Патологическая анатомия поражения сосудов при гриппе и вирусно-бактериальной пневмонии

COVID-19
Импакт фактор - 0,426*

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г. 

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Антиплагиат
Регулярные выпуски «РМЖ» №3 от 31.03.2021 стр. 3-7
Рубрика: Болезни дыхательных путей Инфекционные болезни

Цель исследования: оценка структурных изменений сосудов при гриппе и вирусно-бактериальной пневмонии и их роли в танатогенезе.

Материал и методы: мы проанализировали 387 протоколов вскрытий умерших в стационарах Санкт-Петербурга в 2016 г. и сопоставили клинические диагнозы с патологоанатомическими или судебно-медицинскими диагнозами для определения основного заболевания и его осложнений. Большую часть умерших (64,3% от общего числа) составили больные мужского пола. Проводилось микроскопическое изучение препаратов легких и других органов, окрашенных гематоксилином и эозином, а также иммуногистохимическое исследование экспрессии нуклеопротеидов вируса гриппа А в альвеолоцитах и макрофагах.

Результаты исследования: пожилой возраст играет ключевую роль в танатогенезе, поскольку максимальная летальность наблюдалась в возрастной группе 60–79 лет (42,2%), тогда как минимальная — в группе 20–39 лет (11,9%). Основной причиной летального исхода была тяжелая пневмония, точная этиология которой большей частью не была установлена, поскольку бактериоскопическое и бактериологическое исследования не проводились. При микроскопическом исследовании выявлены геморрагически-некротические и глубокие фибринозно-язвенные поражения слизистой оболочки трахеи и бронхов, а также экссудативно-некротические процессы в легочной паренхиме, перибронхиты и острые деструктивные бронхоэктазы. Это сочеталось с дистрофическими и некробиотическими изменениями в стенке сосудов, нарушением ее проницаемости, гиперемией, стазом, тромбозом и кровоизлияниями, характерными для васкулитов. Степень выраженности морфологических проявлений патологии сосудов как существенных особенностей гриппа и сочетанной вирусно-бактериальной инфекции значительно варьировала в зависимости от длительности заболевания и тяжести вторичной бактериальной инфекции.

Выводы: сочетание воспалительных изменений в легких с нарушениями кровообращения при гриппе и вирусно-бактериальной пневмонии создает развернутую картину «большого пестрого легкого». Активация бактериальной флоры по типу аутоинфекции на фоне сниженного иммунитета при гриппе наряду с тяжелым воспалительным поражением сосудов и легочной паренхимы играет ведущую роль в танатогенезе.

Ключевые слова: грипп, пневмония, аутоинфекция, бронхит, альвеолит, васкулит, нарушения кровообращения, основное заболевание, осложнение, танатогенез.


Для цитирования: Двораковская И.В., Титова О.Н., Ариэль Б.М. и др. Патологическая анатомия поражения сосудов при гриппе и вирусно-бактериальной пневмонии. РМЖ. 2021;3:3-7.

Pathological anatomy of vascular lesions in influenza and viral-bacterial pneumonia

I.V. Dvorakovskaya1, O.N. Titova1, B.M. Ariel2, I.S. Platonova1, V.A. Volchkov3, N.A. Kuzubova1

1Research Institute of Pulmonology of the I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg

2St. Petersburg Research Institute of Phthisiopulmonology, Saint Petersburg

3St. Petersburg State University, Saint Petersburg

Aim: to evaluate the structural changes of vessels in influenza and viral-bacterial pneumonia, and their role in thanatogenesis.

Patients and Methods: 387 autopsy reports were analyzed in St. Petersburg hospitals in 2016, and clinical diagnoses were compared with anatomicopathological or forensic diagnoses to determine the underlying disease and its complications. Most of the deceased (64.3% of the total number) were male patients. Microscopic examination of lung preparations and other organs stained with hematoxylin and eosin, as well as immunohistochemistry of influenza A virus nucleoproteins expression in alveolocytes and macrophages were performed.

