Trichomoniasis is a sexually-transmitted abnormality which ranks the first among worldwide diseases. Its complications include sterility, abnormal pregnancy, labor, neonatal morbidity and mortality, congenital defects, etc. As high as 10.5% has trichomoniasis as a monoinfection, while in other cases it is a mixed protozoan and bacterial process. The treatment of Trichomonas infection must be combined and include not only protistocidal agents, but also nonspecific therapies. Trichomoniasis can be successfully controlled only through joint efforts made by venereologists, urologists, and gynecologists.

Е.А.Межевитинова - ст.н.с., к.м.н., О.И.Михайлова - врач отд.Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (директор - академик РАМН проф. В.И. Кулаков), РАМН, Москва

Ye.A. Mezhevitinova, Candidate of Medical Sciences, Senior Researcher,
O.I.Mikhailova, Physician, Research Center of Obstetrics, Gynecolofy and Perinatology (Director Prof. V.I.Kulakov, Academician of the Russian Academy of Medical Sciences), Academy of Medical Sciences, Moscow

Трихомониаз является одним из наиболее распространенных заболеваний мочеполового тракта. В мире трихомониазом ежегодно заболевают 170 млн человек.
   Это заболевание одинаково часто поражает как женщин, так и мужчин. У девочек трихомонадная инвазия встречается крайне редко.
   Возбудителем мочеполового трихомониаза является влагалищная трихомонада, относящаяся к простейшим, к классу жгутиковых, роду трихомонад, представляющая собой подвижный одноклеточный организм, приспособившийся в процессе эволюции к жизни в органах мочеполовой системы человека.
   К настоящему времени известно более 50 разновидностей трихомонад. У человека паразитируют только 3 вида трихомонад: урогенитальные, ротовые и кишечные. Урогенитальные трихомонады являются самостоятельным видом, морфологически и культурально отличающимся от ротовых и кишечных трихомонад.
   У женщин местом обитания трихомонад является влагалище, у мужчин - предстательная железа и семенные пузырьки. Мочеиспускательный канал может поражаться как у мужчин, так и у женщин.
   Заражение трихомониазом происходит от больного человека. Женщины, имеющие случайные половые связи, страдают трихомониазом в 3,5 раза чаще, чем имеющие одного полового партнера.
   На слизистые оболочки мочеполового тракта простейшие попадают при контакте с больным трихомониазом или носителем трихомонад. Трихомонады фиксируются на клетках плоского эпителия слизистой оболочки, проникают в железы и лакуны. Попадая в мочеполовые органы, трихомонады могут вызвать развитие воспалительного процесса.

Клинические признаки

   Внутренний зев шейки матки является своего рода границей распространения урогенитальных трихомонад вверх благодаря циркулярному сжатию мускулатуры шейки матки и резко щелочной реакции секрета эндометрия. Эти защитные барьеры теряют свою силу во время менструаций, абортов и родов. Кроме того, ритмические движения матки во время полового акта являются предрасполагающими факторами для всасывания урогенитальных трихомонад, находящихся в шейке матки, в ее полость. При проникновении трихомонад в трубы возникает трихомонадный сальпингит. Изолированного воспаления яичников, как правило, не бывает, обычно это поражение наблюдается совместно с поражением труб. Урогенитальные трихомонады проникают внутрь яичника через раневую поверхность лопнувшего граафова пузырька. Могут возникнуть тубоовариальные образования. Уретрит может быть как первичным, так и вторичным. Чаще всего поражается передняя часть уретры, однако иногда инфекция распространяется в заднюю часть уретры и возникает тотальный уретрит, при длительном течении возможно образование множественных стриктур. Могут присоединиться парауретрит, цистит и даже пиелит.

