История вопроса
Прибор для исследования тепловых процессов термоскоп (прообраз жидкостного термометра) изобрел в 1603 г. Галилей2, а Санторио3, усовершенствовав этот инструмент, в 1626 г. впервые произвел измерение температуры у человека. Он же изобрел устройство для измерения пульса.
Количественная термометрия объектов получила распространение, начиная с середины XVIII века. Фаренгейт4 изготовил спиртовой (1709) и ртутный (1714) термометры и предложил температурную шкалу, названную его именем. Чуть позже Цельсий5 предложил другую термометрическую систему. Ф. Мартель6 (1742), перевернув шкалу Цельсия (в которой 0° означал точку кипения, а 100° – точку замерзания), предложил термометр, который стал общеупотребительным. Шкалу Фаренгейта, однако, до сих пор используют в странах, где метрическая система мер не стала единственно применяемой7.
Термометрия тела (продолжительное время, два раза в день, с построением соответствующих графиков), как метод обнаружения и распознавания инфекционно–воспалительных процессов, появилась в 1868 г. (по дру­гим сведениям – в 1871 г.) благодаря работам не­мец­кого врача Вундерлиха (C.R.A. Wunderlich), во времена, когда теоретические принципы, которые могли под­твердить роль специфических возбудителей в развитии конкретных болезней, еще не были сформулированы (это было сделано лишь в 1882 г. – так называемые «постулаты Коха8–Генле9).
Вундерлих опубликовал свои наблюдения за 25 тыс. пациентов и установил определенные закономерности. Он дал здравую оценку термометрии: «Метод ... дающий в распоряжение врача феномен, зависящий от общей суммы органических изменений в теле», связав возникновение лихорадки с воспалительным процессом.
Внешние проявления воспаления, однако, еще в древности постулировал Цельс10: «Верные признаки воспаления суть: краснота и опухоль с жаром и болью11». Гален12 добавил к этому определению пятый признак – «нарушение функции« (functio laesa), он же дал самое краткое определение лихорадки, назвав ее «противоестественным жаром»13.
Термометрия тела человека – исторически первый метод количественной оценки одного из параметров жизнедеятельности организма с помощью специального инструмента. Это имело (если вспомнить диагностические возможности медицины в тот момент и в следующие полстолетия) очень важное значение для распознавания инфекционных болезней и инфекционно–воспалительных процессов (эндокардит, пневмония, ревматизм и др.), контроля за их течением. Известные клиницисты прошлого, использовавшие в диагностике личный опыт, интуицию, термометрию и другие показатели, снискали высокую репутацию именно благодаря успешному распознаванию болезней, протекающих с лихорадкой. Наглядным примером их подхода к больному человеку могут служить листы ведения пациентов в клинике Остроумова14 (см. Приложение15).
В то время, во–первых, не существовал еще общеклинический анализ крови. Хотя открытие лейкоцитов относят к концу XVIII в., реальная методическая разработка вопроса началась в 1874 г., когда Эрлих16 смешал анилиновые красители и полученным составом окрасил фиксированный мазок крови. Работы Мечникова17 в 80–х годах XIX в. подвели научную базу под понимание значения динамики лейкоцитов крови в процессе воспаления. Окраска клеток крови была усовершенствована лишь в последнем десятилетии XIX в. – этот этап связан с именами Гимзы18 и Романовского19.
Во–вторых, отсутствовала микробиологическая диагностика. Возбудитель сибирской язвы, например, был открыт Кохом в 1876 г., а туберкулезная палочка – в 1882 г. Хронология открытия представителей семейства энтеробактерий (Enterobacteriaceae), играющих важнейшую роль в инфекционной патологии человека, такова. Возбудитель острой кишечной колиинфекции был обнаружен в 1885 г. Эшерихом20; первый представитель группы сальмонелл выделен в 1885 г. (Сальмон21); палочка чумы – в 1894 г. Иерсином22 и Китасато (Shibasa­buro Kitasato); возбудитель дизентерии – в 1897 г. (Григорьев23 и Шига24). Возбудитель бруцеллеза обнаружен в 1886 г. (Брюс25), а сыпного тифа – в 1910 (Риккетс26) – 1913 (Провацек27) годах.
В–третьих, отсутствовал такой мощный инструмент, как рентгенодиагностика. Излучение было открыто Рентгеном28 в 1895 г., рентгенография как медицинский метод появилась уже в веке двадцатом.
