ВЛИЯНИЕ КУРЕНИЯ НА ОТДАЛЕННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ЧРЕСКОЖНОЙ КОРОНАРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
З. Никитин
Z. Nikitin
О том, что курить вредно, знают все. Как и о том, что курение усугубляет течение и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний. Однако для врачей важно не просто знать этот факт, но и оценить степень этого вреда и структуру неблагоприятных последствий. Такие знания позволили бы планировать тактику лечения и профилактики и стратегию здравоохранения при болезнях и состояниях, связанных с этой вредной привычкой.
Американские ученые провели ретроспективное исследование влияния курения на отдаленные результаты чрескожной реваскуляризации венечных артерий (ЧРВА). Было обследовано 5450 человек, перенесших ЧРВА в период с 1979 по 1995 г. 22% из них были заядлыми курильщиками, в большинстве своем (63%) не отказавшимися от этой привычки после операции. Остальные разделились на некурящих (37%) и тех, кто бросил курить до или после операции.
Курящие были моложе и здоровее, чем некурящие: у последних, например, чаще встречался сахарный диабет. Несмотря на это, у курящих риск умереть от инфаркта миокарда вдвое превышал таковой у некурящих, а риск смерти от любых причин был на 44% выше. Относительный же риск смерти непосредственно от сердечно-сосудистых заболеваний у курящих был на 49% выше, чем у тех, кто бросил курить после операции.
Отмечают, что подобный прогноз (прежде имплицитный) нередко заставлял хирургов отказываться от реваскуляризации.
Авторы считают, что при проведении операций ЧРВА нужно побуждать больных к прекращению курения.
Литература:
Hasdai D, et аl. Effect of smoking status on the long-term outcome after succesful percutaneous coronary revascularisation. N Engl J Med 1997;336:755-61.
СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ И ЧРЕСКОЖНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ
З. Никитин
Z. Nikitin
У больных с множественными поражениями коронарных артерий и ишемической симптоматикой широко применяют два метода реваскуляризации: коронарное шунтирование (КШ) и чрескожную транслюминальную ангиопластику (ЧТА).
Настоящее исследование имело целью сравнить эффективность этих методов на протяжении 5 лет у рандомизированной группы из 1829 пациентов, части которых было выполнено КШ, а части - ЧТА.
Оценивали наличие симптоматики, применение лекарств, результаты нагрузочных проб и качество жизни. Сравнивали результаты, полученные на 4-й и 14-й неделях, через 1, 3 и 5 лет после операции.
На первых этапах реадаптации (от 4 до 14 нед) у перенесших КШ количество приступов стенокардии было достоверно ниже, чем у перенесших ЧТА (73% против 95%; р < 0,001). Однако по мере отдаления от операции положение выравнивалось и к 5-му году этот показатель составил 79% против 85% (р = 0,007). Подобные результаты получены в отношении ишемии и стенокардии, спровоцированной физическими нагрузками.
Через год и позже в обеих группах были одинаковые показатели качества жизни, возвращения к труду, изменения привычек (курение) и уровня холестерина.
Перенесшие ЧТА достоверно чаще принимали антиишемические препараты.
Период восстановления после первоначальной операции у перенесших ЧТА был короче. Они раньше возвращались к работе.
Больных, у которых прекратились приступы стенокардии, сравнивали по частоте повторных реваскуляризаций. Пожалуй, основное отличие состояло в том, что 52% перенесших ЧТА в последущем подверглись повторным операциям реваскуляризации, тогда как этот показатель у перенесших КШ составил 6%.
В итоге исследователи склоняются к тому, чтобы признать некоторое преимущество КШ, однако подчеркивают, что оно носит не глобальный характер, а проявляется только в симптоматическом плане.
Литература:
The Writing Group for bypass Angioplasty Revascularisation Investigation (BARI) Investigators. Five-years clinical and functional outcome comparing bypass surgery and angioplasty in patients with multivessel coronary disease. JAMA 1997;277:715-21.