   Ни один из клинических признаков трихомонадной инфекции не является строго специфичным.
   При остром трихомониазе воспалительный процесс протекает бурно с обильными раздражающими кожу выделениями и сильным зудом наружных половых органов. Беспокоят жжение и болезненность при мочеиспускании. Жалобы появляются вскоре после начала половой жизни или случайной половой связи. Инкубационный период при трихомониазе равен в среднем 5-15 дням. Клинические проявления воспалительного процесса усиливаются после менструации. При осмотре выявляют воспалительные изменения от умеренной гиперемии свода влагалища и шейки матки до обширных эрозий, петехиальных геморрагий и опрелости в области промежности. Весьма характерным, но не постоянным симптомом является наличие гранулематозных, рыхлых поражений слизистой оболочки шейки матки красного цвета (малиновая шейка матки). В области заднего свода отмечается скопление жидких серовато-желтых, пенистых выделений, которые свободно вытекают из влагалища, раздражая кожу. В области преддверия влагалища могут образовываться остроконечные кондиломы. При вовлечении в воспалительный процесс уретры ее губки нередко отечны и гиперемированы, можно выдавить небольшое количество гнойных выделений при массаже. При пальпации уретры отмечаются ее болезненность и пастозность. Может иметь место гиперемия устьев протока большой вестибулярной железы. При кольпоскопии на слизистой оболочке влагалища и влагалищной части шейки матки обнаруживают точечные кровоизлияния (симптом клубничной шейки). Очаги воспаления при окраске раствором Люголя йоднегативны.
   При подостром процессе симптомы незначительны, выделения необильны.
   Для торпидной формы трихомониаза, которая чаще всего встречается у мужчин, характерна скудность объективных и субъективных симптомов или их полное отсутствие. У женщин слизистые оболочки влагалища и наружных половых органов имеют нормальную окраску или слегка гиперемированы, выделения из влагалища молочного цвета, их количество незначительно. Стертые признаки воспалительного процесса (нередко выраженная очаговая или диффузная гиперемия, петехии) выявляются лишь при кольпоскопии.
   Переход инфекции в хроническую стадию происходит путем постепенного стихания острых и подострых явлений. Однако могут возникать периодические обострения, которые чаще всего обусловлены половыми сношениями, употреблением алкоголя, снижением сопротивляемости организма, нарушениями функции яичников и изменениями pН содержимого влагалища.
   Хронический мочеполовой трихомониаз, как правило, представляет собой смешанный протозойно-бактериальный процесс (Б.А. Терехов, А.А.Летучих, 1982), поскольку трихомонада является резервуаром для хламидий, уреаплазм, гонококков, стафилококков и другой флоры. Только у 10,5% больных трихомониаз протекает как моноинфекция, в 89,5% случаев выявляют смешанные трихомонадные инфекции в различных комбинациях. По нашим данным, наиболее часто влагалищная трихомонада встречается в ассоциации с микоплазмами (47,3%), гонококком (29,1%), гарднереллами (31,4%), уреаплазмами (20,9%), хламидиями (18,2%), грибами (15,7%).
   Под влиянием протистоцидной терапии урогенитальные трихомонады, как правило, исчезают. Однако клиническое выздоровление наступает не всегда - остаются посттрихомонадные воспалительные процессы. Формированию их способствует то обстоятельство, что с гибелью урогенитальных трихомонад воспаление поддерживает обильная микрофлора, которая сопровождает трихомониаз. При смешанных поражениях осложнения у больных наблюдаются в 2 раза чаще и носят более глубокий характер.
   Посттрихомонадный воспалительный процесс после лечения диагностируется у 14,6 - 48,2% женщин.
   Лечение трихомониаза протистоцидными препаратами ведет к освобождению флоры, находящейся внутри трихомонады, и поддержанию процесса воспаления. Значительные нарушения, развивающиеся в организме больных смешанными урогенитальными инфекциями, с трудом поддаются коррекции терапевтическими средствами, что способствует появлению рецидивов и обуславливает крайне упорное течение процесса, несмотря на применение этиотропной терапии. Рецидивы возникают в 20 % случаев [1].
   Под трихомонадоносительством следует понимать наличие трихомонад в организме человека при отсутствии клинических признаков заболевания.
   Частота трихомонадоносительства, по данным разных авторов, составляет от 2 до 41%. Истинное число трихомонадоносителей неизвестно. Трихомонадоносительство зависит как от штамма трихомонад, так и от особенностей организма хозяина.
   У трихомонадоносителя естественный иммунный ответ на внедрение трихомонадных антигенов, родственных антигенам собственных эритроцитов, развивается в недостаточной степени. Играет свою роль и местный клеточный иммунитет. Трихомонадоносители, как и больные с вялотекущим воспалительным процессом, представляют серьезную опасность в эпидемиологическом отношении, являясь источником распространения трихомониаза. Трихомонадная инфекция не приводит к развитию выраженного иммунитета. Выявляемые у больных или переболевших трихомониазом сывороточные или секреторные антитела (АТ) являются лишь признаками существующей или ранее перенесенной инфекции, но неспособны обеспечить иммунитет. Выявляются они в течение года после перенесенного заболевания.

