The paper presents data on the spread of Chlamydia infection in Russia and its morbidity among gynecologiical patients. A historical account of studies dealt with the morphological features and the cycle of development of the pathogen is given. The course of Chlamydia infection in females and its most promising diagnostic methods are described. The paper outlines approaches to treating urogenital chlamydiasis in females and singles out a group of patients who are to be examined for this disease.

В.Н. Прилепская – д.м.н., проф., зав. поликлиническим отделом Научного Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии
Л.А. Устюжанина – врач поликлинического отдела

Prof. V.N.Prilepskaya, Head, Outpatient Department, Research Center for Obstetrics, Gynecology, and Perinatology
L.A.Ustyuzhanina, Physician, Outpatient Department

Среди большого числа пациентов консультаций и стационаров гинекологического профиля огромную часть составляют женщины, обращающиеся с жалобами на выделения из половых путей различного характера. В таких случаях традиционное бактериоскопическое и бактериологическое обследование на влагалищную флору является не всегда достаточным. Следует отметить, что за последнее время спектр инфекций, на которые необходимо обращать внимание, значительно расширился (вирус простого герпеса, вирус папилломы человека, гарднереллез, цитомегаловирусная инфекция, уреаплазмоз, микоплазмоз, хламидиоз). Раннее начало половой жизни, более свободные сексуальные отношения, недостаток знаний о возможных осложнениях, случайные половые связи – эти и другие факторы ставят проблему заболеваний, передающихся половым путем, в ряд наиболее важных не только среди акушеров-гинекологов и венерологов, но и педиатров, урологов, ревматологов и врачей других специальностей.
   По данным эпидемиологических исследований, от 5 до 10% сексуально активных взрослых людей инфицировано хламидиями; в дерматовенерологических учреждениях России случаи хламидийной инфекции наблюдают в 2 – 3 раза чаще гонореи [1]. Медико-социальная значимость этого заболевания подчеркнута тем, что с 1994 г. хламидиоз включен в ряд инфекционных заболеваний, подлежащих обязательному статистическому учету. По данным В.А. Аковбян и соавт. [2], частота урогенитального хламидиоза в России неуклонно возрастает: в 1993 г. – 35,2 случая на 100 тыс. населения; 1994 г. – 61,8 случаев и 1995 г. – 90,2 случаев на 100 тыс. населения. Анализируя эти данные, нельзя не учитывать тот факт, что за последние 5 лет расширились диагностические возможности лабораторий амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений, т.е. возросло число обследованных. В целом, по данным литературы, частота выявления хламидий у гинекологических больных составляет 23 – 40% [1, 3, 4].

Микробиология

   В настоящее время известны четыре вида хламидий: Chlamydia pecorum, pneumoniae, psitacci, trachomatis. Последняя группа наиболее важна, так как встречается только у человека, а серотипы D-K Chlamydia trachomatis обусловливают заболевание, заражение которым происходит при половом контакте, а также внутриутробно. Интерес к этиологии заболевания возник достаточно давно: впервые внутриклеточные включения хламидий наблюдали в пораженных клетках при трахоме глаз Halberstadter и Prowazek в 1907 г., а морфологию и цикл внутриклеточного развития описали S. Bedson и J. Bland в 1932 г.; в 1953 г. А.А. Авакяну удалось обнаружить хламидийные тельца не только внутри клеток, но и в межклеточных пространствах, несколько позже было установлено, что развитие тельца-включения занимает 48 ч. Благодаря работе многих исследователей стало известно, что хламидии являются неподвижными бактериями, существующими как внутриклеточные микроорганизмы в эукариотных клетках, так как они не способны самостоятельно синтезировать АТФ, ГТФ и ряд ферментных систем, получая необходимое из клеток хозяина. Цикл размножения возбудителя связан с двумя формами: внутриклеточной – ретикулярные тельца и внеклеточной – элементарные тельца. Последние в большей степени ответственны за передачу инфекции между сексуальными партнерами. Для практического врача понимание особенностей морфологии и цикла развития возбудителя представляется важным, потому что с этими вопросами связан характер течения заболевания, клиники и безусловно лечебная тактика: выбор препарата, длительность курса лечения, контроль излеченности.

