string(5) "21490"

Наряду с широко используемым подходом в выборе лекарственного препарата для конкретного пациента на основе доказательной медицины в последние десятилетия все чаще используются элементы персонализированной медицины. Такая медицина предполагает назначение конкретного лекарственного препарата конкретному пациенту на основании фармакокинетических и фармакогеномных сведений. Индивидуализация ле­чения подразумевается в геномной медицине, которую можно определить, как использование генотипирования для улучшения качества медицинского обслуживания, что включает в себя досимптоматическую идентификацию предрасположенности к той или иной болезни, профилактические меры, выбор фармакотерапии и индивидуальный подбор схемы лечения, осуществляемый на основе определенного генотипа.
Генотипирование является важной основой, но и другие технологии используются в развитии персонализированной медицины. Сердечно–сосудистый континуум – прогрессирующий процесс на молекулярном и клеточном уровне, который проявляется, как клиническое заболевание. Пусковыми звеньями этого процесса являются факторы риска, к которым относятся в первую очередь гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД) и курение. И именно на этой стадии в идеале должна начинаться работа врача с пациентом. В реальной практике проходят месяцы, а чаще годы, прежде чем пациент попадает к врачу на стадии выраженных клинических проявлений заболеваний: при развитии ишемической болезни сердца (ИБС) или сердечной недостаточности (СН). Обозначение факторов риска развития сердеч­но–сосудистых заболеваний (ССЗ) в истории болезни пациента является обязательным условием работы врача. Хорошо известны такие традиционные факторы риска ССЗ, как семейный анамнез, пожилой возраст, мужской пол, курение, низкая физическая активность, ожирение, гиперхолестеринемия, АГ и СД.
АГ – многофакторное заболевание. Оно считается хорошей моделью для развития персонализированной медицины. Имеется множество лекарственных препаратов для лечения АГ, эффективность которых как в качестве монотерапии, так и в составе комбинированной терапии неоднократно обсуждалась в научных публикациях. К их числу относятся диуретики, β–адреноблокаторы (БАБ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и рецепторов к ангиотензину–II, а также блокаторы кальциевых каналов. Каждая из этих групп лекарственных средств содержит несколько представителей с различной эффективностью и способностью оказывать побочные действия в различных популяциях больных. Было показано, что реакции на иАПФ фозиноприл у пациентов с АГ зависят от полиморфизма гена иАПФ. Усилия, предпринятые в области фармакогеномики для разработки лечения АГ, привели к появлению апробированного теста для идентификации подгруппы пациентов с АГ, которых следует лечить конкретной группой гипотензивных средств. Такое тестирование позволяет выбирать наиболее эффективное лекарственное средство в качестве первоочередного, что существенно снижает сроки подбора терапии, число визитов больного к врачу, что в конечном итоге выражается в улучшении качества лечения и снижении его стоимости. В то же время, несмотря на доступность множества вариантов лечения, только у 27% больных АГ достигается адекватный контроль артериального давления (АД). К сожалению, новые возможности для улучшения лечения АГ, связанные с персонализированной медициной на основе фармакогеномики, сегодня доступны в России лишь крупным научно–исследовательским центрам. В то же время среднестатистический российский врач, с одной стороны, имеет, как правило, пациента с коморбидностью, а с другой стороны, ограничен в выборе гипотензивного препарата реальными финансовыми возможностями пациента.
