НОВАЯ ОЦЕНКА СТЕНОКАРДИИ: БОЛЬ ИЛИ ЗАЩИТА?
Н. Павловская
N. Pavlovskaya
Представление о том, что со стенокардией как одним из симптомов ишемии миокарда надлежит бороться, остается общепризнанным. Однако результаты последних исследований позволяют предположить, что стенокардия не всегда приносит вред здоровью, но может повышать сопротивляемость организма инфаркту миокарда.
Распространенной причиной стенокардии является эпикардиальное заболевание венечной артерии. Хотя пациенты могут страдать стенокардией многие годы, диагноз обычно ассоциируется с ухудшением долгосрочного прогноза, однако на исход может повлиять реваскуляризация. Было показано также, что после периодов ишемии могут происходить адаптивные изменения, защищающие миокард от инфаркта. Выделяют два адаптивных механизма: развитие коронарных коллатеральных сосудов и феномен ишемической предподготовки (ИП). Авторы рассматривают значение ИП и оценивают влияние этого феномена в плане патофизиологической роли стенокардии.
ИП, вызываемая короткими периодами ишемии с перемежающейся реперфузией, защищает миокард от последующего длительного ишемического инсульта. Эта парадоксальная защита является наиболее мощным механизмом отсрочки начала инфаркта миокарда. В этой защитной реакции можно выделить две фазы: раннюю фазу, так называемую классическую ИП, длящуюся около 2 ч, и отсроченную фазу, которая начинается примерно через 24 ч. Поскольку роль защиты, обеспечиваемой краткими эпизодами ишемии, столь велика, необходимо понимание механизмов, лежащих в основе ИП. В опытах на животных был также показан защитный эффект кратковременной ишемии против последующего ишемического некроза миокарда.
Классическая ИП. Молекулярные механизмы этого феномена неизвестны. Однако исследования выявили значительную роль эндогенных лигандов, выделяющихся в миокарде локально во время ИП. Было также установлено, что защита против ишемии достигается активацией фермента белка С. Открытие АТФ-чувствительных калиевых каналов (КАТФ) во время ИП также является очень важным обстоятельством. Когда эти каналы открываются, возникает реполяризирующий ток, который стремится уменьшить длительность сердечного потенциала действия. И, напротив, это уменьшение ведет к ограничению поступления кальция и к ослаблению работы миокарда. Это повышает сопротивляемость миокарда ишемическому повреждению.
Отсроченная фаза ИП. В опытах на животных было выявлено уменьшение размеров инфаркта миокарда, если ему предшествовала окклюзия венечных сосудов. Повторяющиеся краткие периоды ишемии увеличивают концентрацию противоокислительных белков, следствием чего является большая сопротивляемость ткани во время последующего ишемического инсульта. Это позволяет предположить, что отсроченную фазу защиты можно связывать с изменениями активности цитозащитных белков, реагирующих на стрессы в миокарде, прошедшем предподготовку. Ядерная транслокация фермента белка С и последующая фосфорилизация факторов генной транскрипции также могут иметь фундаментальное значение для механизма, лежащего в основе адаптации.
Результаты многих инвазивных исследований показывают, что первый эпизод стенокардии подготавливает миокард таким образом, что он становится устойчивым к последующей ишемии.
Пациенты со стенокардией, предшествующей инфаркту, могут отличаться в некотором отношении от пациентов без стенокардии, предшествующей инфаркту. Например, они раньше могут быть доставлены в больницу и получить тромболитическое лечение. Само по себе наличие предынфарктной стенокардии является независимым "предсказателем" несильного инфаркта и улучшенного прогноза болезни. Польза от предынфарктной стенокардии значительна. Если инфаркт предшествует стенокардии, то риск смерти в 2 раза выше, чем в тех случаях, если стенокардия предшествует инфаркту. Увеличивается и участок инфаркта.