Клиническая картина

   Хламидийная инфекция наиболее часто имеет определенный инкубационный период – в среднем до 30 дней [6]. Первичным очагом поражения у женщин, как правило, является слизистая шейки матки (в особенности циллиндрический эпителий), реже мочеиспускательный канал. Хламидийное поражение нижних отделов урогенитального тракта, не имея специфических проявлений, может протекать малосимптомно, что способствует развитию восходящей хламидийной инфекции.
   Однако у женщин, имеющих сочетание заболевания шейки матки и хламидиоза, превалирующей жалобой является наличие обильных слизистых выделений из половых путей в течение длительного периода времени. При восходящей инфекции у женщин поражается слизистая оболочка полости матки, маточных труб, не исключено поражение яичников и инфицирование брюшины. Следствием этого процесса являются такие осложнения, как бесплодие, невынашивание беременности, перинатальная заболеваемость. При трубно-перитонеальном бесплодии выявление Chlamydia trachomatis составляет около 42 – 49 % [3, 7].
   Большинство исследователей, занимающихся данной проблемой, отмечают малосимптомный характер течения процесса, но имеются пациенты, у которых хламидиоз протекает “остро”. В этих случаях больные предъявляют жалобы на гиперемию слизистых половых органов, как отмечалось ранее, на обильные выделения из влагалища, иногда на дизурические явления: болезненное и частое мочеиспускание. Наиболее выражены признаки инфекции у женщин на уровне поражения органов малого таза: при эндометрите имеются боли внизу живота, в крестцово-поясничной области, повышение температуры, возможно нарушение менструальной функции. В некоторых случаях отсутствие беременности может являться единственной жалобой пациентки, что достаточно для предположения о наличии урогенитальной инфекции.
   Необходимо отметить, что в анамнезе у женщин, инфицированных хламидиями, часто имеются указания на венерические заболевания в прошлом или наличие другой инфекции, передающейся половым путем.
   Анализируя сообщения об исследованиях, посвященных проблеме урогенитального хламидиоза, можно выделить определенный контингент пациенток особо нуждающихся в обследовании на хламидийную инфекцию:

• с наличием хронических воспалительных процессов гениталий;
• с заболеваниями шейки матки;
• с бесплодием;
• с невынашиванием беременности в анамнезе;
• с отягощенным акушерским анамнезом (неразвивающаяся беременность, самопроизвольные аборты, мертворождение и т.д.);
• беременные женщины;
• имеющие более одного партнера и не использующие презервативы;
• любое другое заболевание, передающееся половым путем.

Диагностика

   Диагностика урогенитальной хламидийной инфекции основывается прежде всего на методах лабораторных исследований с учетом анамнеза и клинических данных. К методам лабораторной диагностики относятся следующие: цитологический, культуральный, серодиагностика, ДНК-специфические методы. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, но из всех методов особое внимание привлекают культуральный метод и иммунологическая диагностика прежде всего высокой чувствительностью и специфичностью.
   Метод посева материала в желточный мешок куриного эмбриона или на пересеваемых клеточных культурах McCoy, Hela, СОЦ, появившийся в 1977 г., до сих пор считается “золотым” стандартом диагностики [5, 8]. Вместе с тем имеются сведения о том, что культуральный метод уступает методам молекулярной диагностики: разрешающая чувствительность полимеразной цепной реакции при анализе мочи у женщин составляет 88%, лигазной цепной реакции – 92%, а чувствительность культурального метода – только 50,7 и 65% соответственно [9]. Кроме того, высокая трудоемкость, дорогостоящее оборудование, длительность срока исполнения ограничивают использование этого метода в широкой медицинской практике.
   На современном этапе развитие молекулярной биологии и биотехнологических процессов привело к созданию относительно новых методов диагностики инфекций, основанных на выявлении специфических нуклеотидных последовательностей. Приоритет ДНК-специфических методов диагностики обусловлен высокой и контролируемой специфичностью, высокой чувствительностью, позволяющей выявлять не только острые, но и персистирующие латентные инфекции [4, 10]. Полимеразная цепная реакция, предложенная в 1985 г., позволяет выявлять в пробе единичные молекулы геномной ДНК; специфичность метода составляет около 99% [9]. Несомненно, что дальнейшее совершенствование методики в целях снижения ложноположительных результатов позволит увеличить диагностическую ценность метода и возможно сделает его ведущим в диагностике хламидиоза.

