А.Мухин
A.Mukhin

Для определения факторов риска и частоты развития тромбоэмболических осложнений системного характера при хронической сердечной недостаточности (ХСН) было проведено наблюдение за состоянием здоровья 406 больных, имеющих данную патологию, 232 из которых получали терапию антикоагулянтами. Средняя продолжительность наличия симптомов ХСН до включения больных в исследование составляла 62±50 мес. После подбора терапии, позволявшей стабилизировать их состояние, больные проходили тщательные клинические, эргометрические, эхокардиографические и гемодинамические исследования. Осуществлялась регистрация таких тромбоэмболических осложнений ХСН, как ишемические инсульты, транзиторные приступы ишемии миокарда и эмболии периферических сосудов любой части тела с наличием признаков окклюзии артерии.
   Результаты и их обсуждение. За период наблюдения, который составил в среднем 16±11 мес, тромбоэмболические осложнения развились у 11 (2,7%), причем 7 человек из них получали антикоагулянты. Инсульт был зарегистрирован у 7 больных; в двух случаях он имел смертельный исход. Транзиторная ишемия миокарда наблюдалась у 1 больного, а острая ишемия в области конечностей - у 3 больных. По сравнению со всей группой больных, вошедших в исследование, тромбоэмболия достоверно чаще возникала в тех случаях, когда имелась фибрилляция предсердий (р<0,005), был повышен уровень билирубина в крови или была существенно нарушена центральная гемодинамика.
   При оценке факторов риска развития тромбоэмболии было установлено, что из всех клинических, электрокардиографических и гемодинамических показателей наибольшее значение имели фибрилляция предсердий, выраженное нарушение гемодинамики и низкие показатели выполнения физических упражнений. Внимание исследователей привлекло то, что на момент включения больных в исследование у них были зарегистрированы очень низкие показатели частоты внутрисердечного тромбоза: лишь у 2,7% больных были выявлены тромбы в левом желудочке. Помимо этого, несмотря на очень плохие показатели функционирования левого желудочка, в течение всего периода наблюдения у больных не было отмечено образования новых тромбов в полости сердца. Объясняя этот факт, авторы сделали предположение, что такие низкие показатели могли быть связаны с трудностями эхокардиографической диагностики внутрисердечного тромбоза у больных с дилатационной кардиомиопатией. В этих случаях тромбы из-за малых размеров трудно различимы на фоне сильно развитых трабекул, что может приводить к гипер- или гиподиагностике тромбоза. Авторы считают, что на результаты выявления внутрисердечного тромбоза могло повлиять то, что практически половина всех обследованных больных получали антикоагулянты. Интересно, что среди тех, кому не проводили антикоагуляционную терапию, показатели частоты тромбоза были выше и составили 5%. В исследовании было показано, что ни один из эхокардиографических показателей, включая наличие тромба в полости сердца, не являлся предиктором развития тромбоэмболических осложнений. Между группами больных, получавших и не получавших антикоагулянты, отсутствовали различия в частоте возникновения тромбоэмболии. Особо было отмечено, что в течение всего периода наблюдения у больных, принимавших антикоагулянты, не было ни одного случая большого кровотечения.
   Таким образом, было установлено, что у больных ХСН, имеющих синусовый ритм, отмечаются низкие показатели тромбоэмболических поражений органов вне зависимости от того, принимают они или нет антикоагуляционные препараты. Выявление фибрилляции предсердий, в особенности при наличии низкого сердечного индекса, позволяет определить тех больных ХСН, которые имеют высокий риск развития тромбоэмболии. Как оказалось, в этой группе больных умеренный режим введения антикоагулянтов не способен обеспечить достаточный уровень профилактики тромбоэмболических явлений. Эти результаты исследования позволили авторам сделать заключение, что рутинное применение антикоагулянтов при ХСН не всегда оправданно и зачастую ведет к недооценке всей важности выявления тех больных, которые действительно имеют высокий риск развитя тромбоэмболии.