В–четвертых, лечение инфекционных процессов представляло неразрешимые трудности. Реко­мен­дация современника этих открытий Бернарда Шоу29: «Найди микроба и убей его»30 тогда была невыполнима (о лечении туберкулеза в первой декаде XX века можно получить относительно полное представление из романа Манна31 «Волшебная гора»). Эра этиотропного лечения бактериальных инфекций началась гораздо позднее – с применения в клинической практике пронтозила (красного стрептоцида) Домагком32 в 1934 г.
Термометрия и термометры
Самое краткое определение лихорадки дал Гален33, он назвал ее «противоестественным жаром»34. За современное, отражающее суть процесса, определение можно принять следующее: лихорадка – это терморегуляторное повышение температуры «ядра», которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь или иное повреждение35. Лихорадка вызывается экзогенными и эндогенными пирогенами (экзо– и эндотоксинами).
Механизмы гомеостаза теплокровных, или гомойотермных36 существ поддерживают на стабильном уровне температуру37 не всего тела, а только внутренних органов. Измеряя фактическую температуру кожных покровов и слизистых оболочек, мы получаем лишь опосредованное представление о «внутренней» температуре. Здесь уместна аналогия с измерением кровяного давления по методу Короткова38: клинически оцениваем цифры, достаточно соответствующие реальному внутриартериальному давлению39, но приниципиальным для течения патологического процесса является давление не в магистральных артериях, а кровяное давление в концевых артериолах, составляющее всего 20–30 мм ртутного столба (Сеченов40 назвал артериолы «кранами» сердечно–сосудистой системы).
Естественно, при оценке показателей нужно учитывать такие факторы, как циркадианный ритм (максимальная температура наблюдается в 4–6 часов вечера, минимальная – в 3–4 часа утра), овуляция и менструация у женщин и др. Уже Ибн Сина41 писал: «К согревающим причинам относятся движения довольно сильные и частые, горячая пища, горячие лекарства, баня, разогревающая работа, гнев в любом случае, горе, когда оно не чрезмерно».
Наряду с классическими ртутными градусниками в наше время получили распроcтранение термометры спиртовые, инфракрасные и др. цифровые портативные устройства. По современным представлениям измерение у взрослых людей желательно проводить в полости рта под языком ртутным термометром в течение 3 минут. В России наиболее широкое распространение до сих пор имеет аксиллярная термометрия (кожи в подмышечной впадине).
Нужно сказать, что и при оральной термометрии могут иметь место артефакты: при быстром дыхании (более чем 20 дыханий за минуту), неправильном размещении термометра относительно языка, искусственно вызванной лихорадке. Был предложен такой способ выявления симуляции – одновременно измерять оральную (или аксиллярную) температуру и температуру мочи, которые должны быть примерно одинаковыми.
В наше время клиническое значение динамической термометрии снизилось, однако во всех лечебных стационарах принято ежедневное двухразовое измерение температуры.
Оценка результатов
Вундерлих установил следующие критерии температуры тела: температура меньше 36,6 – субнормальная, от 36,6 до 37,4 – нормальная, от 37,5 до 38 – субфебрильная, свыше 38 – лихорадочная (фебрильная), выше 39,5 – «высокая» лихорадка, выше 42°C – гиперпирексия. Понятия «субнормальной» и «нормальной» температуры затем стало принятым объединять – норма составляет от 35,8 до 37,4°. Это подразделение сохраняется и по сию пору, хотя в отечественных медицинских учебниках имеется досадная неточность42, переходящая из книжки в книжку: обозначение границ субфебрилитета пределами 37–38°. Это, как показывает практика, вызы­вает массу проблем как у лиц, самостоятельно из­ме­ря­ющих температуру тела, так и у их врачей.
Правило Либермейстера43 связывает величины повышения температуры тела и учащения пульса у лихорадящих больных следующим образом: повышение температуры на 1° приводит к учащению пульса в среднем на 8 ударов в 1 мин. Некоторые внутриклеточные организмы могут вызывать лихорадку с брадикардией, т.е. наблюдается диссоциация температуры тела и пульса. Впервые относительную или истинную брадикардию при высокой температуре тела отметил Фаже44 во втором периоде желтой лихорадки. Наличие знака Фаже или недостаточное понижение ректальной температуры после пребывания в течение 15 минут в прохладной ванне (признак Баруха45) считалось характерным для брюшного тифа. Симптом Фаже наблюдают также при легионеллезной и микоплазменной пневмонии, туляремии, бруцеллезе, колорадской клещевой лихорадке.
