Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Глобальная совместная инициатива в апреле 2020 г., учитывая человеческие страдания, разрушительные социальные и экономические последствия пандемии новой коронавирусной инфекции, определили стратегию по ускорению разработки, производства и справедливого распределения средств диагностики, терапии и вакцин от Coronavirus disease 2019 (COVID-19) [1]. Взятые обязательства были выполнены в намеченные сроки, и уже во второй половине 2020 г. первые вакцины против COVID-19 были зарегистрированы по процедуре регистрации препаратов, предназначенных для применения в условиях угрозы возникновения, распространения и ликвидации чрезвычайных ситуаций. Особо следует отметить, что одним из первых препаратов в мире, зарегистрированных и разрешенных к применению для активной специфической иммунопрофилактики COVID-19, была отечественная вакцина Гам-КОВИД-Вак [2]. В настоящее время для массового использования в Российской Федерации зарегистрировано 6 вакцин от новой коронавирусной инфекции: векторные (Гам-КОВИД-Вак, Гам-КОВИД-Вак-Лио, Спутник Лайт), пептидные (ЭпиВакКорона, ЭпиВакКорона Н)
и цельновирионная инактивированная (КовиВак) [3]. Однако, несмотря на широкий выбор вакцинных препаратов, их доступность и бесплатность, а также активную работу по привлечению населения к вакцинации, добиться в России необходимого уровня привитости против COVID-19 в силу ряда причин до настоящего времени не удается.. Так, по состоянию на 15.11.2021 только 35,0% населения Российской Федерации полностью иммунизированы от новой коронавирусной инфекции [4]. Среди причин низкого охвата прививками против COVID-19 особо следует выделить недостаточный уровень понимания сути проблемы медицинскими работниками [5]. В связи с этим считаем целесообразным в оперативном порядке опубликовать серию коротких сообщений, в которых будет заострено внимание врачей конкретных специальностей на вопросах важности иммунопрофилактики новой коронавирусной инфекции в группах риска у пациентов их профиля. Настоящее сообщение посвящено актуальным вопросам вакцинопрофилактики COVID-19 у беременных, относящихся к группе риска по тяжелому течению и неблагоприятному прогнозу заболевания.
Несмотря на то, что из-за этических ограничений к настоящему моменту отсутствуют рандомизированные плацебо-контролируемые двойные слепые исследования по безопасности и эффективности вакцинации от COVID-19 у беременных, результаты многочисленных клинических наблюдений свидетельствуют в пользу иммунизации против COVID-19 у беременных [6–12]. Кроме этого, данные мониторинга состояния здоровья женщин, инфицированных в период гестации SARS-CoV-2, позволяют сделать выводы о том, что указанное инфекционное заболевание неблагоприятно влияет на течение и исход беременности [13–16]. Основные аргументы, позволяющие считать беременных женщин угрожаемыми по тяжелому течению COVID-19:
в 3 раза чаще нуждаются в интенсивной терапии по сравнению с неинфицированными беременными [13, 14];
в 2 раза чаще требуется проведение инвазивной искусственной вентиляции легких по сравнению с неинфицированными беременными [14];
имеют повышенный риск летального исхода (на 70% выше, чем у неинфицированных беременных женщин) [14];
течение COVID-19 в период беременности сопровождается более высоким риском мертворождения и преждевременных родов по сравнению с неинфицированными беременными [13–15].
Суммируя все неблагоприятные факторы, описанные выше, эксперты считают, что беременных женщин следует рассматривать как группу высокого риска серьезной инфекции COVID-19. При этом, поскольку благодаря иммунопрофилактике можно избежать этого заболевания, что является явным преимуществом для матери и плода, вакцинация беременных от COVID-19 может быть официально рекомендована [7, 10–12, 16–18]. Учитывая это и принимая во внимание позицию профессиональных медицинских ассоциаций, основанную на предварительных результатах, регулирующие органы большинства экономически развитых стран исключили беременность из перечня противопоказаний к вакцинации против COVID-19 [3, 7, 10–12, 16, 19].
Анализируя предварительные данные наблюдательных программ по оценке безопасности и эффективности вакцинации беременных от COVID-19, остановимся на наиболее показательных результатах. Так, T. Shimabukuro et al. [6] в апреле 2021 г. опубликовали отчет о мониторинге состояния здоровья 35 691 беременной женщины, иммунизированной от COVID-19, согласно которому авторы делают выводы о том, что вакцинация не приводит к неблагоприятному течению беременности и не влияет на развитие плода. При этом также подчеркивается, что не было выявлено различий в исходах беременности у вакцинированных и невакцинированных женщин [6].