У большинства пациентов стенокардия является вторичной по отношению к ишемической болезни сердца, и цель лечения заключается в том, чтобы ослабить симптомы и сделать прогноз более обнадеживающим. Однако нет ли здесь противоречия, так как в некоторых случаях ослабление симптомов может ухудшить прогноз. Хотя стенокардия может играть защитную роль, не приходится сомневаться, что существуют и вредные ее последствия (аритмии, кратковременные нарушения сократительной работы левого желудочка и др.). Таким образом, в настоящее время отсутствуют достаточно веско обоснованные клинические рекомендации относительно радикального подхода к стенокардии.
Литература:
Yellon D, et al. Angina reassessed: pain or protector. Lancet 1996;347:1159-62.
РЕВОЛЮЦИЯ И ЭВОЛЮЦИЯ В ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ КАРДИОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ
А. Мухин
A. Mukhin
Впервые догоспитальная помощь кардиологическим больным была внедрена в практику в Белфасте (Северная Ирландия) в январе 1966 г. Появление этой системы оценивается как истинная революция в здравоохранении, позволившая реально приблизить кардиологическую помощь к населению и начать борьбу с последствиями острого инфаркта миокарда (ИМ) в наиболее ранние сроки. Авторы обзора, один из которых являлся непосредственным участником первых выездов бригады догоспитальной помощи в Белфасте, обсуждают предпосылки возникновения системы мобильной кардиологической реанимации (МКР) и прослеживают этапы ее развития на протяжении трех десятилетий.
Наблюдения свидетельствовали, что смерть в результате ИМ наиболее часто происходит в первый час после развития его симптомов, а большинство острых ИМ происходит вне стен больницы. Эти данные явились предпосылками для признания целесообразности вынесения реанимационных мероприятий за пределы больницы и создания службы МКР. Ее основной целью была борьба с ИМ на ранних этапах развития, что требовало оказания максимально быстрой помощи больным для предотвращения смертельных исходов в результате фибрилляции желудочков. Успешно преодолев проблему финансирования новой медицинской службы, медики столкнулись с другим препятствием эффективности МКР - с отсутствием портативных дефибрилляторов, необходимых для проведения реанимационных мероприятий. К счастью, вскоре в Белфасте был создан дефибриллятор, весивший всего 3,2 кг, который был принят на вооружение реанимационными бригадами. На первых этапах деятельность МКР осуществлялась при содействии врачей общей практики, которые обычно первыми оказывались у постели больных с ИМ. Несмотря на все старания участников программы догоспитальной кардиологической помощи (ДКП) в Белфасте, первый успех в реанимации кардиологических больных вне стационара был достигнут лишь спустя 10 мес после начала работы МКР. Однако к середине 1967 г. удалось добиться того, что ни один из 156 больных с ИМ, попавших в поле деятельности реанимационной бригады, не умер во время транспортировки в больницу.
Первые успешные результаты деятельности реанимационных бригад были опубликованы в журнале "Lancet" в 1967 г., что, по мнению авторов обзора, сыграло большую роль в распространении прогрессивных подходов к оказанию помощи кардиологическим больным и привлекло внимание к необходимости доклинических реанимационных мероприятий не только у больных с острым ИМ, но и при внезапной остановке сердца (ВОС). Это, однако, требовало некоторой модификации системы ДКП, примененной в Белфасте, что было впервые осуществлено в 1968 г. в Нью-Йорке (США). Основные изменения коснулись скорости прибытия реанимационной бригады на место вызова, который она получала теперь не через врача общей практики, а через телефон службы спасения - 911. Работа бригады, в которую, так же как и в Белфасте, входили медицинские работники, была организована таким образом, что она выезжала не позднее чем через 4,5 мин после получения вызова даже в случае отсутствия кого-либо из членов бригады. Это позволяло прибывать на место вызова менее чем за 20 мин. Деятельность МКР, однако, по-прежнему была наиболее эффективной при остром ИМ и фибрилляции желудочков, возникавшей по какой-либо иной причине. Успех МКР в случаях ВОС был единичен, в связи с чем было решено изменить концепцию комплектации бригад МКР.