При некоторых инфекционных болезнях (бруцеллез, туберкулез, включая внелегочные его локализации) повышение температуры тела может происходить только при физической деятельности, во время отдыха температура нормализуется.
Критическая лихорадка (выше 41°) может быть обус­лов­лена как нейроинфекцией так и неинфекционными факторами, особенно в пожилом возрасте: ин­суль­том, отменой седативных средств, злокачественным нейролептическим синдромом, как изолированным, так и в составе нейролептического симптомокомлекса (синдром Делея46–Деникера47). При высокой температуре окружающего воздуха критическая лихорадка предполагает тепловой удар в результате нарушения теплоотдачи.
По характеру температурной кривой предлагают выделять несколько типов лихорадки. Из них диагностически наиболее существенные: постоянная, перемежающаяся (интермиттирующая и как ее особая форма – изнуряющая, гектическая, или септическая), возвратная (рекуррентная), волнообразная (ундулирующая), неправильная (атипичная). Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка не имеет дифференциально–диагностиче­ского значения, она имеет неспецифический характер.
Отметим некоторые формы. Непродолжительная умеренная лихорадка с двумя пиками на неделе предполагает наличие вирусной болезни (в частности, лихорадки Денге или лихорадки Западного Нила). Продол­жительная невысокая лихорадка (до 38°) с эпизодами более значительного повышения температуры наблюдается при гигантоклеточном артериите (болезнь Хортона48, или синдром Хортона–Магата49–Брауна50). Умеренная постоянная лихорадка с дневным пиком примерно в 38,3° характерна для саркоидоза и туберкулеза. Любопытное наблюдение сделал в XIX веке Лукателло (Lucatello): при гипертиреозе постоянная температура подмышечная выше, чем оральная.
Однократные в течение дня подъемы температуры, обозначаемые как (перемежающаяся) ежедневная ли­хорадка, заставляют предполагать билиарный источник, например, острый холангит или абсцесс печени. Подъемы температуры два раза в день (двойная ежедневная лихорадка) считают характерными для гонококкового эндокардита.
К рекуррентным лихорадкам относят иксодовые клещевые боррелиозы (болезнь Лайма51).
Известна (неправильная) гепаталгическая лихорадка Шарко52 – непредсказуемые подъемы температуры с с последующим ее снижением, которая встречается при вентильной закупорке камнем общего желчного протока, что провоцирует интермиттирующий холангит.
При болезни Ходжкина53 может наблюдаться волнообразная лихорадка Пеля54–Эбштейна55: повышенная температуры тела в течение 8–10 дней сменяется 10–14–дневным безлихорадочным периодом. При болезни Фелти (Felty) безлихорадочный период составлят примерно три недели.
Правильную трактовку длительного повышения температуры можно рассматривать как тест на аналитическое и синтетическое мышление врача, ибо способность правильной оценки ее характера требует широкого медицинского кругозора56.
Гипотермия
Гипотермия – температура тела 35,8° и ниже – на­блю­дается у хронических больных во время декомпенсации основных патологических процессов, таких как сердечная, дыхательная и почечная, диабет, гипотиреоз, болезнь Аддисона57. Гипотермия может быть об­услов­ле­на также передозировкой некоторых ле­карств. Гипо­тер­мия вследствие физического охлаждения встре­чается даже в летнее время.



¹ Leonardo da Vinci (1452–1519) – итальянский ученый и художник
² Galileo Galilei (1564–1642) – итальянский ученый, один из
основоположников естествознания
³ Santorio (1561–1636) – итальянский врач, физиолог и анатом.
⁴ G.D. Fahrenheit (1686–1736) – немецкий физик
⁵ A. Celsius (1701–1744) – шведский физик, метеоролог и аст-
роном
⁶ Цит. А.Д. Адо
⁷ Число градусов по термометру Цельсия (C) равно
С=5/9•(F–32), где буквой F обозначено число градусов по
Фаренгейту
⁸ R. Koch (1843–1910) – немецкий бактериолог; удостоен за
исследования и открытия, касающиеся лечения туберкулеза,
Нобелевской премии по физиологии и медицине в 1905 г.
⁹ F.G.J. Henle (1809–1885) – немецкий морфолог
¹⁰ Aulus Cornelius Celsus, I в. до н.э., древнеримский энциклопе-
дист и врач. За чистоту и изящество языка его называли
«Цицероном среди врачей»
¹¹ Rubor, tumor, calor, dolor
¹² Claudius Galenus (ок. 130 — ок. 200 гг.) – древнеримский врач.
