Микст-инфекция: корь и эпидемический паротит (клиническое наблюдение)

лет

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Присоединяйтесь!

Уведомления

Личный
кабинет

лет

Присоединяйтесь!

лет

Присоединяйтесь!

Микст-инфекция: корь и эпидемический паротит (клиническое наблюдение)

Инфекционные болезни

1789

28 июня 2024

ФГБОУ ВО ДГМУ Минздрава России, Махачкала, Россия

ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва, Россия

Корь — острое высококонтагиозное вирусное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся наличием лихорадки, симптомов интоксикации, поражением конъюнктивы глаз, дыхательных путей, наличием пятнисто-папулезной экзантемы. Риск возникновения кори может быть в любом населенном пункте у невакцинированного человека. Отказ от вакцинации из религиозных или иных соображений приводит к развитию вспышек заболевания. Актуальность проблемы кори обусловлена снижением охвата населения вакцинацией, что привело к резкому подъему заболеваемости, в частности, в Республике Дагестан имела место вспышечная заболеваемость. Также все чаще встречается сочетанное течение кори с другими управляемыми инфекциями, такими как эпидемический паротит, коклюш, краснуха, ветряная оспа и др. В статье представлено клиническое наблюдение сочетанного течения кори с эпидемическим паротитом, осложненным менингитом. Осложнения при кори чаще связаны с присоединением вторичной микрофлоры и могут развиться в любом периоде заболевания. Только системно проводимые профилактические мероприятия, основным из которых является иммунизация населения, позволят не допустить возникновения и распространения инфекционных заболеваний.

Ключевые слова: корь, эпидемический паротит, дифференциальная диагностика, микст-инфекция, менингит, иммунизация, управляемая инфекция, вакцинопрофилактика.

Mixed infection: measles and mumps (case report)

M.A. Ninalalov¹, S.G. Nurmagomedov², Z.G. Tagirova³, J.B. Ponezheva³, V.V. Makashova³

¹S.M. Magomedov Republican Center for Infectious Diseases, Prevention and Control of AIDS, Makhachkala

²Dagestan State Medical University, Makhachkala

³Central Research Institute of Epidemiology of the Federal Service on Customers’ Rights Protection and Human Well-being Surveillance, Moscow

Measles is an acute highly contagious viral disease transmitted by respiratory droplets and characterized by the presence of fever, intoxication symptoms, conjunctival and respiratory tract disorders, and maculopapular exanthema. An unvaccinated person may be at risk of measles in any settlement. Refusal to vaccinate for religious or other reasons leads to the development of disease outbreaks. The urgency of the measles problem is due to a decrease in vaccination coverage, which led to a sharp elevation in morbidity, in particular, there was an outbreak in the Republic of Dagestan. Also, the combined course of measles with other vaccine-preventable diseases, such as mumps, pertussis, rubella, chickenpox, etc., become increasingly common. The article presents a case study of the combined course of measles with mumps complicated by meningitis. Comorbidities in measles are more commonly associated with the addition of secondary microflora, which can develop in any disease period. Only systematically conducted preventive measures, the main of which is the population immunization, will prevent the occurrence and spread of infectious diseases.

Keywords: measles, mumps, differential diagnosis, mixed infection, meningitis, immunization, vaccine-preventable disease, preventive vaccination.

For citation: Ninalalov M.A., Nurmagomedov S.G., Tagirova Z.G., Ponezheva J.B., Makashova V.V. Mixed infection: measles and mumps (case report). RMJ. 2024;6:–42.

Для цитирования: Ниналалов М.А., Нурмагомедова С.Г., Тагирова З.Г., Понежева Ж.Б., Макашова В.В. Микст-инфекция: корь и эпидемический паротит (клиническое наблюдение). РМЖ. 2024;6:39-42.