Усложняет ситуацию крайне высокая распространенность табакокурения в странах Восточной Европы и России. Россия занимает третье место в мире по количеству курящих, отмечается тенденция к росту числа курящих в основном среди молодежи до 20 лет, и в первую очередь в популяции девушек, что позволяет считать, что, как минимум, и для следующей генерации населения проблема курения будет оставаться актуальной. Помимо широкого распространения курения, обращает на себя внимание неспособность пациентов отказываться от курения даже после перенесенного инфаркта миокарда или инсульта. Проблема пассивного курения не находится в фокусе внимания общества, однако является крайне важной. Риск развития сердечно–сосудистых заболеваний у женщин, чьи мужья являются курильщиками, возрастает на 58%. Если нахождение в зоне курения является не эпизодическим, а постоянным, возрастание риска составляет 98%. Курящий мужчина сокращает продолжительность жизни на 13,2 года, курящая женщина – на 14,5 лет. В исследовании MRFIT, проводившемся в течение 7 лет, было установлено, что снижение уровня АД, общего холестерина и отказ от курения позволил снизить риск смерти на 12,4%. Следует отметить, что сочетание нескольких факторов риска имеет аддитивный эффект на развитие ССЗ. Риск ССЗ при АГ возрастает в 3 раза, при курении – в 1,6 раза, при гиперхолестеринемии – в 4 раза, а комбинация этих факторов дает 16–кратное увеличение риска. Коморбидность – чрезвычайно актуальная проблема как для врачей широкого профиля (терапевтов, врачей общей практики), так и для узких специалистов. Влияние хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которая нередко сопровождает курение, и АГ на частоту возникновения клинических исходов в популяции не всегда ассоциируется непосредственно с выраженностью нарушений легочной функции и может определяться коморбидными состояниями.
В исследовании MRC (1985 г.) проводилась оценка органопротективного эффекта диуретиков и БАБ (пропранолола и атенолола) курящих и некурящих пациентов. Полученные результаты показали, что у курильщиков риск острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) снижался при лечении диуретиками и не изменялся при лечении БАБ вне зависимости от пола. У курильщиков с АГ ни диуретики, ни БАБ не снижали риск коронарных событий, в то время как у некурящих БАБ эффективно предотвращали риск развития как коронарных, так и мозговых осложнений. Ведение больных ХОБЛ и АГ, как и всякой другой сочетанной патологией, представляет немалые сложности как для общепрактикующих врачей, так и узких специалистов. Частота АГ у больных ХОБЛ, составляющая в среднем 34,3%, свидетельствует об актуальности данной коморбидности. Трудности ведения больных ХОБЛ в сочетании с АГ усугубляются еще и тем, что подобная коморбидность не является единственной и проявляется наличием другой сочетанной патологии (сахарный диабет, ИБС, нефропатии и др.). Эти болезни, с одной стороны, вносят свой вклад в поддержание АГ, а с другой – требуют соответствующей коррекции в условиях имеющейся коморбидности. Именно у данной категории пациентов особенно важным для врача является умение индивидуализировать лечение с учетом особенностей клинической ситуации. Многочисленные и надежно обоснованные международные и национальные рекомендации по гипотензивному лечению являются важным ориентиром, но не освобождают врача от необходимости индивидуализировать лечение с учетом особенностей больного. Особен­ностью АГ у больных ХОБЛ является неоднозначность трактовки ее происхождения (сочетании двух независимых друг от друга заболеваний или патогенетическая связь между АГ и ХОБЛ, которая является причиной развития АГ). Кроме того, АГ и ХОБЛ сближают различные ассоциированные факторы, играющие важную роль в течении и прогрессировании каждого из этих двух заболеваний. К таким факторам, помимо курения, относятся низкая физическая активность из–за наличия дыхательной недостаточности, вторичный эритроцитоз, вторичный гиперальдостеронизм, легочная гипертония, гипертензивный эффект некоторых медикаментов при лечении ХОБЛ (глюкокортикоиды, b2–агонисты). С учетом этого обязательным компонентом ведения данной категории пациентов является коррекция указанных факторов. Общие рекомендации по ведению больных ХОБЛ в сочетании с АГ можно определить следующим образом:
– коррекция факторов, общих для ХОБЛ и АГ (курение, избыточный вес, низкая физическая активность);
– своевременное купирование обострений ХОБЛ (бронхиальная обструкция, гипоксемия, легочная гипертония, эритроцитоз);
– адекватная базисная терапия ХОБЛ (М–холинолитики, b2–агонисты короткого и пролонгированного действия, пролонгированные теофиллины, ингаляционные глюкокортикоиды);
– стратификация факторов риска (степень АГ, поражение органов–мишеней, ассоциированные клинически значимые состояния);
– выбор гипотензивного препарата с учетом клинической ситуации;
– мониторинг за эффективностью и переносимостью назначенного гипотензивного препарата;
– коррекция гипотензивной терапии в случае ее неэффективности (доза препарата, замена препарата, комбинация различных гипотензивных препаратов);
– комбинация гипотензивных препаратов с доказанной эффективностью у больных ХОБЛ (диуретики + иАПФ, АК + иАПФ).