Диагностика

   Диагноз мочеполового трихомониаза устанавливают на основании клинических признаков заболевания и обнаружения в исследуемом материале трихомонад.
   Для качественного проведения лабораторного исследования важное значение имеет правильная подготовка больного к лабораторному обследованию. Необходимым условием является прекращение применения наружных и внутренних трихомоноцидных средств за 5 - 7 дней перед взятием материала.
   Материал для исследования берут из влагалища, уретры, прямой кишки у женщин и из мочеиспускательного канала, прямой кишки у мужчин, используют также центрифугат мочи и промывные воды.
   Материал берут металлической петлей, пипеткой с резиновым баллончиком или используют желобоватый зонд.
   

   В нативных препаратах возбудитель обнаруживается по его движению среди клеточных элементов и микроорганизмов. Влагалищная трихомонада определяется по грушевидной и овальной форме величиной немного больше лейкоцита, характерным толчкообразным движениям и жгутикам, которые особенно хорошо видны при исследовании в фазово-контрастном микроскопе. Ввиду того, что при длительном пребывании нативного препарата при комнатной температуре трихомонады теряют подвижность, исследование следует проводить возможно быстрее после получения материала.
   Преимуществом исследования трихомонад в окрашенных препаратах является возможность их исследования спустя длительное время после взятия материала.
    В окрашенных препаратах трихомонады имеют овальную, круглую или грушевидную форму с хорошо выраженными контурами и нежно-ячеистым строением цитоплазмы. Информативность этого метода выше, так как определяются не только подвижные формы, но и неподвижные.
   При отрицательных результатах непосредственного исследования патологического материала трихомонады могут быть обнаружены с помощью культивирования отделяемого из уретры, влагалища, секрета простаты и спермы. Культуральный метод имеет большую ценность при распознавании атипичных форм с целью диагностики трихомониаза и при контроле за результатами лечения.
   Иммунологические методы также неоднократно предлагались для диагностики трихомониаза, однако они не дают удовлетворительных результатов.
   Ни один из указанных методов не гарантирует полного выявления трихомонад. Поэтому для повышения процента выявления трихомонад следует у всех больных прибегать к неоднократным повторным исследованиям с применением всех доступных методов лабораторной диагностики. Все вышеназванные методы обследования дополняют друг друга. Их сочетание резко повышает выявляемость влагалищных трихомонад.

Лечение

   Лечение мочеполового трихомониаза является одной из актуальных и серьезных задач, стоящих перед врачами всех стран мира, что обусловлено высоким уровнем заболеваемости этой инфекцией, отсутствием гарантированного этиологического излечения трихомониаза и значительным удельным весом посттрихомонадных осложнений.
   

