ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Е. Нурмухаметова
E. Nurmuchametova

Понимание патогенеза атеросклероза и его основного проявления – ишемической болезни сердца (ИБС) – совершенствуется по мере получения данных фундаментальных, клинических и эпидемиологических исследований. Известно также множество факторов (см. таблицу), влияющих на степень риска возникновения инфаркта миокарда. Среди них можно выделить модифицируемые (например, образ жизни, ряд физиологических и биохимических показателей) и немодифицируемые (такие, как семейный анамнез).
   Данные различных исследований свидетельствуют о том, что развитие ИБС может быть в значительной степени предотвращено посредством воздействия на модифицируемые факторы риска. Профилактика ИБС может быть первичной (направлена на снижение количества новых случаев ИБС среди населения) и вторичной (охватывает пациентов с уже развившейся ИБС и направлена на ограничение числа инфарктов). Обычно выделяют три основных фактора риска – курение, гипертонию и гиперхолестеринемию. Однако необходимо помнить о многофакторности этиологии ИБС и о том, что врач всякий раз имеет дело с уникальным организмом, а не с набором факторов риска.
   С целью скорейшего внедрения принципов профилактики ИБС в клиническую практику три крупных европейских сообщества – по проблемам кардиологии (ESC), атеросклероза (EAS) и гипертонии (ESH) – разработали ряд рекомендаций по проблеме, которые сходны с рекомендациями, предложенными на 27-й конференции в Bethesda (США).

Таблица. Факторы риска возникновения ИБС

Группы, приоритетные по профилактике ИБС

   В клинической практике особое внимание необходимо уделять следующим группам:

• пациентам с установленной ИБС;
• пациентам групп высокого риска (например, с гиперхолестеринемией, гипертонией, диабетом и т.д.) без каких-либо проявлений ИБС;
• ближайшим родственникам представителей первых двух групп.

   С течением времени основные профилактические принципы могут быть распространены на население в целом независимо от наличия факторов риска.

Определение степени риска

   С целью определения степени риска развития инфаркта было предложено множество таблиц и компьютерных программ, учитывающих большое количество различных факторов риска. ESC, EAS и ESH совместно разработали таблицу, позволяющую просто и быстро определить индивидуальный риск развития инфаркта в течение ближайших 10 лет. Таблица учитывает 5 основных факторов: возраст, пол, курение, содержание общего холестерина и систолическое давление. Эти факторы были отобраны с целью максимального упрощения работы, но в инструкции к таблице указывается, что, если пациент имеет дополнительные факторы риска (диабет, повышенный уровень триглицеридов, отягощенная наследственность и др.), то реальная степень риска развития инфаркта будет выше рассчитанной на основании таблицы. Наличие ИБС у пациента при прочих равных условиях по меньшей мере удваивает риск возникновения инфаркта.

Профилактические мероприятия

   Наиболее широко распространены три следующих направления профилактики ИБС:

• снижение концентрации липопротеидов низкой плотности при помощи диеты или соответствующих препаратов;
• прекращение курения;
• лечение гипертонии.

   Для вторичной профилактики имеет также значение прием аспирина, антикоагулянтов, b-блокаторов и игибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента. Эффективным может быть воздействие на модифицируемые факторы, представленные в таблице.

Направления совершенствования профилактики ИБС

   Как было продемонстрировано в одном из докладов на 27-й конференции в Bethesda (США), эффективность внедрения профилактики ИБС в клиническую практику определяется на следующих уровнях:
==> пациент;
==> врач;
==> система здравоохранения;
==> общество в целом.

   Ключевую роль, очевидно, играет совершенствование образования и практических навыков кардиологов. Различные программы, разрабатываемые международными экспертными группами, должны в последующем адаптироваться к конкретным условиям той или иной страны.
   Необходимо проведение оценки экономической целесообразности различных профилактических мероприятий, но уже сегодня известно, что профилактика ИБС в группах высокого риска более предпочтительна с экономической точки зрения, чем лечение этого заболевания.

Лиетратура:

Pyorala K. CHD prevention in clinical practice. Lancet 1996;348:26–8.

ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА b-БЛОКАТОРЫ ПРИМЕНЯЮТСЯ НЕДОСТАТОЧНО

З. Никитин
Z. Nikitin

Известно, что использование b-блокаторов в качестве профилактического средства после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) существенно снижает смертность и рецидивы болезни. Особенно это касается пожилых больных.
   Посредством ретроспективного анализа данных о 5332 пожилых людях, перенесших ИМ, пытались оценить отрицательные последствия (рецидивы и летальный исход) недостаточного использования b-блокаторов. Дело в том, что у этого контингента больных b-блокаторы были в значительной степени вытеснены блокаторами кальциевых каналов, которые они получали в 3 раза чаще.
   Было показано, что такая замена удваивает вероятность смертельного исхода в возрасте 65 – 85 лет и старше и происходит это не в силу каких-то отрицательных свойств блокаторов кальциевых каналов, а именно в силу отсутствия b-блокаторов.
   Среди больных, получавших b-блокаторы, уровень смертности был на 45%, а частота повторных госпиатлизаций – на 22% ниже в сравнении с теми, кто их не получал.
   Несмотря на очевидные преимущества b-блокаторов, их используют недостаточно, что объясняется различными причинами. Например, существует убеждение, что b-блокаторы противопоказаны или бесполезны при левожелудочковой недостаточности и при диабете, который является относительным противопоказанием для их назначения. Другой причиной является мнение о способности b-блокаторов вызывать депрессию, усталость и снижение полового влечения. Еще одним препятствием стала активная реклама новых блокаторов кальциевых каналов.
   Проведенный анализ укрепил уже существовавшее мнение о том, что нужно применять b-блокаторы в качестве стандартной профилактики у пожилых больных, перенесших ИМ.

Литература:

Soumerai SB, et al. Adverse Outcome of Underuse of b-blockers in Elderly Survivors of Acute Myocardial Infarction. JAMA. 1997;277:115–21.

ИСТОЩЕНИЕ КАК ФАКТОР РИСКА СМЕРТИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Е. Нурмухаметова
E. Nurmuchametova

Лечение больных с терминальной стадией хронической сердечной недостаточности (ХСН) представляет собой серьезную проблему. Основными направлениями являются лекарственная терапия и поддержание активной гемодинамики с помощью технических средств или пересадки сердца. Для определения тактики ведения этих пациентов необходимы четкие диагностические и прогностические критерии. За последнее десятилетие были выявлены некоторые показатели функционального состояния организма, гемодинамики, иммунного статуса, которые так или иначе отражают способность к выживаемости при ХСН. Истощение при ХСН – довольно частое явление, и такие больные имеют, как правило, неблагоприятный прогноз. Однако данный синдром не рассматривался в качестве критерия выживаемости или смертности при этом заболевании. Авторы данной статьи провели исследование, целью которого было определение прогностической значимости синдрома истощения при ХСН.

   В работу был включен 171 больной с ХСН (154 мужчины и 17 женщин) в возрасте 27 – 86 лет. Исследование охватывало период с июня 1993 г. по май 1995 г. Учитывали следующие показатели:

• возраст больного;
• функциональное состояние по классификации NYHA (Нью-Йоркской ассоциации кардиологов);
• фракция выброса левого желудочка;
• показатель максимального потребления кислорода (МПК).

   Кахектическое состояние было выявлено у 28 пациентов, у которых в течение последних 6 мес отмечалась не связанная с отеками потеря массы на 9 – 36% (6 – 30 кг) от первоначальной.
   На момент завершения работы умерли 49 больных. Смертность пациентов с кахексией через 3, 6, 12 и 18 мес после начала исследования составила соответственно 18, 29, 39 и 50%. Для сравнения в группе больных с низким значением МПК (менее 14 мл/кг в 1 мин; n = 53) этот показатель составил соответственно 19, 30, 40 и 51%. 18-месячная выживаемость пациентов, имевших оба фактора риска (истощение + низкое МПК), оказалась равной 23%, в то время как у пациентов, у которых этих факторов не было выявлено, – 93%. Полученные результаты представлены в таблице.
   Таким образом, истощение является четким прогностическим признаком у больных с ХСН независимо от наличия других факторов риска смертельного исхода при данной патологии и наряду с другими функциональными показателями может служить критерием отбора пациентов, которым показана трансплантация сердца. Однако для ответа на вопрос, будет ли эффективна пересадка сердца у больных с кахексией, необходимы дальнейшие исследования.

Литература:

Anker SD, Ponikowski P, Varney S, et al. Wasting as independent risk factor for mortality in chronic heart failure. Lancet 1997;349:1050–3.