Опубликованные в октябре 2021 г. результаты продолжающейся наблюдательной программы, патронируемой Центром по контролю заболеваемости США (CDC, USA) и Американским колледжем акушеров-гинекологов (ACOG, USA), свидетельствуют о том, что по состоянию на 27 сентября 2021 г. в программе проверки здоровья женщин после вакцинации (v-safe, CDC 2021) было зарегистрировано более 161 000 беременностей [12]. При сравнении беременных, включенных в регистр v-safe, с фоновыми показателями неблагоприятных исходов беременности различий не выявлено. Частота самопроизвольных абортов после вакцинации от COVID-19 во время беременности также соответствует фоновой частоте. Предварительное заключение данного отчета, основанное на анализе полученной ограниченной информации, предоставленной самими беременными, включенными в программу v-safe, свидетельствует о безопасности вакцинации для матери и плода.. В целом на основе анализа результатов мониторинга состояния здоровья женщин, иммунизированных от COVID-19 до или во время беременности такими препаратами, как РНК-вакцины (Pfizer-BioNTech, Moderna), векторная вакцина (Johnson & Johnson’s Janssen), делаются выводы о том, что вакцинация беременных безопасна, частота реакций на прививку сопоставима с популяционными данными, а характер течения поствакцинального периода не отличается от аналогичного показателя у небеременных женщин [12].
Отдельно хотелось бы остановиться на исследовании S. Bookstein Peretz et al. [9], в котором изучали безопасность, переносимость и иммуногенность одной из РНК-вакцин (Pfizer-BioNTech) у 670 женщин, из них 390 беременных и 260 небеременных того же возраста. Частота появления сыпи, лихорадки и сильной усталости после вакцинации среди беременных женщин была сопоставима с таковой у небеременных.. Миалгия, артралгия и головная боль наблюдались значительно реже у беременных после введения каждой дозы.. Боль и/или отек в месте инъекции, подмышечная лимфаденопатия отмечались значительно реже у беременных после первой и второй доз, в то время как парестезия была значительно более распространена среди беременных после второй дозы. Среди беременных женщин не было значимых различий в частоте побочных эффектов в зависимости от того, вводилась ли вакцина во время I, II или III триместра беременности, за исключением местной боли / отека, которые отмечались значительно реже после первой дозы, если прививку делали в III триместре, и сокращений матки, которые были значительно чаще после второй дозы, вводимой во время III триместра. Частота акушерских осложнений, включая сокращения матки (1,3% после первой дозы и 6,4% после второй дозы), вагинальные кровотечения (0,3% после первой дозы и 1,5% после второй дозы) и предродовой разрыв плодных оболочек (0% после первой дозы и 0,8% после второй дозы), была очень низкой после вакцинации.. Все образцы сыворотки крови после законченной вакцинации в обеих группах были положительными на специфические IgG к SARS-CoV-2, хотя титры антител у беременных были ниже, чем у небеременных вакцинированных женщин.. Авторы делают вывод о том, что профиль побочных эффектов и краткосрочные акушерские и неонатальные исходы среди беременных женщин, вакцинированных против COVID-19 на любой стадии беременности, не указывают на какие-либо проблемы с безопасностью, а сама вакцина эффективна для создания гуморального иммунного ответа у беременных [9]. При этом отмечено, что IgG к SARS-CoV-2, образующиеся в организме женщин благодаря вакцинации, обеспечивают защиту не только матери, но и ее новорожденного ребенка, так как передаются через плаценту в антенатальный период и через грудное молоко после рождения. Однако при этом эксперты особо подчеркивают предварительный характер выводов и считают необходимым продолжить наблюдение [10–13].
На основании полученных результатов Комитет по иммунизации Центра по контролю заболеваемости США, Американский колледж акушеров-гинекологов, Ассоциация специалистов перинатальной медицины США (SMFM, USA) и другие профессиональные медицинские ассоциации рекомендуют беременным вакцинацию против новой коронавирусной инфекции, так как в случае инфицирования они подвержены более высокому риску тяжелого заболевания, преждевременных родов и других неблагоприятных исходов беременности по сравнению с беременными женщинами без COVID-19 [10–12]. В то же время позиция ВОЗ более взвешенная и выглядит следующим образом: вакцинация беременных женщин может быть рекомендована только в тех случаях, когда польза прививки у такой женщины перевешивает потенциальные риски [21]. ВОЗ подчеркивает: чтобы помочь беременным женщинам сопоставить пользу и риски, необходимо предоставить им информацию об опасности COVID-19 во время беременности, о вероятных преимуществах вакцинации в местном эпидемиологическом контексте и о текущих ограничениях в отношении данных о безопасности для беременных. Кроме этого, ВОЗ не рекомендует проводить тестирование на беременность перед вакцинацией, а также откладывать или прерывать беременность по причинам, имеющим отношение к проведению вакцинации [21, 22].