   Главным принципом лечения мочеполового трихомониаза является индивидуальный подход к больному, основанный на тщательном анализе анамнеза и всестороннем клиническом и лабораторном обследовании.
   Одним из наиболее эффективных препаратов общего действия при трихомониазе является метронидазол.
   Метронидазол действует не только на простейших, но и на анаэробную флору. Кроме того, метронидазол может индуцировать выработку интерферона.
   Минимальная подавляющая концентрация метронидазола в аэробных условиях составляет 1-10 мкг/мл, в анаэробных - 0,1 - 7,0 мкг/мл. Большинство (76%) штаммов влагалищных трихомонад погибают при концентрации метронидазола в среде 3,0 - 5,0 мкг/мл.
   Наиболее приемлемым способом введения метронидазола в организм для достижения максимальной концентрации его в сыворотке крови является пероральный.
   Для лечения мочеполового трихомониаза предложены самые разнообразные методики, различающиеся использованием как разовых, так и курсовых доз, интервалами между приемами и длительностью курса лечения. Однако этиологическая излеченность при использовании существующих схем не гарантируется. Процент рецидивов варьирует от 2,2 до 44,1.
   Существует несколько методик лечения метронидазолом:
   - по 0,5 г 3 раза в день в течение 5 дней; курсовая доза 7,5 г.
   - однократная пероральная доза 2 г.
   В настоящее время кроме метронидазола применяется ряд других производных нитроимидазола.
   Тинидазол. Назначается по 0,5 г через каждые 15 мин в течение часа; курсовая доза 2 г или по 0,5 г 2 раза в день ежедневно в течение недели.
   Орнидазол. Антимикробное средство для лечения инфекций, вызванных трихомонадами, амебами, лямблиями, анаэробными бактериями, назначают однократно 1,5 г или 0,5 г 2 раза в день в течение 5 дней; на курс лечения 5 г.
   Тенонитразол. Капсулы по 0,25 г по 8 штук в упаковке. Оказывает противотрихомоноцидное и антимикотическое действие, назначают по 1 капсуле 2 раза в день 4 дня.
   Ниморазол назначают по 0,5 г 2 раза в день в течение 6 дней или однократно в дозе 2 г в день (4 таблетки).
   При торпидном и хроническом процессе из-за нарушения васкуляризации с последующим развитием рубцовой ткани в пораженных органах нарушается морфологическая структура слизистой влагалища, и протистоцидные препараты проникают в очаги поражения в меньшей концентрации, которая для подавления паразита недостаточна, что в свою очередь приводит к лекарственной устойчивости трихомонад к назначаемым дозам.
   При лечении вялотекущего, хронического, рецидивирующего, осложненного мочеполового трихомониаза рекомендуют следующие схемы лечения:
   • метронидазол по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней, курсовая доза 10 г или в суточной дозе 1 - 1,5 г в течение 10 дней, курсовая доза 10 -15 г (при избыточной массе тела - более 90 кг - суточная доза повышается до 2 г), или 100 мл раствора метронидазола (содержащего 0,5 г препарата), вводят внутривенно капельно в течение 20 мин 3 раза в сутки на протяжении 5-7 дней;
   • тинидазол назначают по 2 г в день однократно в течение 2 дней, курсовая доза 4 г.
   Лечение хронического процесса должно быть комплексным и включать в себя неспецифические методы лечения, направленные на повышение защитных сил организма больного. С этой целью при хронических и торпидных формах трихомониаза рекомендуют неспецифическую иммунотерапию (пирогеновые препараты, биогенные стимуляторы, стекловидное тело, алоэ, ФИБС), витаминотерапию, протеолитические ферменты.
   Протеолитические ферменты - высокоактивные биологические препараты, оказывающие некролитическое, фибринолитическое, муколитическое и противовоспалительное действие. Они усиливают действие антибактериальных препаратов и снижают устойчивость к ним микрофлоры. Протеолитические ферменты усиливают трихомонадную активность метронидазола в 2-10 раз. Они способствуют ускорению пролиферативных процессов в тканях, активизируют клеточные реакции, усиливают фагоцитарную активность лейкоцитов.
   Протеолитические ферменты могут быть животного (трипсин, химотрипсин) и растительного (террилитин) происхождения. Имеются в продаже препараты, которые включают в себя и те и другие ферменты.
   Применение этих препаратов значительно повышает эффективность комплексной терапии, способствует уменьшению рецидивов заболевания, предупреждает и снижает частоту перитубарных сращений.
   Кристаллический трипсин назначают по 10 мг 1 раз в день ежедневно внутримышечно в течение 5 дней. Затем или одновременно проводится этиотропная терапия.
   Террилитин вводят ректально или вагинально в дозе 600 - 1000 ЕД 2 - 3 раза в день в течение 5 - 10 дней. Затем проводится этиотропное лечение. Введение террилитина продолжают на протяжении всего курса лечения.