Служба так называемых парамедиков (лиц, не имеющих полной медицинской подготовки, но способных оказывать помощь при ограниченном круге состояний нарушения здоровья) появилась одномоментно и независимо друг от друга в нескольких городах США. Чаще всего образование этой службы происходило на базе пожарных подразделений, и в нее входил персонал спасателей, получивших дополнительную подготовку по проведению комплекса реанимационных мероприятий, включая искусственное дыхание, непрямой массаж сердца и дефибрилляцию, а также определенную медикаментозную терапию. В отличие от предыдущих программ ДКП целью работы парамедиков была не только борьба с ранними проявлениями острого ИМ, но и проведение реанимации при ВОС вне зависимости от того, когда и где она происходила. Поскольку для успеха реанимации в этих случаях определяющим является фактор времени, было необходимо, чтобы свидетели ВОС могли вызвать парамедиков напрямую, минуя дополнительные врачебные инстанции.
Один из авторов обзора принимал активное участие в развитии службы парамедиков в Сиэтле, которая впервые приступила к реанимационной деятельности в марте 1970 г. Принципы реанимационной службы в Сиэтле предусматривали, что на вызов по случаю ВОС первыми в течение 3 мин прибывали мобильные команды скорой помощи пожарных подразделений, способные обеспечить больному подачу кислорода. Прибывавшая несколько позднее единственная в городе бригада парамедиков, первые 10 мес своего существования работавшая под наблюдением врача, проводила дефибрилляцию и при стабилизации состояния доставляла больного в больницу. За год работы парамедики провели успешную дефибрилляцию 61 больному с ВОС, 31 из которых выжил, пройдя курс лечения в стационаре. Этот успех парамедиков привлек внимание телевидения, и в известной программе "60 минут" была показана работа МКР. В дальнейшем был создан популярный телесериал, в котором парамедики представлены как истинные профессионалы здравоохранения.
Развитие ДКП было связано с популяризацией методов реанимации среди населения. Так, к 1996 г. в Сиэтле и его пригородах навыки реанимационных мероприятий получили 600 000 человек, несмотря на некоторые скептические высказывания по поводу того, что в неопытных руках реанимационные методы могут принести гораздо больше вреда, чем пользы. Однако ряд примеров, приведенных в обзоре, свидетельствует не только об адекватном применении реанимационных навыков населением, но и высокой экономической эффективности программы обучения, позволивший экономить до 3 тыс. долл. на каждой жизни, спасенной реанимационными мерами.
Система неотложной медицинской помощи, которая в США до середины 60-х годов практически игнорировалась государственной администрацией, позднее не только привлекла большое внимание, но и получила существенное финансирование в связи с ростом числа дорожно-транспортных происшествий. В конце 70-х государственная поддержка позволила развить и укрепить эту службу по всей стране. Эволюция ДКП в системе неотложной помощи происходила также за счет улучшения технического обеспечения догоспитальной реанимации, в особенности аппаратуры, необходимой для кардиологического мониторинга и дефибрилляции. Создание компактного и простого в использовании дефибриллятора наряду с обучением населения применять его при определенных условиях (не более трех разрядов при фибрилляции желудочков) повысило выживаемость кардиологических больных с 7 до 26%.
В заключение авторы обзора замечают, что с 1966 г. основные реанимационные техники практически не изменились, а служба парамедиков не прижилась в Европе, где в МКР по-прежнему вовлечены лишь профессиональные медики. Новые технологии в будущем могут улучшить систему ДКР, однако вне зависимости от этого необходимо помнить основное правило: только своевременно проведенные искусственное дыхание, непрямой массаж сердца и дефибрилляция позволяют спасти жизнь человека.