Литература:

Cioffi G, Pozzoli M, Forni G, et al. Systemic thromboembolism in chronic heart failure. Europ Heart Journ 1996;17:1381-9.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА: ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ

Е. Нурмухаметова
E. Nurmuchametova

Согласно прогнозам, в будущем году в Великобритании от ишемической болезни сердца (ИБС) умрут 150 000 человек, а затраты здравоохранения на лечение данной патологии составят 1,4 биллиона фунтов стерлингов. В последние годы стало очевидным, что принципиальное решение проблем, связанных с ИБС, невозможно без фундаментальной науки. В предлагаемой статье рассматривается конкретный вклад, который могут внести фундаментальные научные исследования в понимание и лечение ИБС. Обсуждаются, в частности, три проблемы, с которыми кардиологи часто имеют дело в своей практике: разрывы сосудов в месте локализации атеросклеротических бляшек; рестеноз после чрескожной чресполостной ангиопластики; дефицит органов для проведения пересадки сердца.

Почему ИБС проявляется и протекает различно?

   Четкой взаимосвязи между степенью и локализацией сужения коронарных сосудов, установленных при помощи ангиографии, и течением ИБС не существует. Это может быть связано с генетическими характеристиками конкретного больного, биологической природой бляшек и особенностями тромбоцитов и коагуляционной системы пациентов.

Генетические характеристики

   Составной частью патогенеза атеросклероза является воспаление. А особенности течения воспалительных процессов у конкретного пациента являются генетически детерминированными, так же, как и, например, функции тромбоцитов. Таким образом, целый набор генов, контролирующих процессы, так или иначе заинтересованные в патогенезе ИБС, может влиять на течение и прогноз этого заболевания. Идентификация этих генов очень важна, так как она позволила бы осуществлять генетические скрининговые программы, выявлять пациентов с высоким риском развития ИБС и снижать этот риск, влияя на определенные факторы. Возможно, это обеспечило бы появление принципиально новых подходов к лечению заболевания.

Биология атеросклеротических бляшек

   Важным является вопрос о том, какие факторы способствуют разрывам или, наоборот, стабильности атеросклеротических бляшек. Считается, что их стабильность определяется свойствами подлежащего эпителиального и гладкомышечного слоев. Детальным изучением этой проблемы занимаются многие специалисты-биологи в различных странах мира.

Можно ли избежать рестеноза после чресполостной ангиопластики?

   Известно, что примерно у 30-50% пациентов в течение 6 мес после ангиопластики повторно развивается стеноз коронарных артерий. Рестеноз является следствием реакции тканей на повреждение, т.е. процессов заживления. В настоящее время специальные молекулярно-биологические исследования сегментов нормальных сосудов в сравнении с участками, полученными из области рестеноза, позволяют выявить различия в экспрессии определенных генов, т.е. определить гены, ответственные за развитие рестеноза. Для пациентов, имеющих соответствующий “генный набор”, предпочтительными были бы операции наложения шунтов.

Как решить проблему дефицита донорских органов для операций по пересадке сердца?

   В последние годы изучается возможность использования свиного сердца для трансплантации человеку (ксенотрансплантация). Основными и наиболее сложными проблемами в этой связи являются иммунологические. Вследствие активности видовых антител в считанные минуты в пересаженном сердце развивается тотальный тромбоз. Видовые антитела связываются со специфическими рецепторами на эндотелии сосудов сердца, что приводит к активизации системы комплемента и запуску комплекса иммунологических реакций. В эндотелиальных клетках содержатся также ингибиторы системы комплемента, однако они являются видоспецифичными, т.е. в эндотелии сосудов сердца, полученного от свиньи, не содержится ингибиторов системы комплемента человека. Для преодоления этой проблемы ученые пытаются вывести породу свиней, у которых в эндотелии экспрессировались бы гены, отвечающие за синтез ингибиторов системы комплемента человека, и уже достигнуты определенные успехи.
   Таким образом, активное использование возможностей фундаментальной науки для решения проблем клинической кардиологии может в ближайшие годы привести к появлению принципиально новых возможностей профилактики и лечения ИБС.

Литература:

Crossman D. Science, medicine, and the future The future of the management of ischaemic heart disease. BMJ 1997;314:356-9.