   Вобензим - это таблетки, покрытые оболочкой, устойчивые к действию желудочного сока, в их состав входят бромелаин (45 мг), папаин (60 мг), панкреатин (100 мг), химотрипсин (1 мг), трипсин (24 мг), амилаза (10 мг), липаза (10 мг), рутин (50 мг).
   При лечении трихомонадной инфекции может использоваться солко-триховак.
   Солко-триховак представляет собой лиофилизат инактивированных микроорганизмов специально отобранных штаммов Lactobacilus acidophilus. Один флакон (разовая доза) содержит 7 . 109 инактивированных лактобацилл, 5 мг реполимеризированного желатина, 0,2 мг фенола в качестве консерванта.
   Основными показаниями к применению являются влагалищный трихомониаз и бактериальный вагиноз. Вакцину применяют одновременно с химиотерапией, так как развитие АТ продолжается 2 - 3 нед. Вакцину можно применять в качестве монотерапии при торпидном течении трихомониаза и в случаях резистентности к химиотерапии. Индуцированные вакцинацией солко-триховаком АТ способны непосредственно воздействовать не только на влагалищные трихомонады, но и на анаэробную флору (стафилококки, стрептококки В и Д, энтеробактерии и т.д.).
   Основная вакцинация - 3 инъекции по 0,5 мл внутримышечно с интервалом в 2 нед - обеспечивает годичную защиту. Через год проводится повторная вакцинация - однократно 0,5 мл. Вакцинация солко-триховаком приводит к стабилизации нормальной влагалищной микрофлоры.
   После 3 инъекций препарата стабилизируется нормальная влагалищная флора, повышается иммунитет, вследствие чего трихомонады и другие патогенные возбудители вытесняются и исчезают.
   При амбулаторном лечении протистоцидные препараты и иммунотерапия назначаются одновременно.
   Местное лечение трихомониаза назначают при наличии противопоказаний к применению метронидазола, а также больным с торпидным рецидивирующим течением заболевания. При назначении местной терапии необходимо учитывать стадию воспалительного процесса. При остром процессе используют спринцевания, ванночки с настоем цветков ромашки, травы шалфея.
   Для местного лечения при кольпитах применяют клион, который применяют в виде влагалищных таблеток 1 раз в день в течение 10 дней. Препарат содержит 0,5 г метронидазола и 0,15 г нитрата миконазола, поэтому особенно эффективен при смешанной кандидозно-трихомонадной инфекции.
   Препарат для местного лечения тержинан. Этот препарат содержит тернидазол (200 мг), неомицина сульфат (100 мг), нистатин (100 000 ЕД), преднизолон (3 мг), масла гвоздики и герани в составе эксципиента. Тернидазол эффективен при трихомонадной и аэробной инфекции, нистатин оказывает противогрибковое действие, неомицина сульфат - антибактериальное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, преднизолон - противовоспалительное действие. Поэтому данный препарат может быть полезен при лечении смешанных инфекций.
   Хронический воспалительный процесс в 89,5% случаев протекает как смешанная инфекция. Нарушения, развивающиеся в организме больных со смешанными урогенитальными инфекциями и с трудом поддающиеся коррекции терапевтическими средствами, способствуют рецидивированию заболевания, обусловливая крайне упорное течение процесса несмотря на применение достаточно эффективных этиотропных препаратов.
   Производные нитроимидазола воздействуют на трихомонады, вызывая их гибель, не действуют на сопутствующую влагалищную флору, которая способствует развитию посттрихомонадного воспалительного процесса.
   При смешанной инфекции рекомендуется в амбулаторных условиях протистоцидные средства назначать одновременно с препаратами, действующими на сопутствующую флору.
   Лечение трихомонадной инфекции во время беременности
   В I триместре беременности в период органогенеза и плацентации лечение протистоцидными препаратами не показано, так как в результате патогенного действия метронидазола у эмбриона и плода могут поражаться в первую очередь те органы и системы, которые находятся в это время в процессе дифференцировки. Рекомендуют ежедневное смазывание уретры и влагалища 4% водным раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого или раствором марганцовокислого калия (1:10 000).
   Во II триместре беременности допустимо применение вагинальных свечей с метронидазолом (по 1 свече на ночь в течение 8 -10 дней), так как в этом периоде развиваются окислительно-восстановительные реакции плода, связанные с инактивацией лекарственных средств. Возможно также применение тержинана.
   Лечение таблетированным метронидазолом можно назначать только в III триместре беременности. Однако при его назначении необходимо учитывать снижение дезинтоксикационной и выделительной функции почек, характерное для беременности, и замедление метаболизма и выведения химических соединений из организма. Метронидазол во время беременности назначают в меньшей дозировке, чем вне нее ( по 0,25 г 2 раза в день в течение 8 дней; курсовая доза 3 - 4 г).