Results: presenile age plays a key role in thanatogenesis, since the maximum mortality was observed in the age group of 60–79 years (42.2%), while the minimum mortality — in the group of 20–39 years (11.9%). The main cause of fatal outcome was severe pneumonia, the exact etiology of which was not established, since bacterioscopic and bacteriological studies were not conducted. Microscopic examination revealed hemorrhagic and necrotic and deep fibrinous-ulcerative lesions of the tracheal and bronchial mucosa, as well as exudative necrotic processes in the pulmonary parenchyma, peribronchitis and acute destructive bronchiectasis. These were combined with dystrophic and necrobiotic changes in the vascular wall, its permeability disorder, hyperemia, stasis, thrombosis and hemorrhages characteristic of vasculitis. The severity degree of morphological manifestations concerning vascular pathology (as essential patterns of influenza and combined influenza bacterial infection) varied significantly depending on the disease duration and the severity of secondary bacterial infection.

Conclusions: the combination of inflammatory changes in the lungs with circulatory disorders in influenza and viral-bacterial pneumonia creates a detailed picture of the black lung. Bacterial flora activation by the type of autoinfection in the setting of depressed immunity in influenza, along with severe inflammation to vessels and pulmonary parenchyma, plays a leading role in thanatogenesis.

Keywords: influenza, pneumonia, autoinfection, bronchitis, alveolitis, vasculitis, circulatory disorders, underlying disease, complication, thanatogenesis.

For citation: Dvorakovskaya I.V., Titova O.N., Ariel B.M. et al. Pathological anatomy of vascular lesions in influenza and viral-bacterial pneumonia. RMJ. 2021;3:3–7.



Введение

Летальность при пневмонии сохраняется на высоком уровне [1, 2]. В России в 2017 г., по данным Росстата, умерло 26 083, в 2018 г.— 25 642, а за 9 мес. 2019 г. — 17 901 человек. Нет тенденции к убыли летальности при пневмонии и в Санкт-Петербурге [3, 4].

В известной мере это обусловлено тем, что и поныне не уделяется должного внимания тому, что пневмония есть инфекционное заболевание, особенности которого во многом определяются свойствами его возбудителя [5–10]. Для изучения этиологии пневмонии необходим комплексный подход с обязательным учетом результатов не только посмертного патологоанатомического исследования, в т. ч. бактериоскопического, но и бактериологических данных. При формулировке патологоанатомического диагноза следует руководствоваться методическими рекомендациями [11, 12]. Большое значение имеет и тот факт, что развитию пневмонии у большинства больных предшествуют грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции, а также бактериальные инфекции [13–15].

Как известно, с морфологической стороны воспаление характеризуется триадой — альтерацией, экссудацией и пролиферацией. Выраженность того или другого компонента зависит от различных причин, прежде всего от характера возбудителя воспаления и состояния организма. В легких воспаление очень часто принимает экссудативный характер. Это объясняется вовлечением легочных сосудов, в первую очередь капилляров, и наличием «свободного пространства» в виде просветов альвеол, бронхиол
и бронхов.

Поражение сосудов при инфекционных заболеваниях (васкулит) во многом определяет все их характерные клинико-морфологические особенности. В этом отношении вирусные и бактериальные инфекции легких не составляют исключения, и при них сосудистые расстройства проявляются даже ярче и нагляднее, чем при каких-либо других, выходя на передний план и играя решающую роль в танатогенезе.

Целью нашего исследования была оценка структурных изменений сосудов при гриппе и вирусно-бактериальной пневмонии и их роли в танатогенезе.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 387 секционных случаев (64,3% общего числа умерших составили мужчины и 35,7% — женщины) из стационаров Санкт-Петербурга за 2016 г. Выполнено сопоставление клинического диагноза с патологоанатомическим или судебно-медицинским диагнозом для определения основного заболевания и его осложнений. Проводилось микроскопическое изучение препаратов легких и других органов с окраской гематоксилином и эозином и иммуногистохимическое исследование экспрессии нуклеопротеидов вируса гриппа А в альвеолоцитах и макрофагах. В структуре заключительного клинического, патологоанатомического и судебно-медицинского диагноза в качестве основного заболевания рассматривалась пневмония, причем этиология ее, как правило, указана не была (за исключением пациентов, умерших от гриппа).

Первичная подготовка данных производилась в Excel, а дальнейшая обработка — в программе SPSS Statistic.

Результаты и обсуждение

Анализ летальности показал, что пожилой возраст играет важную роль в танатогенезе (рис. 1): наименьшая летальность наблюдалась в возрастной группе пациентов 20–39 лет (11,9%), а наибольшая — среди умерших в возрасте 60–79 лет (42,2%).