Литература:
Eisenberg MS, Frank Pantridge J, Cobb LA, et al. The revolution and evolution of prehospital cardiac care. Arch Intern Med 1996;156:1611-9.
РОЛЬ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ЖЕНЩИН В ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ МЕНОПАУЗЫ
А. Мухин
A. Mukhin
Данные эпидемиологических исследований позволяют предположить, что применение эстрогена у женщин в периоде после менопаузы (ПМ) имеет существенные позитивные результаты в отношении состояния миокарда, однако эта роль заместительной гормональной терапии (ЗГТ) по-прежнему остается дискуссионной.
Обсуждая зависимость риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) от режима проведения ЗГТ и способа введения препаратов, авторы замечают, что в США женщины чаще и более длительно употребляют гормональные средства, чем в европейских странах. Как известно, женские половые гормоны применяются в режиме монотерапии эстрогеном или комбинации эстрогена и прогестерона. Существует несколько основных способов их введения: пероральный, трансдермальный с применением накожных наклеек, в виде подкожных имплантатов или крема для внутривагинального введения. При оценке результатов профилактического эффекта гормонов в отношении ИБС может оказаться существенным, что в отличие от США, где эстроген обычно применяется в виде монотерапии, в Европе более распространен комбинированный режим терапии, помогающий снизить риск развития рака эндометрия.
С точки зрения биологических механизмов защитного действия эстрогенов в отношении ИБС основное значение имеет их влияние на формирование факторов риска этого вида кардиологической патологии. До 50% профилактического действия эстрогенов может быть объяснено их влиянием на липидный профиль. Существуют свидетельства наличия и других механизмов действия, в том числе подавления гиперплазии эндотелия сосудов, снижения артериального импеданса, усиления продукции простациклина и др.
Недавно проведенное в США 3-годичное исследование с плацебо-контролем результатов влияния разных режимов введения гормонов на факторы риска ИБС позволило более точно определить механизмы профилактического действия ЗГТ. Было показано, что наиболее выраженное понижение содержания липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и повышение уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) вызывает монотерапия эстрогеном, причем натуральные эстрогены наиболее эффективны в сравнении с конъюгированными и синтетическими. Повышение ЛПВП является дозозависимым эффектом, а препараты способны изменять липидный профиль только при пероральном применении. Комбинированная терапия меньше, чем монотерапия, влияет на соотношения липидов, однако хорошие результаты были достигнуты при применении эстрогена в сочетании с натуральным прогестероном или медроксипрогестероном.
Оценка показателей гомеостаза в целом подтвердила влияние ЗГТ на свертываемость крови. Интересно, однако, что повышение уровня фибриногена при приеме гормональных препаратов независимо от режима и способа введения было все же меньше, чем в группе плацебо. Наименьший подъем уровня фибриногена наблюдался при монотерапии эстрогеном.
В исследовании было отмечено увеличение массы тела у женщин при применении и гормональных препаратов, и плацебо, однако наименьшая прибавка была зарегистрирована при монотерапии эстрогеном, а наибольшая - в группе плацебо. Помимо этого, при гормональной терапии было установлено как незначительное снижение уровня инсулина, так и достоверное снижение уровня глюкозы натощак.
Заместительное применение гормонов не вызвало существенного повышения артериального давления, что согласовывалось с ранее известными данными. С другой стороны, авторы отмечают отсутствие единства мнений в отношении влияния гормональной терапии на сосудистый тонус и циркуляцию крови, хотя известно, что эстрогены способны оказывать вазодилатацию и увеличивать приток крови к органам малого таза, а прогестерон является антагонистом по отношению к этим эффектам. У женщин было отмечено усиление сердечного объема и выброса при пероральном и трансдермальном введении эстрогена при монотерапии или в комбинации с прогестероном, а у мужчин-транссексуалов эстроген уменьшает уровень секреции эндотелина - сильного сосудосуживающего вещества, продуцируемого клетками эндотелия.
