Kommunarka, Moscow, 108814, Russian Federation; Second-year Clinical Resident, Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being; 3А, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0009-9280-8421
Zhanna B. Ponezheva — Dr. Sc. (Med.), Associate Professor, Head of the Clinical Department of Infectious Pathology, Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being; 3А, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6539-4878
Viktor V. Maleev — Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Dr. Sc. (Med), Professor, Adviser to the Director of Science, Central Research Institute of Epidemiology of the Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Well-Being; 3A, Novogireevskaya str., Moscow, 111123, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3987-8112
Contact information: Antonina A. Grishaeva, e-mail: antoninagrishaeva@yandex.ru
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 04.09.2024.
Revised 27.09.2024.
Accepted 22.10.2024
1Бруцеллез у взрослых: МКБ 10:А23: Миниздрав России, Некоммерческое партнерство «Национальное научное общество инфекционистов». (Электронный ресурс.) URL: https://edu.nmrc.ru/wp-content/uploads/2019/12/kr_brucellez-1.pdf (дата обращения: 15.08.2024).
