Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) до настоящего времени остаются одними из самых актуальных заболеваний человека ввиду чрезвычайно высокого уровня заболеваемости, обычно носящего характер сезонных эпидемий. Эпидемиологические данные говорят о том, что заболеваемость ОРВИ среди взрослых и детей составляет 2–3 и 6–8 эпизодов в год соответственно [1]. В России ежегодно регистрируется порядка 30–40 млн случаев респираторных инфекций, на которые в структуре общей заболеваемости приходится до 40% дней нетрудоспособности [2]. Столь высокая заболеваемость ОРВИ напрямую ассоциируется со значительными экономическими потерями, в первую очередь за счет косвенных издержек, связанных с потерей трудоспособности.
Термин ОРВИ включает в себя целый ряд острых инфекций вирусной этиологии, поражающих преимущественно верхние отделы респираторного тракта и характеризующихся, как правило, легким и непродолжительным течением и общностью клинических симптомов (гипертермия, насморк, кашель, общее недомогание и др.). Среди всех возбудителей ОРВИ ведущее значение имеют риновирусы и вирусы гриппа, характеризующиеся высокой контагиозностью, связанной с исключительной легкостью распространения инфекции, как воздушно–капельным путем через мелкодисперсный аэро­золь при гриппе, так и контактным (риновирусная ин­фек­ция), и обусловливающие тем самым высокую сезонную заболеваемость.
Существующая актуальная проблема фармакотерапии ОРВИ обусловлена возможностями этиотропного лечения только лишь при гриппозной инфекции и разнообразием клинических проявлений – гипертермия, го­лов­ная боль, общая слабость, ринорея, кашель и др., – тре­бующих одновременного назначения нескольких ле­карственных средств из разных фармакологических групп (нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП, – деконгестанты, противокашлевые средства). Другой проблемой является бесконтрольное применение антибактериальных препаратов, что сопровождается ростом антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, а также ряда средств для повышения неспецифической резистентности организма, «страдающих» недостаточной доказательной базой.
Современные подходы к фармакотерапии ОРВИ предполагают наряду с симптоматическими средствами использовать возможности противовирусного лечения (эффективного против вирусов гриппа) – использование блокаторов М2–каналов (римантадин) и ингибиторов нейроминидазы (осельтамивир, занамивир) (рис. 1). Помимо этого появляются отдельные свидетельства эффективности средств для неспецифической резистентности организма – интерфероны и их индукторы.
До настоящего времени самым эффективным способом контроля за сезонной заболеваемостью ОРВИ остается вакцинация противогриппозными вакцинами, экстренная химиопрофилактика противовирусными препаратами (римантадин, осельтамивир) и санитарно–гигиенические мероприятия (изоляция болеющего человека, ношение масок, частое мытье рук, проветривание помещений и др.). Перспективным направлением является применение средств из группы интерферонов и их индукторов, в ряде исследований показавших высокую профилактическую эффективность.
Вакцинация
Вследствие большого числа серотипов риновируса до настоящего времени не удается создать эффективную вакцину против данной инфекции. Поэтому единственным действенным методом профилактики остается вакцинация противогриппозными вакцинами, позволяющая снижать заболеваемость гриппом и уменьшать риск развития осложнений, что сопровождается снижением экономических затрат.
В зависимости от технологии изготовления вакцины против гриппа делятся на 2 класса: живые и инактивированные. В России выпускаются живая гриппозная вакцина и три инактивированных вакцины. Ино­стран­ные вакцины, зарегистрированные в РФ, инактивированные (ваксигрипп, инфлювак, флюарикс и др.). Живые вакцины вводятся интраназально, традиционный путь введения инактивированных вакцин – подкожно или внутримышечно. Несмотря на перспективный неинвазивный путь введения и низкую стоимость живых вакцин, их применение ограничено ввиду высокой реактогенности (развитие симптомов инфекции – головная боль, повышение температуры тела, недомогание), ал­лер­генности и целого ряда противопоказаний (возраст старше 50 лет, острые заболевания, заболевания внутренних органов, иммуносупрессии и др.). В этой связи для массовой профилактики гриппа рекомендованы инактивированные вакцины.