Введение

Корь — острое высококонтагиозное вирусное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся наличием лихорадки, симптомов интоксикации, поражением конъюнктивы глаз, дыхательных путей, наличием пятнисто-папулезной экзантемы с переходом в пигментацию¹. За последнее десятилетие отмечается значительный рост заболеваемости корью населения различных стран мира [1, 2]. По данным ВОЗ, в 2020 г. из 53 стран Европейского региона 88% случаев кори были зарегистрированы в 6 странах: Узбекистане (n=4053, 33%), Казахстане (n=3269, 27%), Российской Федерации (n=1100, 9%), Румынии (n=976, 8%), Кыргызстане (n=708, 6%) и Турции (n=611, 5%)² [1]. Эпидемиологическая ситуация по кори в стране, а также возникновение вспышек кори в ближнем зарубежье свидетельствуют о необходимости не только поддерживать настороженность в отношении данной инфекции, но и сохранять высокие темпы работы по плановой иммунизации населения против кори, активному выявлению и иммунизации лиц, не привитых против этой инфекции, в том числе среди иностранных граждан, а также усилению информационной работы с населением, пропаганды вакцинопрофилактики [3].

Представляем клиническое наблюдение течения кори в сочетании с эпидемическим паротитом, осложненным менингитом в тяжелой форме (согласие пациентки на публикацию получено).

Клиническое наблюдение

Пациентка А., 32 года, была доставлена в ГБУ РД «РЦИБ и СПИД им. С.М. Магомедова», Махачкала, 05.02.2024 бригадой скорой медицинской помощи.

При поступлении предъявляла жалобы на общую слабость, вялость, повышение температуры до 38,7 °С, кашель, насморк, болезненность и отек в околоушной области с обеих сторон, тошноту, высыпания на лице, шее, болезненность в глазах, светобоязнь, ощущение «песка в глазах».

Из анамнеза настоящего заболевания известно, что заболела 01.02.2024, когда повысилась температура до 38,7 °С, затем появились отек и болезненность в околоушной области с обеих сторон. 02.02.2024 обратилась к участковому терапевту, которая назначила лечение: ципрофлоксацин, цетиризин, ацикловир, нимесулид, парацетамол, а также пробиотик и многокомпонентный гомеопатический препарат. Состояние без положительной динамики, отек и болезненность в околоушной области сохранялись, температура не спадала, в связи с чем была вызвана бригада скорой медицинской помощи.

Пациентка была осмотрена врачом скорой помощи. Объективно при осмотре: кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, на лице, за ушами имелись элементы пятнистой сыпи, в легких дыхание везикулярное, без хрипов, частота дыхательных движений (ЧДД) 19 в 1 мин, частота сердечных сокращений (ЧСС) 88 в 1 мин. Отек и болезненность при пальпации в околоушной области с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный, увеличения печени, селезенки не выявлено. Менингеальных знаков и очаговой симптоматики нет. Выполнена инъекция жаропонижающего препарата с положительным эффектом. Пациентка была доставлена в инфекционную больницу ГБУ РД «РЦИБ и СПИД им. С.М. Магомедова» на госпитализацию с диагнозом: эпидемический паротит. Аллергический дерматит?

Анамнез жизни: хронические заболевания — отрицает. Перенесенные болезни: ОРВИ, бронхит, ветряная оспа в детстве. Наследственность не отягощена. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Прививки, со слов пациентки, получила согласно национальному календарю прививок в детстве.

Эпидемиологический анамнез: замужем, имеет ребенка 2 лет, который 10 дней назад перенес эпидемический паротит. Не работает. Контакты с больными корью отрицает. Домашних животных нет.

Объективные данные при осмотре в стационаре: при поступлении состояние тяжелое. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, на лице, за ушами элементы пятнистой сыпи (рис. 1). Отмечается инъекция склер глаз, слезотечение. На слизистой щек отмечаются пятна Филатова — Коплика — Бельского, энантема на твердом небе, отек и болезненность при пальпации в околоушной области с обеих сторон. В легких дыхание везикулярное, с жестким оттенком, хрипов нет. ЧДД 20 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/70 мм рт. ст., ЧСС 90 в 1 мин. Менингеальных знаков и очаговой симптоматики не выявлено. Госпитализирована в мельцеровский бокс.

Рис. 1. Внешний вид пациентки А.

На 4-й день стационарного лечения: состояние пациентки остается стабильно тяжелым. Кожные покровы бледноваты, элементы пятнисто-папулезной сыпи появились на туловище, в дальнейшем на конечностях, местами носят сливной характер (рис. 2).