Практика показывает, что к кардиологам обращаются женщины в периоде ПМ, с уже имеющимися явными признаками ИБС. В этих случаях, однако, менее выраженное сужение сосудистого русла выявляется при ангиографии у больных, получающих ЗГТ. Было также отмечено, что чем больше сужены коронарные артерии до начала гормональной терапии, тем выше ее эффект, позволяющий снизить показатели смертности от ИБС. Так, показатели смертности, оцениваемые в одном из исследований в течение 10 лет, были на 84% ниже у больных ИБС, принимавших эстрогены, чем у непринимавших.
Поскольку курение является одним из наиболее распространенных факторов риска развития ИБС, необходимо иметь в виду, что, как показали исследования, оно влияет на метаболизм эстрогена и способно ослабить или даже извратить положительное влияние гормональной терапии на липидный профиль.
В заключение авторы публикации соглашаются с мнением, выдвинутым еще в 1992 г., что перед назначением ЗГТ женщинам в периоде ПМ в каждом конкретном случае необходимо взвесить все за и против. К сожалению, наличие до настоящего времени большого числа вопросов, касающихся особенностей действия ЗГТ, не позволяет сделать это достаточно тщательно.
Литература:
Moerman CJ, Witteman JCM, Collette HJA, et al. Hormone replacement therapy: a useful tool in the prevention of coronary artery disease in postmenopausal women? Eur Heart J 1996;17:658-66.
В. Назаренко
V. Nazarenko
За последние несколько лет был достигнут значительный прогресс в понимании патофизиологии коронарного атеросклероза, который представляется теперь гораздо более динамичным процессом, чем считалось ранее. Ведущая роль в происхождении острых коронарных синдромов - нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда - в настоящее время отводится атеросклеротическим бляшкам (АБ), находящимся на сравнительно ранних этапах своего развития. Эти АБ богаты липидами, имеют тонкую фиброзную капсулу и бедны соединительнотканными элементами и кальцием.
Вероятность разрыва или эрозии АБ данного типа значительно выше, чем плотных фиброзных АБ. Целостность АБ чаще всего нарушается в тех местах, где фиброзная капсула является наиболее тонкой, инфильтрированной пенистыми клетками и, следовательно, менее прочной. Однако образование "осложненной" АБ не является чисто механическим процессом. Имеет значение и активный компонент - инфильтрация капсулы макрофагами, способными вызывать деградацию внеклеточного матрикса путем фагоцитоза или секреции протеолитических ферментов.
Разрыв АБ осложняется тромбозом в результате активации "коагуляционного каскада" элементами АБ, вступающими в контакт с кровью. Наиболее высокой тромбогенной активностью обладает содержащийся в АБ холестерин. Разрыв АБ с образованием пристеночного или окклюзирующего тромба может привести к нестабильной стенокардии или инфаркту миокарда; в последующем в результате организации тромба формируется фиброзная АБ.
Наиболее популярным и наименее токсичным антитромботическим препаратом является аспирин, который применяют как при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда, так и в целях вторичной и даже первичной профилактики ишемической болезни сердца. Многообещающими представляются антитромбоцитарные агенты, блокирующие рецепторы тромбоцитов, состоящие из гликопротеида IIb/IIIa. При нестабильной стенокардии сохраняет свое значение гепарин, в том числе и в сочетании с аспирином. Активно изучаются и другие антикоагулянты, в частности гирудин и гирулог.