Самым важным требованием к применяемым вакцинам является соответствие антигенного состава штаммам вируса гриппа, актуальным в данном эпидемиологическом сезоне. Так, в сезоне 2009–2010 гг. ре­комендованы следующие штаммы: A/Brisbane/59/2007 (H1N1); A/Brisbane/10/2007 (H3N2); B/Brisbane/60/2008 [15]. Оптимальным временем для проведения вакцинации является осенний период – с сентября по ноябрь. Вакцинация рекомендована: лицам старше 50 лет; взрослым и детям, страдающим хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) и сердечно–сосудистыми заболеваниями; пациентам отделений сестринского ухода (обитатели домов престарелых) любого возраста, имеющим хронические заболевания; ли­цам, подлежащим постоянному медицинскому на­блю­дению и находившимся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммуносупрессии; детям и подросткам (от 6 мес. до 18 лет); женщинам, находящимся во II и III триместрах беременности; врачам, медсестрам и другому персоналу лечебных учреждений; сотрудникам отделений сестринского ухода, в том числе сотрудникам социальных учреждений, осуществ¬ляющим уход на дому, членам семей лиц, входящих в группы риска [3].
Противовирусные средства
для лечения и профилактики гриппа
К числу средств, обладающих прямым действием на вирус гриппа, относят блокаторы М2–каналов (амантадин, римантадин) и ингибиторы нейроминидазы (осельтамивир и занамивир). Блокаторы М2–каналов активны в отношении вируса гриппа А. Известно порядка 27 рандомизированных и плацебо–контролируемых исследований блокаторов М2–каналов, согласно которым их применение характеризуется сокращением продолжительности проявления симптомов гриппозной инфекции, снижением тяжести заболевания и частоты осложнений [4]. Ввиду лучшей переносимости в клинической практике целесообразно использование римантадина. Интересно, что, согласно данным авторитетного метаанализа [5], применение римантадина характеризуется также снижением случаев гриппоподобных инфекций на 25%. Недостатком данной группы является быстро развивающаяся резистентность к ним вируса, достигающая, в частности, в США и Канаде критических значений (~90% штаммов), и ряд нежелательных явлений, сопровождающих лечение (тошнота, снижение аппетита, головокружение, бессонница; в числе противопоказаний – острые заболевания печени, почек). В этой связи, длительность лечения римантадином не должна превышать 3–5 суток. Важной особенностью является тот факт, что на фоне остальных вариантов противовирусной терапии применение римантадина является наиболее экономически выгодным.
Появление новых препаратов из группы ингибиторов нейроминидазы (осельтамивир, занамивир) позволило расширить действие за счет активности, как в отношении вируса гриппа А, так и В. Осельтамивир возможно применять с целью как лечения, так и профилактики. Препарат обладает хорошим профилем безопасности; его применение возможно у детей с 1–го года жизни с целью лечения, профилактический прием разрешен с 12–летнего возраста. Согласно результатам клинических исследований, осельтамивир уменьшает продолжительность симптомов гриппа, тяжесть его течения, частоту осложнений и смертность [6,7].
Занамивир доступен только в ингаляционной фор­ме, поэтому для профилактики не применяется. Пре­па­рат хорошо переносится больными, в числе нежелатель­ных явлений – головная боль, головокружение, тошнота, диарея, явления синусита, першение в горле, бронхоспазм.
Резистентность вирусов гриппа не обошла стороной и представителей ингибиторов нейроминидазы. В на­стоящее время сообщается о высокой частоте (по­рядка 64%) резистентности вирусов гриппа в различных регионах мира к осельтамивиру и занамивиру [8]. Другой серьезной проблемой, ограничивающей широкое применение ингибиторов нейроминидазы в нашей стране является высокая цена, недоступная многим заболевшим.
Применение ингибиторов нейроминидазы наиболее оправданно у пожилых заболевших, а также при наличии у больных факторов риска развития осложнений (сердечно–сосудистые и хронические легочные заболевания, сахарный диабет, почечная недостаточность, неврологические расстройства, иммуносупрессии), а также в случае предполагаемого инфицирования вирусами гриппа H5N1 и H1N1. Появляются свидетельства о высокой устойчивости вируса H1N1 («свиной» грипп) к осельтамивиру, в то время как к занамивиру большинство штаммов остаются чувствительными, что диктует приоритетное назначение данного препарата при этой инфекции.