В Российской Федерации официальная позиция к проблеме вакцинации беременных против COVID-19 близка к позиции ВОЗ, согласно которой иммунизация может быть проведена только в тех случаях, когда ее польза превышает потенциальные риски [3]. При этом особо следует отметить, что в России иммунизация беременных женщин может быть осуществлена только вакциной Гам-КОВИД-Вак, так как у всех остальных вакцин, зарегистрированных в нашей стране, беременность является противопоказанием к применению [2, 3]. Следует отметить, что в ходе изучения репродуктивной токсичности отечественной вакцины Гам-КОВИД-Вак на животных не было выявлено отрицательного влияния на течение беременности, эмбриофетальное развитие (на самках) и пренатальное развитие потомства. В то же время в инструкции по применению вакцины Гам-КОВИД-Вак и во временных методических рекомендациях Минздрава России «Порядок проведения вакцинации взрослого населения против COVID-19» подчеркивается, что опыт клинического применения препарата Гам-КОВИД-Вак при беременности недостаточен. Особо следует обратить внимание на то, что применять вакцину Гам-КОВИД-Вак при беременности следует только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При этом подчеркивается, что вакцинацию во время беременности целесообразно проводить в группе риска тяжелого течения COVID-19 с 22-й недели гестации [2, 3, 22].
Таким образом, в настоящее время в Российской Федерации имеются все условия для эффективной и безопасной иммунопрофилактики COVID-19 у беременных женщин, относящихся к группе риска тяжелого течения COVID-19 (тяжелые заболевания органов дыхания и кровообращения, сахарный диабет, ожирение (ИМТ>30 кг/м2), хроническая болезнь почек, заболевания печени). Решение о вакцинации в каждом конкретном случае должно приниматься с учетом оценки предполагаемых позитивных и негативных эффектов иммунизации.. Вакцинация беременной от COVID-19 может быть проведена только в том случае, если ожидаемая польза для матери будет превышать потенциальный риск для плода, а срок гестации составляет 22 и более недель. При этом в России иммунизация беременных женщин, с учетом обязательного соответствия представленным выше критериям, может быть осуществлена только вакциной Гам-КОВИД-Вак [2, 22].
Сведения об авторах:
Гирина Асия Ахмедовна — к.м.н., доцент кафедры фармакологии, клинической фармакологии, педиатрии, с курсом иммунологии и аллергологии БУ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»; 628011, Россия, г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 40; ORCID iD 0000-0002-5281-1564.
Заплатников Андрей Леонидович — д.м.н.., профессор, заведующий кафедрой неонатологии им. проф. В.В. Гаврюшова, профессор кафедры педиатрии им. академика Г.Н. Сперанского, проректор по учебной работе ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; ORCID iD 0000-0003-1303-8318.
Свинцицкая Виктория Иосифовна — к.м.н., доцент кафедры педиатрии им. академика Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр.. 1; ORCID iD 0000-0002-9272-2339.
Ижогина Софья Дмитриевна — ординатор кафедры неонатологии им. проф. В.В. Гаврюшова ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д.. 2/1, стр. 1; ORCID iD 0000-0002-3480-3659.
Контактная информация: Заплатников Андрей Леонидович, e-mail: zaplatnikov@mail.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует..
Статья поступила 16.11.2021.
Поступила после рецензирования 22.11.2021.
Принята в печать 25.11.2021.
About the authors:
Asiya A. Girina — C. Sc. (Med.), associate professor of the Department of Pharmacology, Clinical Pharmacology, and Pediatrics with the Courses of Immunology and Allergy, Khanty-Mansi State Medical Academy, 40, Mira str., Khanty-Mansiysk, 628011, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5281-1564.
Andrey L. Zaplatnikov — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of Prof. N.N. Gavryushov Department of Neonatology, professor of Acad. G.N. Speranskiy Department of Pediatrics, Vice-chancellor for Instructional Work, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1 Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1303-8318.
Viktoriya I. Svintsitskaya — C. Sc. (Med.), associate professor of the Academician G.N. Speranskiy Department of Pediatrics, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9272-2339.
Sofia D. Izhogina — clinical resident of Prof. N.N. Gavryushov Department of Neonatology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3480-3659.
Contact information: Andrey L. Zaplatnikov, e-mail: zaplatnikov@mail.ru.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interests.
Received 16.11.2021.
Revised 22.11.2021.
Accepted 25.11.2021.
Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.
зарегистрироваться авторизоваться