Таблица 1. Сопутствующая патология у умерших от пневмонии

Рис. 1. Летальность при пневмонии в зависимости от возраста

Другую особенность танатогенеза составляет наличие сопутствующей патологии (коморбидный фон), представленной в таблице 1. В большинстве случаев у людей трудоспособного возраста отмечалась ранняя летальность (в первые сутки заболевания) и двусторонняя тотальная пневмония, зачастую с абсцедированием. Это были в основном лица, страдавшие сахарным диабетом 1 и 2 типа и хроническим алкоголизмом. У больных с психическими заболеваниями пневмонии рассматривались в качестве основного заболевания даже на фоне ИБС, ХОБЛ, цереброваскулярной болезни, хотя в таких случаях более корректно рассматривать пневмонии в рубрике осложнений.

Примерно у 70% умерших пациентов наблюдалась внебольничная двусторонняя пневмония с кратковременным (менее 1 сут) пребыванием в больнице. Это были в основном молодые люди, страдавшие хроническим алкоголизмом и сахарным диабетом.

В 16% случаев пневмония расценивалась как осложнение основного заболевания, в качестве которого были хронический бронхит (6%), ИБС (4%), ВИЧ-инфекция с генерализацией (4%), цереброваскулярная болезнь (2%).

Этиология пневмонии установлена лишь у 3% умерших, когда проводилось микробиологическое и бактериоскопическое исследование трупного материала. Для определения возбудителя необходимо, в первую очередь, использовать результаты прижизненного микробиологического исследования. По данным изучаемого материала, прижизненное микробиологическое исследование, как правило, не проводилось (97,0%), а при его выполнении обнаруживались Klebsiella pneumoniae (2,1%), а также стафилококки и стрептококки (0,9%).

Поражение сосудов является характерной особенностью морфологической картины пневмонии при гриппе и вирусно-бактериальной инфекции. При гриппе оно значительно варьирует в зависимости от длительности заболевания, наличия и тяжести вторичной бактериальной инфекции. Описаны дистрофические и некробиотические изменения в стенках сосудов с характерными дизорическими явлениями (нарушением проницаемости сосудистой стенки), воспалительные изменения (васкулиты) и расстройства кровообращения.

Наиболее яркой с качественной точки зрения и преобладающей в количественном плане реакцией сосудистой системы при пневмонии является гиперемия, обусловленная расширением как основных (так называемых «рабочих» сосудов), так и открытием «резервных» капилляров. Помимо этого, наблюдается стаз крови, формирование тромбов и кровоизлияния (рис. 2).

Рис. 2. Стаз крови, формирование тромбов и кровоизлияния (окраска гематоксилином и эозином, ×180)

Именно с гиперемией тесно связаны и патологические изменения слизистых оболочек всех дыхательных путей, иными словами, гиперсекреция железистого аппарата (полости носа, глотки, гортани, трахеи и бронхов), которая неоднократно описана под названием катара слизистых. Межальвеолярные перегородки отечны, утолщены за счет отека и полнокровия капилляров. В просветах альвеол — серозно-фибринозный или геморрагический экссудат, макрофаги, местами наличие гиалиновых мембран (рис. 3).

Рис. 3. Утолщение межальвеолярных перегородок вследствие отека и полнокровия капилляров, серозно-фибринозный или геморрагический экссудат, макрофаги, местами гиалиновые мембраны в просветах альвеол (окраска гематоксилином и эозином, × 240)

Вазомоторные расстройства, особенно характерные для морфологической картины гриппа, в случае их резкой выраженности, остроты и локализации могут сами по себе создавать угрожающие жизни условия. Среди лиц, погибших от гриппа, ведущее место принадлежит пациентам с хроническими поражениями сердечно-сосудистой системы и хронической патологией легких с синдромом сердечно-легочной недостаточности. «Чистые» вирусные поражения легких обнаруживаются у лиц с хроническим застойным полнокровием легких, связанным с патологией сердца (особенно со стенозом митрального отверстия). В таких случаях причинами смерти служат быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность и гипоксия.