СТАТИНЫ ЭКОНОМИЧНЫ ДЛЯ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
К. Сергеев
K. Sergeyev
Вторичная профилактика pravastatin sodium (Pravachol) у больных ишемической болезнью сердца более экономична, чем большинство других фармакологических воздействий на сердце, включая лечение диуретиками в связи с гипертензией. Так считают авторы этого аналитического исследования.
Для создания модели риска у 445 мужчин с целью экономического анализа были использованы данные двух испытаний: "Изучение ограничения атеросклероза в коронарных артериях с помощью правастатина" и "Правастатин, липиды и атеросклероз в изучении сонных артерий". Результаты Фремингемского исследования были использованы для определения годовой заболеваемости и смертности среди пациентов с несмертельными инфарктами миокарда. Стоимость госпитализации подсчитывали с помощью алгоритма клинического решения; обслуживание после инфаркта и последующее наблюдение проводили с учетом мнения рабочей группы экспертов.
Лечение правастатином при вторичной профилактике ишемической болезни сердца удлиняло предполагаемую продолжительность жизни в среднем на 0,11 - 0,21 года (т. е. от 5,5 до 11 нед) на пациента в зависимости от числа других факторов риска. Для пациентов с еще одним фактором риска стоимость одного спасенного года при применении этого препарата составляла 12 665 долл. США. При наличии трех дополнительных факторов риска или более эта стоимость снижается до 7124 долл. США.
Для сравнения, пластическая операция на сосудах стоит почти 20 000 долл. США за год спасенной жизни. Гидрохлортиазид (Esidrix, Hydro-Diuril, Oretic и др.) при гипертензии и шунтирование стоят приблизительно по 30 000 долл. США; выполнение ЭКГ для выявления ишемической болезни сердца - около 35 000 долл. США, а пересадка сердца - почти 60 000 долл. США за год спасенной жизни.
В недавнем выпуске журнала "Am J Cardiol" W. Roberts восторгался статиновыми лекарствами как наилучшим средством, существующим со времени открытия пенициллина. Доказано, что эти "чудо-лекарства" предотвращают атеросклероз и образование бляшек. До сих пор врачи не прописывают эти лекарства достаточно часто.
Стоимость 1 года спасенной жизни (в тыс. долл., 1995 г.)
W. Roberts утверждает, что, хотя 25% американцев имеют избыточное общее содержание холестерина, составляющее 240 мг/дл, менее 5% получают лекарственную терапию по снижению уровня липидов.
Кроме того, около 7 млн американцев перенесли несмертельные инфаркты миокарда и еще 1 млн страдают какой-нибудь формой атеросклероза, но до сих пор менее 2 млн человек принимают лекарства, снижающие уровень липидов.
Наконец, W. Roberts утверждает, что многие пациенты, которым прописаны статины, принимают дозы, недостаточные для того, чтобы довести уровень липопротеидов низкой плотности ниже 100 мг/дл (уровень, при котором бляшки не образуются), и три четверти пациентов, принимающих статины, бросают лечение в течение 2 лет.
Комментарий. Хотя данное исследование проводилось с участием мужчин, имеются документальные свидетельства других испытаний, подтверждающие благотворное действие статинов и на женщин. Учитывая большое количество исследований, которые показывают более низкие уровни смертности и заболеваемости при лечении статинами, мы имели возможность лучше защищать наших пациентов с их помощью.
До сих пор терапия правастатином была наименее дорогостоящим видом лечения.
Литература:
1. Ashraf T, Hay JW, Pitt B, et al. Cost-effectiveness of pravastatin in secondary prevention of coronary artery disease. Am J Cardiol 1996;78:409-14.
2. Roberts WC. The underused miracle drugs: The statin drus are to atherosclerosis what penicillin was to infectious disease (editorial). Am J Cardiol 1996;78:377-8.