Диспансеризация

   Одной из нерешенных задач в борьбе с трихомониазом является проблема диспансеризации больных.
   Согласно приказу 286 Минздрава РФ от 07.12.93 г. работу по выявлению больных, диагностике, лечению и профилактике трихомониаза могут проводить врачи в кожно-венерологических диспансерах, акушерско-гинекологических, урологических и других лечебно-профилактических учреждениях.
   Излеченность мочеполового трихомониаза устанавливается с помощью бактериоскопического и культурального методов исследования. Первые контрольные исследования у женщин проводят через 7-8 дней после окончания лечения. При необходимости проводят провокацию: инъекцию гоновакцины (500 млн микробных клеток) или пирогенала (200 МПД) и через 24, 48 и 72 ч исследуют отделяемое уретры, влагалища, прямой кишки.
   Второе контрольное обследование проводят сразу же после очередной менструации.
   Материал для исследования необходимо брать из всех очагов поражения.
   Больная трихомониазом находится под наблюдением врача для установления излеченности после окончания лечения при свежем трихомониазе в течение 2 мес, при хроническом - 3 мес.
   Больным с невыявленным источником заражения срок контрольного наблюдения увеличивают до 6 мес. При этом проводят ежемесячные клинические и серологические обследования для выявления сифилиса, так как метронидазол обладает трепонемоцидным свойством и может затруднить его диагностику.  

Критерии излеченности:

   • отсутствие трихомонад при исследовании выделений из мочеиспускательного канала, уретры, влагалища, прямой кишки;
   • благоприятные результаты клинического и лабораторного исследования в течение 2-3 менструальных циклов;
   • отсутствие клинических проявлений трихомонадной инфекции.
   Учитывая критерии излеченности, при благоприятных результатах клинико-лабораторного исследования больных снимают с учета.

Профилактика

   Профилактические мероприятия при трихомониазе должны быть направлены на своевременное и полное выявление зараженных трихомонадами. Они включают: выявление и лечение больных трихомониазом; выявление, обследование и лечение полового партнера; обследование на трихомониаз всех лиц, страдающих воспалительными заболеваниями мочеполовых органов; периодическое обследование на трихомониаз лиц, работающих в детских коллективах, больницах, родильных домах; санитарно-гигиенические мероприятия (одноразовые инструменты, стерилизация); санитарно - просветительскую и воспитательную работу среди населения; использование барьерных методов контрацепции.

Литература:

   1. Клименко В.Н. Трихомониаз. - 1990.
   2. Анчупане И.С. Урогенитальный трихомониаз и смешанные трихомонадно-гонококковые инфекции/Автореф дисс. канд. мед. наук. М., 1992.
   3. Яцуха М.В. Некоторые аспекты эпидемиологии трихомоназа. //Вестн. дерматол. и венерол. 1989. - № 1. - С. 36-9.
   4. Земцов М.А. Современные методы лечения мочеполового трихомониаза и трихомонадно-хламидийной инфекции у женщин. /Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1995.
   5. Курашвили Н.В. Изучение некоторых биологических трихомонады и иммунологических сдвигов у больных с трихомониазом свойств. /Автореф. дисс. канд. биол. наук. Тбилиси, 1989.
   6. Вахнина Т.Е. Совершенствование лабораторной диагностики мочеполового трихомониаза./Автореф. дисс. канд. биол. наук. М., 1990.
   7. Беднова В.Н., Васильев Н.М. Применение протеолитических ферментов для лечения трихомониаза.//Вестн. дерматол. и венерол. - 1992. - №3. - С.16-20
   8. Абдумаликов Р.А. Комплексный способ терапии больных мочеполовым трихомониазом. /Дисс. канд. мед. наук. М., 1995.
   9. Делекторский В.В., Хабаров В.А., Скуратович А.А. и др.//5-й Всероссийский съезд дерматологов: Тезисы докладов.-Владимир, 1983.-С.83-4
   10. Badanoiu A., Toma D., Tolea L., et al. Derm.-Vener. (Buc.). 1982; 27 (1): 29-32
   11. Osoba AO. Hautarzt. 1981; 32 (5): 228-32.