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ГИПЕРТОНИИ

А. Мухин
A. Mukhin

Несмотря на все успехи антигипертензивной терапии, риск преждевременной смерти у больных гипертонией по-прежнему значительно выше, чем в общей популяции. На фоне продолжающихся изысканий в области лечения гипертонии в последнее время все больше внимание стала привлекать комбинированная терапия (КТ) с фиксированными дозами препаратов. Ее принципы и преимущества обсуждаются авторами публикации. Они напоминают, что основы КТ в США были заложены еще в 60-х годах, когда применялась фиксированная комбинация резерпина, гидрохлортиазида и гидралазина. В настоящее время существует целый ряд рациональных обоснований этого подхода к лечению больных гипертонией:

• при комбинации препаратов разных фармакологических групп возможно более активное снижение артериального давления (АД) за счет того, что происходит воздействие на различные патогенетические механизмы гипертонии;
• поскольку существует неоднородность реакций больных гипертонией на антигипертензивные средства, совместное применение низких доз 2 препаратов, действующих на разные физиологические системы, позволит лучше контролировать уровень АД у большего числа больных;
• в ответ на прием 1-го антигипертензивного средства у больных гипертонией происходит запуск механизмов противодействия понижению АД, однако эти процессы могут быть ослаблены или уравновешены дополнительным применением препарата другой фармакологической группы;
• устойчивое понижение АД может быть достигнуто при КТ назначением антигипертензивных препаратов в низких дозах, что позволяет избежать возникновения дозозависимых неблагоприятных явлений или уменьшить степень их выраженности;
• возможность уменьшить количество принимаемых таблеток и ослабление побочных проявлений при КТ будут способствовать тому, что больные гипертонией станут охотнее соглашаться на проведение лечения;
• несмотря на фиксированные дозы антигипертензивных компонентов КТ, у врача сохраняется возможность гибкого подхода к подбору индивидуальных дозировок за счет назначения разного количества таблеток комбинированного препарата;
• в условиях США комбинированные препараты в ряде случаев стоят дешевле, чем каждый входящий в их состав компонент в отдельности, что имеет большое значение для больных, вынужденных длительно получать антигипертензивную терапию;
• исследования показали, что комбинация препаратов, в особенности антагонистов кальция (АК) и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), не только задает дополняющие друг друга антигипертензивные эффекты, но и предотвращает обусловленное гипертонией поражение таких органов-мишеней, как сердце и почки.

   Применяющиеся в настоящее время антигипертензивные препараты относятся к 5 фармакологическим группам, что дает возможность создать 10 принципиальных комбинаций из 2 препаратов. Некоторые комбинации подробно рассматриваются в публикации.
   ИАПФ в комбинации с диуретиком. Хотя ИАПФ сами по себе эффективны практически у всех больных гипертонией, их антигипертензивный эффект значительно усиливается при дополнительном активирующем воздействии на систему ренин – ангиотензин, что может быть обеспечено совместным применением этих препаратов с диуретиками. В исследованиях установлено, что наиболее эффективна комбинация лизиноприла (20 мг) и гидрохлортиазида (25 мг), которая привлекательна своей высокой антигипертензивной активностью и тем, что она не вызывает нарушения циркадных ритмов.
   b-блокатор в комбинации с диуретиком. Известно, что b-блокаторы усиливают задержку натрия почками и стимулируют периферическое сужение сосудов. Дополнительное применение диуретиков противодействует этому. Кроме того, при приеме обоих препаратов в низких дозах не происходит усугубления таких факторов риска, как повышение уровня холестерина в крови и резистентности к инсулину. В настоящее время считается наиболее удачным применение низких доз b-блокаторов вместе с 6,25 мг тиазидного диуретика.
   b-блокатор в комбинации с АК. Препараты этих групп хорошо сочетаются, так как оказывают имеют взаимно дополняющее фармакологическое действие. В настоящее время наиболее хорошо изучена комбинация дигидропиридинового АК фелодипина и кардиоселективного b-блокатора метопролола тартрата, которая выпускается как препарат логимакс (logimax). В исследованиях подтверждено, что применение этого препарата обеспечивает более эффективный контроль АД, чем каждый из его компонентов в отдельности. С другой стороны, авторы публикации предупреждают о необходимости избегать совместного применения b-блокаторов с фенилалкиламинами, например с верапрамилом, так как (в особенности у больных с ишемической болезнью сердца) это может создать опасность усиления нарушений атриовентрикулярной проводимости.
   ИАПФ в комбинации с АК. В исследованиях была показана аддитивная антигипертензивная эффективность препаратов этих групп. Такая комбинация дает значительно меньше побочных проявлений, чем каждый ее компонент в отдельности. Первым комбинированным препаратом, одобренным в США, был лотрель (lotrel) – комбинация амлодипина и беназеприла. В дальнейшем было разрешено применение препарата текзем (teczem), в котором сочетаются эналаприл и дилтиазем, а также препарата лексел (lexel), представляющего собой комбинацию эналаприла и фелодипина. В Европе первый комбинированный антигипертензивный препарат тарка (tarka) – сочетание верапамила и трандолаприла – был выпущен в ноябре 1994 г. в Нидерландах.
   Рассматривая теоретические обоснования КТ, авторы публикации уделяют особое внимание смягчению поражения органов-мишеней. Известно, что вне зависимости от степени понижения АД ИАПФ и АК ослабляют повышение давления в левом желудочке, в результате чего комбинированное применение этих препаратов может уменьшить его гипертрофию и снизить кардиоваскулярный риск. К настоящему времени имеются экспериментальные и ограниченные клинические данные о том, что комбинация ИАПФ и АК позволяет сохранить функцию почек и уменьшить протеинурию даже в тех случаях, когда КТ не дает дополнительного усиления антигипертензивного эффекта. Совместное применение ИАПФ и АК предупреждает появление целого ряда нежелательных биохимических нарушений, например гиперкалиемии, а также уменьшает частоту возникновения отеков, которые являются наиболее часто встречающимся осложнением терапии АК.
   Авторы публикации не советуют врачам начинать КТ лишь у тех больных, которые имеют гиперчувствительность к отдельным ее компонентам, хотя во всех остальных случаях удобство проведения КТ, меньшее число и выраженность нежелательных явлений, а также более низкая стоимость препаратов указывают на то, что КТ с фиксированными дозами препаратов имеет значительно больше преимуществ, чем рутинные методы лечения гипертонии.