Выбор гипотензивного препарата у больных ХОБЛ должен базироваться на фармакодинамических и фармакокинетических свойствах препарата, а также на конкретной клинической ситуации (возраст больного, тяжесть АГ, наличие осложнений, сопутствующая патология), нежелательных эффектах гипотензивного препарата для больного ХОБЛ. Основным требованием к гипотензивному препарату при наличии АГ у больного ХОБЛ является отсутствие негативного влияния на бронхиальную проходимость. Прежде всего это относится к БАБ, назначение которых больным ХОБЛ строго ограничено или противопоказано. Наряду с учетом нежелательных фармакологических эффектов гипотензивных препаратов у больных ХОБЛ следует учитывать целый ряд негипотензивных эффектов, которые могут оказаться полезными с точки зрения влияния на некоторые патогенетические механизмы прогрессирования дыхательной недостаточности и легочной гипертензии. К таким негипотензивным эффектам, имеющим позитивное значение при ХОБЛ, относятся: снижение давления в легочной артерии; влияние на эндотелиальную дисфункцию; бронхолитический эффект; антиоксидантный эффект; антиагрегантный эффект. Другим требованием к гипотензивным препаратам у больных ХОБЛ является отсутствие клинически значимого гипокалиемического эффекта, поскольку гипокалиемия может негативно влиять на работу дыхательной мускулатуры, утомление которой ведет к прогрессированию дыхательной недостаточности при ХОБЛ. Риск развития гипокалиемии реально может наблюдаться при применении как тиазидовых, так и петлевых диуретиков, что следует учитывать при выборе гипотензивного препарата (особенно у больных с наличием дыхательной недостаточности). Если диуретики все же необходимы, предпочтительнее назначать индоловое производное – индапамид. Желательно, чтобы гипотензивные препараты не взаимодействовали с различными медикаментами, назначаемыми больным ХОБЛ. Это касается прежде всего бронхолитиков, в частности, b2–агонистов, М–холинолитиков, препаратов теофиллина. Большин­ство гипотензивных препаратов не взаимодействует с бронхолитиками, за исключением некоторых АК группы верапамила, повышающего концентрацию теофиллина в крови и увеличивающего тем самым риск токсичности теофиллиновых препаратов. При назначении диуретиков больным, получающим по поводу ХОБЛ b2–агонисты короткого действия, следует иметь в виду возрастание риска развития гипокалиемии. Кроме того, ингаляционное применение b2–агонистов, особенно в больших дозах при неконтролируемом назначении, может вызывать тахикардию и повышение АД. В исследовании MRC–ОА (1992 г.) изучался органопротективный эффект диуретиков и БАБ у курящих пациентов. На фоне лечения как диуретиками, так и БАБ не было получено снижения риска развития ОНМК. Более того, частота коронарных осложнений снижалась на фоне применения диуретиков и увеличивалась на фоне применения БАБ.
Среди препаратов, применяемых у больных ХОБЛ с целью снижения АД, важное место занимают АК. Отсутствие негативного влияния на бронхиальную проходимость делает АК препаратами выбора для лечения АГ у больных ХОБЛ. В то же время наклонность больных ХОБЛ с наличием легочного сердца к нарушениям сердечного ритма (брадиаритмии) и проводимости (атрио–вентрикулярные и синоатриальные блокады) может ограничивать назначение с целью снижения АД некоторых АК (верапамил и дилтиазем). Развитие легочной гипертонии у больных ХОБЛ позволяет считать АК препаратами выбора для лечения АГ, поскольку наряду с гипотензивными свойствами эти препараты обладают бронходилатирующим эффектом и способностью снижать давление в легочной артерии за счет вазодилатации сосудов малого круга. Бронходилатирующий эффект доказан как для верапамила, так и для дигидропиридинов различных поколений короткого и длительного действия. В меньшей степени способностью к бронходилатации обладает дилтиазем. Кроме того, АК присуща слабая антиагрегантная активность. Большие дозы препаратов данной группы могут повышать вентиляционно–перфузионные соотношения вследствие подавления компенсаторной вазоконстрикции. иАПФ назначаются с гипотензивной целью больным ХОБЛ с учетом снижения давления в легочной артерии и отсутствия у препаратов данной группы негативного влияния на бронхиальную проходимость, легочную вентиляцию и перфузию. При возникновении (усилении) кашля у больных ХОБЛ на фоне лечения иАПФ альтернативой могут быть антагонисты ангиотензиновых рецепторов. Тем более, что в настоящее время не получено данных о неблагоприятном влиянии блокаторов ангиотензиновых рецепторов на функцию легких. Одним из нежелательных эффектов гипотензивных препаратов (в частности, иАПФ) является кашель, возникающий приблизительно у 2–10% больных, что существенно нарушает качество жизни больных ХОБЛ, а в ряде случаев может ошибочно расцениваться, как обострение легочного заболевания. Вместе с тем назначение иАПФ больным ХОБЛ оправдывается не только их гипотензивным эффектом, но и способностью указанных препаратов снижать давление в легочной артерии у данной категории пациентов.