Противовирусные средства применяются как для лечения, так и для экстренной профилактики гриппа. Профилактическая эффективность в период вспышки заболевания высокая и достигает 70–80% [5,7]. Химио­профилактика может проводиться как иммунизированным лицам, так и не прошедшим вакцинацию. Важно, что поствакцинальный иммунитет у взрослых формируется в среднем спустя 2 недели, поэтому применение противовирусных средств при наличии показаний рекомендовано именно в этот период.
Профилактика противовирусными препаратами показана в следующих случаях: 1) как дополнение к поздней вакцинации лиц из групп риска в первые 2 недели после вакцинации (на период выработки антител); 2) для детей, которые вакцинируются впервые: прием препаратов показан в течение 6 недель после первой вакцинации (окончательная выработка антител заканчивается к 2 неделям после второй вакцинации); 3) для лиц с иммунодефицитом, которые на вакцинацию могут дать недостаточный иммунный ответ; 4) для лиц, которым вакцинация противопоказана (аллергические реакции на куриный белок); 5) у пожилых лиц, для которых эффективность вакцинации снижается и достигает 50–70%, как дополнение к вакцинации; 6) для невакцинированных лиц, находящихся в контакте с заболевшими родственниками и соседями; 7) когда имеется угроза пандемии (показан прием ингибиторов нейраминидазы); 8) при несоответствии антигенного состава используемой вакцины эпидемической ситуации.
Препараты для повышения неспецифической резистентности организма
Очевидно, что главным недостатком вакцинации и специфического противовирусного лечения и профилактики является узкая ограниченность действия – вирусы гриппа: тем самым отсутствует защита против других возбудителей ОРВИ. Поэтому перспективным направлением профилактики является использование средств для активизации неспецифической резистентности организма.
Наиболее доказанным в настоящее время выглядит использование интерферонов (ИФН) с целью профилактики вирусных инфекций. Система ИФН является ес­тественной защитной системой организма. Ее основная роль – ингибирование репликации вирусов. Выде­ля­ют три основных типа интерферонов – ИНФ– α, ИНФ– β и ИНФ– γ. Все они в той или иной степени обладают противовирусным, иммуномодулирующим, противоопухолевым и антипролиферативным эффектами, при этом наиболее выраженным противовирусным эффектом обладает ИНФ– α [9].
Профилактическая эффективность интраназального применения ИФН доказана в целом ряде плацебо–контролируемых исследований и подтверждена результатами мета–анализа [10]. Недостатком интраназально вводимых препаратов человеческого лейкоцитарного ИФН является высокая частота нежелательных реакций (кровянистые выделения из носа, гриппо­подобные симптомы, сонливость, аллергические реакции и др.). Появление рекомбинантных форм ИФН значительно уменьшило число нежелательных явлений.
Если показательность профилактического действия интерферона выглядит убедительной, то лечебное действие препаратов данной группы не обладает значимой эффективностью. В этой связи перспективность рекомбинантного интерферона для лечения ОРВИ требует дальнейшего изучения.
Другим перспективным методом профилактики является использование препаратов из группы индукторов эндогенного ИФН. Потенциальные возможности данных средств связаны с образованием в организме человека собственных ИФН в концентрациях, обладающих противовирусной активностью и циркулирующих в течение длительного времени [10]. Инду­ци­рование выработки собственных ИФН более физиологично, чем использование экзогенного интерферона, угнетающего продукцию собственных ИФН, и характеризуется лучшей переносимостью лечения. По данным отдельных российских исследований, индукторы ИФН продемонстрировали высокую эффективность профилактики ОРВИ [11,12]. Впрочем, для определения практического значения данной группы препаратов в профилактике ОРВИ требуются дальнейшие плацебо–контроли­руе­мые исследования.
На наш взгляд, профилактическое применение ИФН и его индукторов наиболее актуально в предэпидемический период у пациентов с факторами риска развития осложнений (иммуносупрессии, сахарный диабет, сердечно–сосудистые и хронические легочные заболевания), у лиц, часто болеющих простудными заболеваниями, у детей.
Препарат