Литература:
Fuster V, Fallon J, Nemerson Y. Coronary thrombosis. Lancet 1996;348:7-10.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РЕСТЕНОЗИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ С ПОМОЩЬЮ РАДИОАКТИВНЫХ СТЕНТОВ
В. Назаренко
V. Nazarenko
Через 20 лет после внедрения метода чрескожной транслюминальной пластики (ЧТП) коронарных артерий (КА) высокая частота рестенозирования (30 - 50%) остается важной проблемой. Данный феномен обусловлен механической травмой КА с последующим тромбозом, воспалением, пролиферацией гладкомышечных клеток (ГМК) и образованием фиброзной ткани. Двумя главными направлениями предупреждения рестенозирования КА после ЧТП являются антитромботическая терапия с помощью блокаторов гликопротеидов IIb/IIIa тромбоцитов и применение стентов (СТ) - полых металлических трубочек, имплантируемых в КА после устранения стеноза. Эти подходы обеспечивают, однако, лишь частичный эффект. Так, рестенозирование СТ наблюдается у 20 - 30% больных. Основную роль в рестенозировании СТ играет пролиферация неоинтимы с образованием фиброзной ткани, продуцируемой миофибробластами. По гистологической картине эта ткань близка к келоидным рубцам и опухолям, происходящим из ГМК. В связи с этим многообещающими в сохранении проходимости СТ представляются методы радиационной терапии.
Наряду с эндоваскулярной катетерной радиотерапией, уже применяющейся в клинических условиях, проводится экспериментальное изучение эффективности радиоактивных СТ, испускающиx b-излучение. Группой специалистов Центра военной медицины им. Вальтера Рида (США) этот вопрос изучался на модели рестеноза КА у карликовых свиней. Использовали коммерческие металлические СТ, в которые имплантировали ионы 32P. Всего в КА 37 животных было установлено 74 СТ - 39 радиоактивных и 35 обычных. Через 28 дней животных забивали и КА подвергали гистологическому исследованию. При применении СТ с низким (0,15 - 0,5 мкКи) и высоким (3,0 - 23,0 мкКи) уровнем излучения просвет КА оказался приблизительно на 30% больше, а при применении СТ со средним (1,0 мкКи) уровнем излучения - на 200% меньше, чем при использовании обычных СТ. При применении СТ с низкой и высокой интенсивностью b-излучения стенозированными оказались 26% КА, нерадиоактивных СТ - 37%, а СТ со средним уровнем излучения - 64%. Полученные данные свидетельствуют о наличии U-образной зависимости между интенсивностью b-излучения и рестенозированием СТ и должны быть подтверждены в исследованиях с более длительным периодом наблюдения.
Литература:
1. Wan der Giessen W, Serruys P. b-particle - emitting stents radiate enthusiasm in the search for effective prevention of restenisos. Circulation 1996;94:2358-60.
2. Carter A, Laird J, Bailey L, et al. Effects of endovascular radiation from a b-particle-emitting stent in a porcine coronary restenosis model. Circulation 1996;94:2364-8.
ВЛИЯНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК НА РАЗВИТИЕ ВЕНЕЧНЫХ КОЛЛАТЕРАЛЕЙ
Е. Нурмухаметова
E. Nurmukhametova
Известно, что адекватный коллатеральный кровоток в бассейне коронарных артерий приводит к уменьшению размеров инфаркта, снижению частоты развития постинфарктных аневризм желудочков, способствует более быстрой нормализации сегмента ST после физических нагрузок и лучшему функционированию миокарда после проведения реваскуляризации. В обзорной статье обобщаются результаты исследований, посвященных изучению влияния физических упражнений на развитие венечных коллатералей у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС), и у животных с искусственно созданной ишемией миокарда.
Исследования на животных
В экспериментах на собаках и свиньях было показано, что при окклюзии или стенозе коронарных артерий физические нагрузки приводят к расширению сети коллатералей и улучшению кровоснабжения миокарда. Предполагается, что в основе этого явления лежит следующий механизм: ишемия миокарда приводит к выработке фактора роста эндотелия и фактора роста фибробластов, способствующих развитию коллатералей. При введении этих веществ в коронарные артерии собак в ишемизированных областях миокарда усиливался рост коллатералей. Однако данные, полученные на животных моделях, не могут быть в полной мере применены к людям (так, у животных не развиваются атеросклеротические процессы).