Не менее важную роль играет вазомоторная патология. Так, на почве длительной гиперемии в легких создаются благоприятные условия для развития аутоинфекционной пневмонии, изученной в классических работах Н.Н. Аничкова и М.А. Захарьевской [14], а на слизистой оболочке глотки, гортани, трахеи и бронхов — условия для развития вторичных инфекционных процессов. Наконец, гиперемия органов дыхания при пневмонии — это «стрелка», указывающая на sedes morbi, т. е. на локализацию инфекционных очагов в том или ином органе. При гриппе, как и при других острых инфекциях, дистрофические и некробиотические изменения клеточных элементов стенок сосудов большей частью не носят катастрофического характера. Речь идет об инфильтрации липидами стенок капилляров, артериол и венул, причем такой липоидоз, согласно многим наблюдениям, сделанным во время эпидемий гриппа, явление более или менее обратимое.

Особого внимания заслуживает десквамация эндотелия. Ее следует рассматривать как деструктивное явление, протекающее на фоне прочих деструктивных изменений в стенках сосудов. Отмечается увеличение размеров эндотелиоцитов, их декомплексация, пикноз ядер. В иных случаях наблюдается другая картина, когда эндотелий не слущивается, а пролиферирует с образованием мелких узелков, и тогда речь идет о реактивном процессе. При этом постоянно наблюдается синергическая картина пролиферации и со стороны клеточных элементов адвентиции (периваскулит).

В литературе неоднократно описаны фибриноидные некрозы сосудов, когда их стенка циркулярно (в каком-либо одном месте или на большем протяжении) превращается в волокнисто-белковую массу, напоминающую фибрин [17–19].

Некротические изменения сосудистой стенки отмечаются реже дистрофических, причем они распространяются преимущественно на эндотелий и субэндотелиальный слой, а всю толщу внутренней и средней оболочек вовлекают лишь изредка. Глубокие некрозы обычно не носят распространенного характера, оставаясь сегментарными. При гриппе они отличаются теми же морфологическими особенностями, как и при брюшном тифе, сепсисе, скарлатине, при которых они были описаны впервые [20].

Собственно инфекционные поражения сосудов при гриппе — васкулиты (как проявление воспалительных процессов в сосудистой системе) также имеют место. Сосудистая система непосредственно соприкасается как с инфекционными агентами, так и со всеми продуктами, образующимися по мере развертывания воспалительного процесса, а именно с гистамином, ацетилхолином, провоспалительными (интерлейкины ИЛ-1, -2, -6, -8, фактор некроза опухоли α, интерферон γ) и противовоспалительными цитокинами (ИЛ-4, -10, трансформирующий ростовой фактор β), многими другими. Сосудистая система легко подвергается сенсибилизации, в результате чего она быстрее и интенсивнее реагирует как на вещества, вызвавшие сенсибилизацию, так и на другие стимулы — неспецифические и даже физиологические, например продукты метаболизма, гормоны и т. п.

В случаях, не осложненных вторичной бактериальной инфекцией (смерть в ранние сроки, подавление суперинфекции антибиотиками), в органах дыхания выявлялись изменения, связанные с действием самого вируса. Наряду с поражением сосудов и расстройствами кровообращения они характеризуются деструкцией эпителия дыхательных путей. В первую очередь повреждаются клетки, выстилающие альвеолы, местами они становятся крупными, с гиперхромными ядрами, местами видны вакуолизация цитоплазмы, сморщивание и пикноз ядер, фрагментация и десквамация некротизированных клеток (рис. 4).

Рис. 4. Измененный альвеолярный эпителий, макрофаги, белковые массы (окраска гематоксилином и эозином, × 180)

Все это сопровождается массивными расстройствами кровообращения в виде паралитической гиперемии сосудов и кровоизлияний в слизистую оболочку дыхательных путей. Отмечается резкая очаговая гиперемия и утолщение межальвеолярных перегородок за счет скопления мононуклеаров. Характерно также развитие стазов и образование тромбов в легочных капиллярах, возникновение капиллярных аневризм и кровоизлияний, наличие гиалиновых мембран, располагающихся лентообразно по стенкам альвеолярных ходов и расширенных просветов альвеол (см. рис. 3). Этот процесс носит циклический характер, что проявляется в повторном возникновении отечно-геморрагических очагов различной величины со скудной лейкоцитарной реакцией. Наличие таких циркуляторных расстройств наряду с участками острой эмфиземы и множественными ателектазами придает легким свое­образный пестрый вид. При иммуногистохимическом анализе материала обращали на себя внимание клетки, дающие положительную реакцию на нуклеопротеины вирусов, их локализация и внешний вид (рис. 5).