Рис. 2. Элементы пятнисто-папулезной сыпи на верхних (А) и нижних (В) конечностях пациентки А.

Выраженная инъекция сосудов склер, отмечается пленчатый конъюнктивит. Выраженная гиперемия ротоглотки, энантема на твердом небе сохраняется, пятна Филатова — Коплика — Бельского исчезли. Миндалины увеличены, 2-я степень. Отмечается сухой поверхностный кашель (кашлевые пароксизмы). Дыхание через нос затруднено. Выделения из носа серозные. В легких дыхание жесткое. Хрипы не выслушиваются. ЧДД 21 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 96 в 1 мин, АД 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, обычной формы. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. В сознании, контактна, ориентирована, адекватна.

В период пребывания в стационаре у пациентки отмечается некоторая положительная динамика в виде снижения температуры тела до субфебрильных цифр, уменьшения боли и отека в околоушной области с обеих сторон.

На 5-й день пребывания в стационаре (9-й день болезни) появились жалобы на головные боли, головокружение, отмечался повторный подъем температуры до 39 °С. При осмотре отмечалась вялость, раздражительность, гиперестезия. Кожные покровы бледноваты, элементы пятнисто-папулезной сыпи на туловище и конечностях с тенденцией к пигментации. Инъекция сосудов склер менее выражена, конъюнктивит сохраняется. Сухой кашель, насморк сохраняются. Выявлены менингеальные знаки: ригидность мышц затылка 2 пальца, положительный симптом Кернига, брюшные рефлексы вялые. В связи с появлением новых клинических симптомов 09.02.2024 пациентке проведена спинно-мозговая пункция.

В клиническом анализе крови при поступлении выявлены относительный нейтрофилез 87,8%, лимфопения 9,6%, увеличенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 21 мм/ч (табл. 1).

Таблица 1. Динамика показателей клинического анализа крови пациентки А.

Для уточнения генеза заболевания были использованы специфические методы диагностики: исследование крови на корь методом ИФА: IgМ — положительный, IgG — отрицательный. Мазок из ротоглотки методом ПЦР — обнаружена ДНК возбудителя кори. Исследование спинно-мозговой жидкости (СМЖ) на флору и чувствительность к антибиотикам бактериологическим методом: рост бактерий не обнаружен, результат отрицательный.

При исследовании СМЖ выявлено умеренное увеличение цитоза нейтрофильного характера, что указывает на развитие менингита, на 18-й день болезни отмечается нормализация показателей ликвора (табл. 2).

Таблица 2. Показатели СМЖ пациентки А. при поступле- нии и при выписке

Дополнительные инструментальные методы диагностики, рентгенография органов грудной клетки не выявили очагово-инфильтративные изменения органов грудной клетки.

Проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости: обнаружены признаки диффузных изменений паренхимы печени и поджелудочной железы.

В течение всего периода пребывания в стационаре женщина находилась под наблюдением невролога, реаниматолога, терапевта.

С учетом клинико-лабораторных данных был выставлен основной клинический диагноз: сочетанная инфекция: корь типичная, средней степени тяжести. Эпидемический паротит, тяжелое течение, осложненный менингитом.

Лечение пациентки проводили в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями, утвержденными Минздравом России1 [4]: режим полупостельный, диета № 15, обильное питье; с целью дезинтоксикации — инфузионная, антибактериальная и симптоматическая терапия: в/в декстран 400,0; в/в инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота 10,0 1 р/сут; в/в цефтриаксон 1,0 г 2 р/сут; в/в дексаметазон 8 мг/сут; в/м меглюмина акридонацетат 2,0 1 р/сут; в/в маннитол 300,0; ацетазоламид 1 таблетка 1 р/сут, полоскание ротоглотки 0,05% раствором хлоргексидина каждые 4 ч в течение 5 сут, ксилометазолин 0,1% раствор по 2–3 капли интраназально 2–3 р/сут, интерферон α-2b по 1–2 капли до 6 р/сут в глаза. Пациентка была выписана на 14-й день пребывания в стационаре и 19-й день от начала болезни на фоне стойкой нормализации температуры тела с достигнутым клинико-лабораторным эффектом.