Лечение

   Лечение урогенитального хламидиоза представляет собой наиболее сложный аспект данной проблемы, что связано и с особенностями возбудителя инфекции, и с циклом его развития, а также с тем, что в 70% случаев хламидиоз сочетается с другой инфекцией: уреаплазмой, вирусом простого герпеса, гарднереллой и др. [4]. Этиотропная терапия основана на чувствительности хламидий к антибиотикам. Вполне обоснованно широкое распространение в лечении хламидиоза получили антибиотики тетрациклинового ряда: доксициклин, метациклин, миноциклин, тетрациклин. Согласно рекомендациям ВОЗ: доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день или тетрациклин 500 мг перорально 4 раза в день, курс лечения 7 дней [8, 11]. Огромное количество работ подтвердило достаточно высокую эффективность антибиотиков этой группы; однако необходимо отметить, что за последнее время количество случаев неэффективного лечения значительно возросло [11], что, возможно, связано с развитием устойчивости возбудителя к антибиотику в популяции. Jones и соавт. [12] выделили штаммы Chlamydia, у которых выявляется феномен повышения устойчивости в тканевой культуре при высокой концентрации тетрациклина in vivo. Кроме того, препараты тетрациклинового ряда противопоказаны во время беременности.
   Антибиотиками, разрешенными для лечения хламидиоза у беременных и новорожденных, являются макролиды: эритромицин по 500 мг 4 раза в день курсом в 10 дней; имеются сообщения об эффективности (86 – 70%) и хорошей переносимости препарата джозамицин. Курс лечения составляет также 10 дней (по 500 мг 2 раза в день).
   Большой интерес клиницистов вызвал антибиотик из группы азолидов (азитромицин) – прежде всего высокой эффективностью 92 – 98% достигнутой кратковременным курсом, а также перспективой лечения смешанных инфекций (трихомониаз, гонорея, сифилис). Предложено несколько схем [11]:

• 500 мг перорально 1 раз в день;
• 500 мг перорально 2 раза в день в течение 1 дня;
• 500 мг перорально однократно, далее 250 мг 1 раз в день в течение 2 дней;
• 1 г перорально 1 раз в день; далее 250 мг 1 раз в день в течение 4 дней.