Рис. 5. Экспрессия нуклеопротеина вируса гриппа А в увеличенных в размерах альвеолоцитах и макрофагах пациента, умершего на 19-й день заболевания

В исследованном нами материале в большинстве случаев наблюдались смешанные вирусно-бактериальные и бактериальные пневмонии. Отмечались значительные различия между «чистой» вирусной и смешанной бактериально-вирусной пневмонией. Эти различия складываются уже с первых дней заболевания. Активация бактериальной флоры с поражением сосудов и легочной паренхимы играет ведущую роль в развитии наиболее тяжелых, так называемых молниеносных смертельных форм гриппа, когда в процесс вовлекаются дыхательные пути с развитием пневмонии [21]. Так, в трахее и бронхах обнаруживаются геморрагически-некротические, фибринозно-язвенные поражения, нередко глубокие. Развиваются перибронхиты и острые деструктивные бронхоэктазы, нарастают деструктивно-некротические и экссудативные процессы в легочной паренхиме.

Сочетание разных по составу экссудата и по величине воспалительных очагов, некрозов, кровоизлияний и ателектазов создает классическую развернутую картину «большого пестрого гриппозного легкого». Эта картина дополняется фибринозным, гнойным или некротическим поражением плевры, порой с развитием острого пневмоторакса. У пациентов наблюдались множественные сливные очаги катарально-геморрагической, фибринозной пневмонии с тенденцией к абсцедированию и гангрене (рис. 6). Такие картины с тяжелыми деструктивно-язвенными поражениями были описаны при «испанской болезни». Они свойственны именно сочетанному вирусно-бактериальному поражению [14, 22].

Рис. 6. Абсцедирующая пневмония. Скопление колоний микробов Staphylococcus aureus (окраска гематоксилином и эозином, × 180)

Наиболее ярким проявлением вирусно-бактериальной инфекции являются сосудистые расстройства вне дыхательной системы. Издавна отмечали снижение тонуса сосудов с венозной гиперемией кожи, слизистых оболочек, застойным полнокровием внутренних органов. Это сопровождалось тромбозом капилляров и вен, в т. ч. крупных венозных стволов, флебитами и перифлебитами.

М.А. Скворцов [20] описал развитие дистрофически-некротических изменений в стенках артерий мелкого и среднего калибра, а также некротические артерииты и периартерииты.

В головном мозге встречались тромбозы синусов твердой мозговой оболочки с множественными геморрагиями в кору и подкорковое белое вещество, а также тромбоз субэпендимарных вен с паравентрикулярными кровоизлияниями. Нередко отмечались массивные кровоизлияния в мозг, а также очаговые субарахноидальные геморрагии. В основе этих форм мозговой пурпуры лежат циркуляторные нарушения, патогенетически связанные с легочной недостаточностью.

Все эти поражения способствуют развитию клинических симптомов недостаточности кровообращения, имеющих место при гриппе и бактериально-вирусной пневмонии. В связи с этим нельзя не отметить, что изменения сосудов и нарушения кровообращения не являются следствием непосредственного действия вирусов на слизистую оболочку дыхательных путей и легочную паренхиму. Они отражают ту или иную установку вазомоторных центров и вегетативной нервной системы в целом [23]. Иными словами, речь идет о взаимных отношениях между центральной и вегетативной нервной системой, с одной стороны, и легкими как locus minoris resistentiae при гриппе — с другой.

Выводы

Нарушения кровообращения в сочетании с воспалительными изменениями легких при гриппе и вирусно-бактериальной пневмонии создают развернутую картину «большого пестрого легкого». Ведущую роль в танатогенезе играет активация бактериальной флоры по типу аутоинфекции на фоне сниженного иммунитета. Такие изменения являются наиболее яркими при так называемых «молниеносных формах» гриппа.

Поражение сосудов и расстройства кровообращения при гриппе и вирусно-бактериальной пневмонии являются не менее существенной частью микроскопической картины и клинической симптоматики, чем поражение эпителия, которому до сих пор уделялось преимущественное внимание. Это обстоятельство следует учитывать при определении тактики терапии гриппа.

В большинстве протоколов вскрытий отсутствует указание на этиологический фактор (как в клиническом, так и в патологоанатомическом диагнозе); ни посевы, ни бактериоскопическое исследование мазков-отпечатков с указанием грамположительной или грамотрицательной микрофлоры не проводились.