Литература:

Epstein M, Barkis G. Newer approaches to antihypertensive therapy. Arch Intern Med 1996;156:1969–78.

ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА С И ИНФАРКТ: ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ВОСТОЧНОЙ ФИНЛЯНДИИ

Е. Нурмухаметова
E. Nurmuchametova

Известно, что в патогенезе атеросклероза существенную роль играет окисление липопротеидов низкой плотности. Различные факторы, способствующие перекисному окислению липидов, например повышенное содержание в организме железа или ртути, ассоциируются с высоким риском возникновения инфаркта миокарда (ИМ). Эксперименты на кроликах продемонстрировали, что активность атерогенеза может быть снижена при введении в организм антиоксидантов, к числу которых относится витамин С. В многочисленных работах была продемонстрирована связь низкого содержания в плазме витамина С с повышением артериального давления (АД) и возрастанием частоты ишемической болезни сердца (ИБС). В настоящем исследовании анализируется связь дефицита витамина С с риском ИМ у мужчин среднего возраста в восточной Финляндии, население которой характеризуется низким средним содержанием витамина С в плазме и высокой смертностью от ИБС.
Степень риска развития ИМ в зависимости от концентрации витамина С в плазме

   В исследовании участвовали 1605 мужчин в возрасте 42, 48, 54 и 60 лет, не имевших каких-либо признаков ИБС. У всех пациентов изначально определяли содержание витамина С в плазме натощак. Затем авторы сопоставили частоту ИМ за период с марта 1984 г. по декабрь 1992 г. в группах с нормальным и пониженным содержанием этого витамина.
   Из 91 человека с дефицитом витамина С ИМ развился у 12 (13,2%); для группы с нормальным его содержанием этот показатель составил 3,8% (58 из 1514). С поправкой на возраст, год обследования, время года риск развития ИМ при дефиците витамина С возрастал в 3,5 раза. При дополнительном учете основных факторов риска инфаркта (наследственность, курение, употребление алкоголя, повышенное АД, низкая физическая активность, повышенный уровень холестерина и фибриногена в плазме, содержание в организме ртути и железа, избыточная масса тела и др.) относительный риск в 2,5 раза превышал таковой для пациентов с нормальным содержанием витамина С (см. таблицу).
   Таким образом, результаты данного исследования убедительно свидетельствуют о том, что дефицит витамина С ассоциируется с повышенным риском развития ИМ.

Литература:

Nyyssonen K, Parviainen MT, Salonen R, et. al. Vitamin C deficiency and risk of myocardial infarction: prospective population study of men from eastern Finland. BMJ 1997;314:634–8.