5 правил назначения диуретиков при ХСН
• Терапия начинается только при наличии симптомов НК
• Назначение диуретиков должно происходить на фоне уже существующей терапии иАПФ и b–адреноблокаторами
• Мочегонная терапия осуществляется только в ежедневном режиме. Прерывистые курсы мочегонной терапии приводят к гиперактивации нейрогормональных систем и росту уровня нейрогормонов
• Назначение диуретиков идет «от слабейшего к сильнейшему»
• При достижении клинического эффекта (уменьшение клинических проявлений НК, увеличение толерантности к физическим нагрузкам) начинается титрация
«на понижение»
*1 У пожилых необследованных пациентов следует предполагать возможный нефросклероз, и в случаях с ХСН, требующих мочегонной терапии, предпочтение при выборе стартовой терапии должно отдаваться петлевым диуретикам.
*2 Тиазидные диуретики считаются безопасными только в комбинации с иАПФ и b–адреноблокаторами. Особое внимание уделяется дозе. 25 мг и выше – нежелательны, поскольку, помимо нефротоксичного действия, существует влияние на уровень электролитов, что может приводить к выраженным метаболическим нарушениям – в частности, к возникновению новых случаев СД. Доза 12,5 мг, которая, как правило, назначается в комбинации с иАПФ, обладает слабым мочегонным эффектом. Поэтому в современных схемах роль тиазидных диуретиков умеренна. Следует особо помнить, что при низкой скорости клубочковой фильтрации и клинической картине ХПН, тиазидные диуретики не эффективны.
*3 Индивидуальный подход.
*4 Преимущество отдается петлевым диуретикам с большим периодом полувыведения (Т ½) и с плейотропными эффектами, например влияние на депозицию коллагена (торасемид, Т ½ 6 ч, блокирует депозицию коллагена)
*5 В мировых рекомендациях официально написано о возможности присоединения гидрохлортиазид (ГХТ) к петлевым диуретикам, однако это положение спорно: данная комбинация должна применяться с осторожностью.
*6 Комбинация возможна только в ситуации, когда нет ХПН, а уровень калия нормальный или пониженный. Строго обязателен лабораторный контроль калия и креатинина. При уровне калия более 5,0–5,5 ммоль/л доза уменьшается на 50%. При более значимом отклонении от нормы – более 5,5 ммоль/л – проводится коррекция дозы вплоть до отмены препарата. После снижения дозы на 50% повторное увеличение дозы возможно спустя 1 мес. при условии стойкой нормокалиемии. При стабильном состоянии и отсутствии колебаний уровня креатинина контроль уровня калия должен осуществляться 1 раз в 3–6 мес. Необходимо помнить, что сочетание иАПФ и калийсберегающих диуретиков всегда должно рассматриваться как приводящее к гиперкалиемии.
*7 В данной ситуации на первый план выходит низкое системное АД, при этом важно не усиление диуретической терапии, а усиление плазмотока через почку, что достигается введением прессорных аминов.