При хронической алкогольной болезни, ИБС, цереброваскулярной патологии и обострении ХОБЛ пневмонии указывались большей частью в качестве основного заболевания, хотя, согласно МКБ-10, они должны были рассматриваться в качестве осложнений.



Литература
1. Титова О.Н., Петрова М.А., Волчков В.А. и др. Тяжелые случаи гриппа А (Н1N1) в практике интерниста. Врач. 2016;11:29–33. [Titova О.N., Petrova M.А., Volchkov V.A. et al. Heavy cases of influenza A (H1N1) in internist practice. Vrach. 2016;11:29–33 (in Russ.)].
2. Torres A., Chalmers J.D., Dela Cruz C.S. et al. Challenges in severe community-acquired pneumonia: a point-of-view review. Intensive Care Med. 2019;45(2):159–171.
3. Титова О.Н., Кузубова Н.А., Гембицкая Т.Е. и др. Внебольничная пневмония в Санкт-Петербурге: основные итоги и тенденции в 2009–2016 гг. [Titova O.N., Kuzubova N.A., Gembickaya T.E. et al. [Community-acquired pneumonia in St. Petersburg: main results and trends in 2009–2016. Zdravoohranenie Rossijskoj Federacii. 2018;5:228–233 (in Russ.)].
4. Титова О.Н., Кузубова Н.А., Склярова Д.Б. и др. Особенности внебольничной пневмонии у пациентов, госпитализированных в пульмонологическое отделение стационара в Санкт-Петербурге. Врач. 2019;10:43–49. [Titova O.N., Kuzubova N.A., Sklyarova D.B. et al. Features of community-acquired pneumonia in patients hospitalized in the pulmonology department of the hospital in St. Petersburg. Vrach. 2019;10:43–49 (in Russ.)].
5. Цинзерлинг В.А., Яковлев А.А., Васильева М.В. и др. Морфологические изменения клеток, обусловленные разными штаммами вирусов гриппа А. Клиническая и экспериментальная морфология. 2018;25(1):4–11. [Zinzerling V.A., Yakovlev A.A., Vasil’eva M.V. et al. Morphological changes in cells caused by different strains of influenza A viruses. Klinicheskaya i eksperimental’naya morfologiya. 2018;25(1):4–11 (in Russ.)].
6. Taubenberger J.K., Morens D.M. The pathology of influenza virus infections. Ann. Rev. Pathol. 2008;3:499–522.
7. Alimi Y., Lim W.S., Lansbury L. et al. Systematic review of respiratory viral pathogens identified in adults with community-acquired pneumonia in Europe. J Clin Virol. 2017;95:26–35.
8. Lin C., Chen H., He P. et al. Etiology and characteristics of community-acquired pneumonia in an influenza epidemic period. Comp Immunol Microbiol Infect Dis. 2019;64:153–158.
9. Кутькин Д.В. Особенности рентгенологической картины у больных вирусно-бактериальной пневмонией и прогнозирование риска острого респираторного дистресс-синдрома. РМЖ. 2016;3:144–147. [Kutkin D.V. Features of the X-ray picture in patients with viral-bacterial pneumonia and predicting the risk of acute respiratory distress syndrome. RMJ. 2016; 3: 144–147 (in Russ.)].
10. Плоскирева А.А., Хлыповка Ю.Н., Яцышина С.Б. и др. Этиология внебольничных пневмоний у детей. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;8(II):50–54. [Ploskireva A.A., Hlypovka Yu.N., Yatsyshina S.B. et al. Etiology of community-acquired pneumonia in children. RMJ. Medical Review. 2018;8(II):50–54 (in Russ.)].
11. Никонова Е.В., Чучалин А.Г., Черняев А.Л. Пневмонии: эпидемиология, классификация, клинико-диагностические аспекты. Русский медицинский журнал. 1997;17:2–6. [Nikonova E.V., Chuchalin A.G., Chernyaev A.L. Pneumonia: epidemiology, classification, clinical and diagnostic aspects. RMJ. 1997;17:2–6 (in Russ.)].
12. Зайратьянц О.В., Васильева Е.Ю., Михалева Л.М. и др. Правила формулировки патологоанатомического диагноза, выбора и кодирования по МКБ-10 причин смерти. Класс Х. Болезни органов дыхания. Методические рекомендации № 52. М.; 2019. [Zayratyanz O.V., Vasilyeva E.U., Mikhaleva L.M. et al. Rules for the formulation of the pathological diagnosis, selection and coding for ICD-10 causes of death. Class X. Diseases of the Respiratory System. Methodical Recommendations № 52. M.; 2019 (in Russ.)].