   По-видимому, дозы и длительность лечения необходимо коррегировать в зависимости от течения урогенитального хламидиоза (острое или хроническое, восходящая инфекция, рецидив и т. д.).
   Наибольшие разногласия исследователей связаны с применением антибиотиков фторхинолонового ряда: офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин. Одни авторы сообщают об успешной терапии офлоксацином в 81 – 100% случаев (200 – 300 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней) [13]; другие отмечают высокий процент неудач и худшие отдаленные результаты [11, 14].
   Несмотря на достаточно широкий спектр препаратов для этиотропной терапии необходимо отметить, что данные научных исследователей, представленные в обзорах литературы отечественных и зарубежных авторов, несколько отличаются от эффективности лечения пациентов в повседневной практике, хотя процент неудач в лечении все-таки имеет тенденцию к снижению.
   При назначении антибиотиков необходима профилактика кандидоза, для чего одновременно следует применять антимикотические препараты (натамицин, флюконазол, эконазол и др.) с последующим восстановлением микрофлоры влагалища. Хорошо зарекомендовал себя отечественный препарат ацилакт, содержащий штаммы ацидофильных лактобактерий. Для лечения хронического хламидиоза антибиотикотерапию дополняют иммуномодуляторами (тимолин, тимоген, тактивин), интерфероновыми препаратами (ви-ферон) и энзимотерапией. Доказана высокая эффективность схем лечения, включающих протеолитические ферменты: альфа-химотрипсин по 5 мл внутримышечно в течение 20 дней через день или препарат вобэнзим перорально по 6 таблеток 3 раза в день в течение 10 дней, по 5 таблеток 3 раза в день 10 дней и по 4 таблетки 3 раза в день 15 дней [4]. Важным условием является лечение обоих партнеров, а также пользование презервативами в период лечения. Контроль излеченности проводят через 3 – 4 нед после окончания лечения теми же методами и тестами, которые использовались при постановке этиологического диагноза [1].
   Таким образом, до настоящего времени урогенитальный хламидиоз является одним из наиболее распространенных заболеваний, передающихся половым путем, имея склонность к длительному, малосимптомному и латентному течению с большим количеством осложнений. В связи с этим лечение данной инфекции приобретает не только клиническую, но и социальную значимость.

Литература:

   1. Хламидиоз (клиника, диагностика, лечение): методические рекомендации (Серов В.Н., Краснопольский В.И., Делекторский В.В. и др.). – М.–1996.–С. 20.
   2. Akovbyan VA, Kubanova MV, et al. Epidemiology of urogenital Chlamydiasis in the Russian Federation. Proc 3rd Meet Eur Soc Chlam Res 11 – 14 Sept. 1996, Vienna, Austria. – Р.398.
   3. Глазкова Л.К., Герасимова Н.М. Клинико-иммунологические критерии развития нарушений репродуктивной системы у женщин с генитальной хламидийной инфекцией // ЗППП.–1997.–№2.–С. 18–20.
   4. Малинина Э.В. Сравнительная оценка различных методов диагностики и терапии урогенитального хламидиоза у женщин репродуктивного возраста: автореф. дисс. канд. мед. наук. – М.–1997.–С. 22.
   5. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания. – М.–1995.–С. 315.
   6. Кирющенков А.П. Хламидиоз и вирусные заболевания женских половых органов // Врач. – 1994.–№1.–С. 13–15.
   7. Медведев Б.И., Астахова Т.В. и др. Диагностика хламидийной инфекции у женщин с трубно-перитонеальной и трубно-эндокринной формами бесплодия // Пути развития современной гинекологии (тезисы докладов). – М.–1995.–С.71.
   8. Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А., Соловьев А.М. К проблеме урогенитального хлаимдиоза // ЗППП.–1995.–№5.–С.28–34.
   9. Quinn TS. Advances in the molecular diagnosis of Chlamydia trachomatis // Proc 3 rd Meet Eur Soc Chlam Res 11–14, Sept 1996, Vienna, Austria. – Р. 263–7.
   10. Пилинг Р.В., Брунэм Р.С. Методы молекулярной биологии для лабораторной идентификации Chlamydia trachomatis // ЗППП.–1994.–№6.–С.5–9.
   11. Weber JT, Johnson RE. New Treatment for Chlamydia trachomatis Gential Infection. Clinical Infect Diseases 1995;20(suppl.1):66–71.
   12. Jones RV, Van der Pol B, Martin DH, et al. Partial characterization of Chlamydia trachomatis isolates resistant to multiple antibiotics. J Infect Dis 1990;162:1309–15.
   13. Toomey KE, Barnes RS. Treatment of Chlamydia trachomatis genital infection. Rev Infect Dis 1990;12(suppl.):645–55.
   14. Глазкова Л.К., Герасимова Н.М. Современные аспекты лечения хламидийной инфекцию // ЗППП.–1996.–№4.–С.9–13.