Исследования с участием людей
Влияние физических упражнений на функцию сердца у пациентов с ИБС оценивали по следующим показателям:
- депрессия сегмента ST на фоне физической нагрузки;
- оценка кровоснабжения миокарда при помощи радионуклидных методов;
- ангиографическое исследование венечных коллатералей.
В одном из исследований 16 пациентов занимались по специальной программе в течение 12 нед. В результате переносимость физических нагрузок повысилась, однако выявить улучшения перфузии миокарда или увеличения фракции выброса не удалось (при использовании радионуклидных методов). Важно отметить, что исследование было непродолжительным, отсутствовала контрольная группа и разрешалось использование b-блокаторов, что предотвращало возникновение ишемии миокарда, обусловливающей развитие коллатералей.
Другое исследование (18 пациентов со стабильной стенокардией, адекватная контрольная группа, интенсивные физические упражнения в течение года) продемонстрировало достоверное снижение обратимой ишемии на фоне физических нагрузок. На сцинтиграммах обнаруживалось усиление кровоснабжения миокарда.
Данные ангиографических исследований коллатерального кровообращения, полученные в большинстве работ, разочаровывают. Авторы приходят к выводу, что коллатеральное кровообращение развивается лишь по мере прогрессирования заболевания. Однако ангиография позволяет визуализировать лишь крупные эпикардиальные сосуды, тогда как коллатеральная сеть чаще всего представлена субэндокардиальными микрососудами, выявление которых лежит за пределами разрешающей способности ангиографии.
Роль гепарина
Исследования с использованием животных моделей показали, что гепарин как таковой не является ангиогенным фактором, но потенцирует действие многочисленных факторов роста, вырабатываемых ишемизированным миокардом. При повторных 2-минутных окклюзиях огибающих артерий у собак, получавших гепарин, быстрее развивалась сеть коллатералей, чем у животных контрольной группы. Эффективность сочетания гепаринотерапии с физическими нагрузками на животных моделях доказать не удалось. Однако исследования, проведенные у пациентов со стенокардией, дают обнадеживающие результаты. Так, в одном из них пациенты с ИБС (n = 23), тренировавшиеся по специальной программе, были рандомизированы на две группы; больные основной группы получали подкожно низкомолекулярный гепарин, контрольной - плацебо. Через месяц число и продолжительность эпизодов депрессии сегмента ST снизились в основной группе соответственно на 30 и 35%, тогда как в контрольной группе эти показатели остались неизменными.
Таким образом, значение физических упражнений для развития коллатералей в бассейне венечных артерий у пациентов с ИБС не получило до настоящего времени должной оценки. Будущие исследования в этой области должны проводиться с использованием оборудования и методов, обладающих достаточной разрешающей способностью (контрастная перфузионная эхокардиография, томография и др.). Если бы удалось достоверно доказать возможность стимуляции развития коллатералей воздействием какого-либо фактора (физические упражнения, факторы роста, гепарин), то можно было бы рассчитывать на появление новых путей лечения ИБС, ограничение размеров инфаркта и улучшение выживаемости больных.
Литература:
Firoozan S, Forfar JC. Exercise training and the coronary collateral circulation: is its value underestimated in man? Eur Heart J 1996;17:1791-5.
ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
S. Berreklouw
После реваскуляризации миокарда пациенты чрезвычайно склонны к инсультам, энцефалопатии и другим неврологическим нарушениям, потому что они довольно стары и страдают атеросклерозом. У них отмечаются заметные колебания гемодинамических показателей, церебральная эмболизация атеросклеротическими бляшками, воздухом, жиром и скоплениями тромбоцитов, а также церебральная гипертермия после прекращения экстракорпорального кровообращения. G. Roach и соавт. провели проспективное многоцентровое исследование, чтобы определить частоту возникновения инсультов и энцефалопатии после операции шунтирования коронарных артерий (ШКА), а также выявить независимые прогностические факторы этих церебральных последствий. Конечную классификацию последствий проводили по двум категориям: I тип определяли как смерть вследствие инсульта или гипоксической энцефалопатии, нелетальный инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК), ступор или кома во время выписки из лечебного учреждения; ко II типу относили вновь возникшее ухудшение интеллектуальной функции, спутанность сознания, возбуждение, дезориентация, нарушение памяти или приступ без признаков очагового поражения. Больные, у которых отмечались неврологические осложнения более чем одного типа, классифицировались по степени тяжести нарушений. Последствия I типа считались более тяжелыми, чем II типа. В пределах I и II типов диагнозы ставились от весьма серьезного до наименее серьезного. 2108 больных были пожилыми; 32% были в возрасте 70 лет и старше.
Всего периоперационные неблагоприятные церебральные последствия возникли у 6,1% (129) пациентов. Осложнения I типа наблюдались у 3,1% (66) больных, в том числе 8 смертельных исходов из-за церебральных повреждений, 55 случаев нелетального инсульта, два случая ПНМК и один случай ступора на момент выписки. Нарушения II типа имели место у 3% (63) больных. Проксимальный атеросклероз аорты был сильнейшим независимым прогностическим фактором церебральных последствий I типа и ассоциировался с более чем 4-кратным повышением риска. За ним следовали наличие в анамнезе неврологического заболевания, возраст 70 лет и старше, а также перенесенное легочное заболевание. Независимыми прогностическими факторами церебральных нарушений II типа были чрезмерное употребление алкоголя в прошлом, предшествующие операции ШКА и аритмия. Последствия I типа ассоциировались приблизительно с 10-кратным увеличением госпитальной смертности, а II типа - приблизительно с 5-кратным. Неблагоприятные периоперационные церебральные последствия являются довольно частыми (у 6,1% больных) и опасными. По сравнению с пациентами, у которых не было таких осложнений, смертность больных с данными нарушениями была в 8 - 10 раз выше.
Литература:
Roach GW, Kanchuger M, Mangano CM, Newman M, et al. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery. N Engl J Med 1996;335:1857-63.
КАПИЛЛЯРНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ: СРАВНЕНИЕ ДВУХ МЕТОДОВ
В. Назаренко
V. Nazarenko
Терапия непрямыми антикоагулянтами (НА) требует тщательного мониторирования показателей протромбинового времени (ПТВ) из-за опасности геморрагических осложнений. Число больных, получающих НА, может значительно увеличиться в связи с недавно доказанным снижением риска возникновения ишемического инсульта у больных с хронической мерцательной аритмией на фоне лечения НА. Вместе с тем болезненность процедуры забора крови из пальца стандартным способом (СС) с помощью ланцета, опасность внесения при этом инфекции и расхождение результатов определения ПТВ в капиллярной и венозной крови послужили основанием к поиску альтернативных методик.
У 37 больных, находившихся в гематологической клинике, провели испытание аппарата для автоматического капиллярного тестирования (АКТ) "Tenderlett" (Margate, Великобритания) в сравнении с СС и венозной пункцией (ВП). В результате опроса больных было установлено, что большинство из них (72%) предпочли АКТ, 17% - СС и 11% - ВП. Точность определения ПТВ разными методами существенно не различалась, однако уровень стандартизации оценки ПТВ при АКТ был более высоким.
Метод АКТ оказался менее болезненным, чем СС, более простым в применении, в связи с чем может быть рекомендован для широкого использования как в стационаре, так и в амбулаторной практике. Невысокая стоимость системы АКТ "Tenderlett" (17 фунтов стерлингов) делает ее доступной для самоконтроля ПТВ больными, принимающими НА.
Литература:
Donohue S, Duffy J, Kafkarkou N, et al. Capillary testing in an anticoagulant clinic: comparison of two methods. BMJ 1996;313:982.