Обсуждение

В 2023 г. корь регистрировалась преимущественно среди детей до 18 лет, удельный вес которых составил 66,9%, 33,1% заболевших — взрослые. Эпидемический процесс кори поддерживался за счет непривитых и с неизвестным прививочным анамнезом лиц, на долю которых приходилось 88,8% заболевших. Среди заболевших выявлено 4,4% однократно привитых против кори, 6,8% двукратно привитых, что свидетельствует об эффективности вакцинопрофилактики [2, 3]. Корь в современных условиях протекает в нетипичной форме, встречается множество разнообразных сочетанных форм с эпидемическим паротитом, коклюшем, краснухой, ветряной оспой, инфекционным мононуклеозом, которые обладают некоторыми относительно специфическими клиническими особенностями [2, 5]. Все сочетанные формы кори отмечаются лишь у непривитых пациентов с различным преморбидным фоном. Согласно наблюдениям В.Н. Тимченко и соавт. [4] осложнения кори возникают у 27% больных. В представленном клиническом наблюдении у пациентки выявлена сочетанная форма коревой и паротитной инфекций, осложненная менингитом, что согласуется с результатами наблюдений других авторов [4, 6].

Представленно наблюдение показывает, что инфекционные болезни протекают с развитием серьезных осложнений [7, 8]. Следует отметить, что изначально заболевание протекало в виде типичной паротитной инфекции, учитывая эпидемиологический анамнез и клиническую картину, а высыпания были расценены как аллергический дерматит на фоне основного заболевания. Также учитывался тот факт, что пациентка была привита в детстве по календарю прививок. Однако прошло 7 лет после вакцинации от кори и эпидемического паротита, а по данным литературы, иммунитет через 10 лет после прививок сохраняется лишь у 36% вакцинированных [3]. Возможно, причиной сочетания кори и паротитной инфекции явилось наличие контакта с больным корью на территории республики, эпидемически неблагоприятной по данным инфекциям [9]. После выписки пациентки А. в стационар поступили ее муж и дочь с клиникой кори, т. е. был семейный очаг инфекции. Своевременная вакцинация и ревакцинация как детей, так и взрослых, а также декретированных слоев населения способствуют ограничению распространения вакциноуправляемых инфекций, в том числе кори³. Необходимо отметить, что первоочередными профилактическими мероприятиями, направленными на снижение заболеваемости корью, является контроль прививочного анамнеза въезжающих в РФ и расширение охвата профилактическими прививками детского населения, включая обсуждение отказа от прививок с родителями и иными ответственными за воспитание детей лицами. В целях укрепления коллективного иммунитета к кори в 2023 г. в стране была проведена как плановая, так и подчищающая иммунизация (согласно постановлению главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 08.02.2023 № 1 «О проведении подчищающей иммунизации против кори на территории Российской Федерации»). В рамках подчищающей иммунизации по итогам 2023 г. привито 1,42 млн человек, в том числе более 682 тыс. мигрантов [3]. Вакцинопрофилактика — одно из самых эффективных, безопасных и экономически выгодных средств защиты населения от инфекционных заболеваний. Эффективность вакцинопрофилактики в борьбе с инфекциями доказана многолетним мировым опытом, были ликвидированы или сведены к единичным случаям более 10 тяжелых инфекций. В мировом масштабе ликвидирована натуральная оспа, во многих странах мира — полиомиелит.

Представленное клиническое наблюдение свидетельствует, насколько разнообразными и нетипичными могут быть управляемые инфекции, такие как корь, при отсутствии полноценной вакцинации и снижении коллективного иммунитета к ним [8, 9].

Заключение

Описанное клиническое наблюдение кори с развитием осложнений свидетельствует об актуальности данного заболевания на современном этапе. Любой человек подвергается риску заболеть этой инфекцией, и единственный способ защиты — вакцинация. Отказ от вакцинации несет угрозу возникновения инфекционного заболевания. Только системно проводимые профилактические мероприятия, основным из которых является иммунизация населения, позволят не допустить возникновение и распространение кори, а также способствовать снижению уровня заболеваемости.

¹Клинические рекомендации. Корь у детей. (утв. Минздравом России). (Электронный ресурс.) URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_325355/ (дата обращения: 30.03.2024).