¹³ Calor practer naturalis
¹⁴ А.А. Остроумов (1844/45–1908) – русский терапевт, основа-
тель научной школы
¹⁵ Клинические лекции профессора А.А. Остроумова
1893–1894 гг. Москва. Типография М.Г. Волчанинова. 1895
¹⁶ P. Ehrlich (1854–1915) – немецкий бактериолог и иммунолог;
удостоен за работы по теории иммунитета Нобелевской пре-
мии по физиологии и медицине в 1908 г.
¹⁷ И.И. Мечников (1845–1916) – русский биолог и патолог; удо-
стоен за работы по теории иммунитета Нобелевской премии
по физиологии и медицине в 1908 г.
¹⁸ G. Giemsa (1867–1948) – немецкий химик и бактериолог
¹⁹ Д.Л. Романовский (1861–1921) – русский врач
²⁰ Th. Escherich (1857–1911) – немецкий педиатр
²¹ D.Е. Salmon (1850–1914) – американский патолог
²² A.J. Е. Yersin (1863–1943) – французский бактериолог
²³ А.В. Григорьев (1860–1916) – русский судебный медик и мик-
робиолог
²⁴ К.Shiga (1870–1957) – японский врач и бактериолог
²⁵ D.Bruce (1855–1931) – английский военный врач
²⁶ Н.Т. Ricketts (1871–1910) – американский врач
²⁷ S.J.M. Prowazek (1876–1915) – чешский микробиолог
²⁸ W.C. Roentgen (1845–1923) – немецкий физик–экспери мен -
татор; первый лауреат Нобелевской премии по физике
(1901)
²⁹ G.B. Shaw (1856–1950) – ирландский и английский писатель
³⁰ Цит. С.М. Навашина
³¹ Th. Mann (1875–1955) – немецкий писатель; удостоен
Нобелевской премии по литературе в 1929 г.
³² G. Domagk (1895–1964) – немецкий ученый; удостоен за
открытие антибактериальных свойств пронтозила Нобе лев -
ской премии по физиологии и медицине в 1939 г.
³³ Galenus (ок. 130 — ок. 200 гг.) – древнеримский врач
³⁴ Calor practer naturalis
³⁵ Лоурин М.И. Лихорадка у детей. Пер. с англ. М.: Медицина,
1985; 255
³⁶ От греческих слов homoios — подобный, одинаковый и therme
— тепло
³⁷ Температура (от лат. temperatura — надлежащее смешение,
нормальное состояние) – показатель теплового состояния
организма; отражает соотношение процессов теплопродук-
ции организма и его теплообмена с окружающей средой
³⁸ Н.С. Коротков (1874–1920) – русский хирург
³⁹ С некоторым занижением систолического и завышением
диастолического кровяного давления
⁴⁰ И.М. Сеченов (1829–1905) – русский ученый, создатель фи -
зио логической школы
⁴¹ Абу Али Хусейн Абдаллах Ибн Сина (980–1037) – среднеази-
атский врач и ученый
⁴² См., например: А.Л. Гребенев. «Термометрия тела» в учебни-
ке для медицинских вузов «Пропедевтика внутренних болез-
ней». М.: Медицина, 1974, с. 52
⁴³ К. Liebermeister (1833–1901) – немецкий врач
⁴⁴ J.Ch. Faget (1818–1884) – французский врач
⁴⁵ Simon Baruch (1848–1921) – американский хирург и гидроте-
рапевт
⁴⁶ J.P.L. Delay (1907 г.) – французский врач
⁴⁷ P. Deniker (1917 г.) – французский невропатолог и психиатр
⁴⁸ В.Т. Horton (род. в 1895 г.) – американский врач
⁴⁹ Т.В. Magath, современный американский врач
⁵⁰ G.Е. Brown (1885–1935) – американский врач
⁵¹ Описана впервые в 1975 г., как локальная вспышка артритов
в г. Лайм, штат Коннектикут, США
⁵² J.М. Charcot (1825–1893) – французский невропатолог
⁵³ Th. Hodgkin (1798–1866) – английский врач
⁵⁴ P.К. Pel (1852–1919) – голландский врач
⁵⁵ W. Ebstein (1836–1912) – немецкий врач
⁵⁶ Н.В. Эльштейн. Ошибки в гастроэнтерологической практике. –
М.: Медицинское информационное агентство, 1998. – 224 с.
⁵⁷ Th. Addison (1793–1860) – английский врач