13. Teng F., Liu X., Guo S.B. et al. Community-acquired bacterial co-infection predicts severity and mortality in influenza-associated pneumonia admitted patients. J Infect Chemother. 2019;25(2):129–136.
14. Цинзерлинг В.А., Свистунов В.В., Макарова А.Е., Ботвинкин А.Д. Современные подходы к анализу смертности от пневмоний. Журнал инфектологии. 2016;4:5–10. [Zinzerling V.A., Svistunov V.V., Makarova A.E. et al. Modern approaches to the analysis of mortality in pneumonia. Zhurnal infektologii. 2016;4:5–10 (in Russ.)].
15. Герасимова А.С., Митрошина С.Ю., Купрюшина Н.В. и др. Клинико-морфологические особенности течения внебольничных пневмоний в эпидемию гриппа А/H1N1. Пульмонология. 2012;4:50–55. [Gerasimova A.S., Mitroshina S.Yu., Kupryushina N.V. et al. Clinical and morphological features of the community-acquired pneumonia in the influenza A/H1N1 epidemic. Pul’monologiya. 2012;4:50–55 (in Russ.)].
16. Аничков Н.Н., Захарьевская М.А. Экспериментальные исследования об аутогенных инфекционных процессах в легких. Вестник хирургии. 1954;74(5):19–25. [Anichkov N.N., Zakharyevskaya M.A. Experimental researches about autogenic infectious processes in the lungs. Vestnik khirurgii. 1954;74(5):19–25 (in Russ.)].
17. Пигаревский В.E. Гистопатология и вопросы патогенеза гриппа (экспериментальное, клинико-анатомическое и вирусологическое исследование). Л.: Медицина; 1964. [Pigarevsky V.E. Histopathology and pathogenesis of influenza. L.: Meditsina; 1964 (in Russ.)].
18. Максимович Н.А., Боцман Н.Е., Эмайкина В.П. Патоморфологические изменения при гриппе и цитологическая диагностика. Киев: Здоров’я; 1965. [Maximovich N.A., Bozman N.E., Emaykina V.P. Pathomorphological changes in influenza and cytological diagnostics. Kiev: Zdorovye; 1965 (in Russ.)].
19. Шлопов В.Г. Патологическая анатомия. Донецк: Каштан; 2010. [Shlopov V.G. Pathological anatomy. Donetsk: Kashtan; 2010 (in Russ.)].
20. Скворцов М.А. Патологическая анатомия заболеваний детского возраста. М.: Медгиз; 1960. [Skvorzov M.A. Pathological anatomy of children diseases. М.: Medgiz; 1960 (in Russ.)].
21. Черняев А.Л., Зайратьянц О.В., Чучалин А.Г. и др. Тяжелая форма гриппа A (H1N1) — патологическая анатомия легких. Общая реаниматология. 2010;6(3):23–28. [Chernyaev A.L., Zayratyanz O.V., Chuchalin A.G. et al. A heavy form of influenza A (H1N1). Pathological anatomy of the lungs. Obshchaya Reanimatologhia. 2010;6(3):23–28 (in Russ.)].
22. Пожарийский И.Ф. Об анатомических изменениях при «испанском гриппе». Эпидемический сборник. Работы научной комиссии по изучению инфекционных болезней при Ростовском эвакопункте. Ростов-на-Дону; 1921. [Pozhariysky I.F. Anatomical changes in the Spanish flu. Epidemic collection. Collected papers of infection diseases studying group in Rostov-on-Don evacopunkt. Rostov-on-Don; 1921 (in Russ.)].
23. Давыдовский И.В. Учение об инфекции (биологический аспект проблемы). М.: Медгиз; 1956. [Davydovsky I.V. The infection problems (biological aspects). М.: Medgiz; 1956 (in Russ.)].

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Pierre Fabre
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Подписка на актуальные медицинские новости
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Лейкопения это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?

Информация на данном сайте предназначена только для специалистов в сфере медицины, фармацевтики и здравоохранения.
Своим согласием Вы подтверждаете что являетесь специалистом в данной области.

Согласен