²Европейское региональное бюро ВОЗ. Корь в Европе: рекордное число заболевших и рекордные показатели иммунизации. (Электронный ресурс.) URL: http://www.euro.who.int/ru/media-centre/sections/pressreleases/2019/measles-in-europe-record-number-... and-immunized (дата обращения: 30.03.2024).

³О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2022 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека; 2023.

1. Тиркашев О.С., Мустаева Г.Б. Изучение клинических и эпидемиологических особенностей кори. Science and education. 2004;4(2). (Электронный ресурс.) URL: https://openscience.uz/index.php/sciedu/article/view/5055 (дата обращения: 30.03.2024).
2. Тимченко В.Н., Каплина Т.А., Булина О.В. и др. Актуальные проблемы коревой инфекции. Педиатр. 2017;8(3):120–129 [Timchenko V.N., Kaplina T.A., Bulina O.V. et al. Current problems of measles infection. Pediatrician (St Petersburg). 2017;8(3):120–129 (in Russ.)].
3. Ноздрачева А.В., Семененко Т.А., Асатрян М.Н. и др. Иммунологическая восприимчивость населения мегаполиса к кори на этапе ее элиминации. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2019;18(1):18–26. [Nozdracheva A.V., Semenenko T.A., Asatryan M.N. et al. Immunological susceptibility of the metropolitan population to measles at the stage of its elimination. Epidemiology and Vaccinal Prevention. 2019;18(1):18–26 (in Russ.)]. DOI: 10.31631/2073-3046-2019-18-2-18-26.
4. Тимченко В.Н., Павлова Е.Б., Булина О.В. и др. Клинико-эпидемиологическая эволюция и современная терапия кори у детей. Журнал инфектологии. 2015;7(1):39–46 [Timchenko V.N., Pavlova E.B., Bulina O.V. et al. Clinical and epidemiological evolution of modern therapy and measles in children. Journal Infectology. 2015;7(1):39–46 (in Russ.)]. DOI: 10.22625/2072-6732-2015-7-1-39-46.
5. Черенова Л.П., Мирекина Е.В., Лисина О.А., Иргазиева Г.К. Дифференциальная диагностика кори и инфекционного мононуклеоза. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2022;11(1):64–68. [Cherenova L.P., Merekina E.V., Lisina O.A., Irgazieva G.K. Differential diagnosis of measles and infectious mononucleosis. Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2022;11(1):64-68 (in Russ.)]. DOI: 10.33029/2305-3496-2022-11-1-64-68.
6. Fragkou P.C., Thomas K., Sympardi S. et al. Clinical characteristics and outcomes of measles outbreak in adults: A multicenter retrospective observational study of 93 hospitalized adults in Greece. J Clin Virol. 2020;131:104608. DOI: 10.1016/j.jcv.2020.104608.
7. Nelson A.N., Putnam N., Hauer D. et al. Evolution of T Cell Responses during Measles Virus Infection and RNA Clearance. Sci Rep. 2017;7(1):11474. DOI: 10.1038/s41598-017-10965-z.
8. Еремушкина Я.М., Вдовина Е.Т., Котив С.И., Кускова Т.К. Алгоритм диагностики кори в сложной эпидемической ситуации. Анализ клинических данных. Журнал для непрерывного медицинского образования врачей. 2015;4:76–82. [Eremushkina Ya.M., Vdovina E.T., Kotiv S.I., Kuskova T.K. Algorithm for diagnosing measles in a complex epidemic situation. Analysis of clinical data. Journal for continuing medical education of doctors. 2015;4:76–82 (in Russ.)].
9. Ниналалов М.А., Карнаева Н.С., Тагирова З.Г. и др. Клинико-эпидемиологические особенности кори в Республике Дагестан на современном этапе. Эффективная фармакотерапия. 2024;20(11):10–15. [Ninalalov M.A., Karnaeva N.S., Tagirova Z.G. and others. Clinical and epidemiological features of measles in the Republic of Dagestan at the present stage. Effective pharmacotherapy. 2024;20(11):10–15 (in Russ.)]. DOI: 10.33978/2307-3586-2024-20-10-15.