Рекомендованные для лечения обострений ХОБЛ ингаляционные кортикостероиды (ИКС) оказывают негативное влияние на углеводный обмен, эволюцию АГ, способствуют интенсификации остеопороза и прогрессирования миопатии, с чем и связана необходимость их краткосрочного использования
Толщина интима–медиа (ТИМ) является важным показателем состоянием сосудистой стенки при АГ. Величина ТИМ общей сонной артерии свидетельствует о гипертрофии сосудов. Сравнение различных режимов антигипертензивной терапии показало отсутствие различий во влиянии иАПФ и тиазидного диуретика и больший эффект антагонистов кальция (АК) по сравнению с тиазидами, БАБ и иАПФ. Показателем атеросклеротического поражения является величина ТИМ бифуркации и/или внутренней сонной артерии. Прогрессирование каротидного атеросклероза может быть замедлено путем снижения АД, причем АК имеют преимущество перед диуретиками и БАБ, а иАПФ более эффективны, чем диуретики (Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, Hypertension 2007; 25; 1105–87). К настоящему моменту собрана обширная доказательная база, свидетельствующая о наличии антиатерогенных эффектов у АК. Например, в исследовании NORMALISE, которое являлось частью исследования CAMELOT; было показано, что применение амлодипина у пациентов, имеющих исходное систолическое АД свыше среднего, почти на треть снижает риск сердечно–сосудистых ослолжнений. Примечательно, что это сопровождалось достоверным уменьшением объема атеромы по сравнению с эналаприлом и плацебо (по данным внутрикоронарного ультразвукового исследования). При этом большей степени снижения АД соответствовало и большее уменьшение объема атеромы. В свою очередь, статины усиливают антигипертензивный эффект гипотензивных препаратов. Важным фактом, выявленным в исследовании C. Borghi и соавт. (2000 г.), является то, что статины усиливают эффект иАПФ и АК, но не БАБ и диуретиков.
АК – препараты трудной судьбы. В 1995 г. был опубликован мета–анализ, в котором было выявлено дозозависимое увеличение риска смерти у пациентов с ИБС, принимающих нифедипин. В качестве объяснения была предложена фармакокинетическая версия: короткодействующие дигидропиридины дают резкие подъемы и спады АД. Применение длительно действующих дигидропиридинов позволило решить эту проблему. Ме­та–анализ результатов рандомизированных контролируемых исследований эффективности различных классов антигипертензивных препаратов в сравнении с АК, опубликованный в 2000 г., показал, что лечение АК уменьшает риск развития инсульта сильнее, чем терапия диуретиками и БАБ, но слабее чем терапия иАПФ. При этом риск развития и прогрессирования ИБС и СН на фоне терапии АК выше, чем при лечении диуретиками, БАБ и иАПФ. С 2000 г. были выполнены исследования, которые изменили сложившийся взгляд на эффективность и безопасность пролонгированных дигидропиридинов, и в первую очередь амлодипина. Исследо­вание ALLHAT – крупнейшее к настоящему времени исследование эффективности антигипертензивных средств. В нем сравнивались клинические эффекты тиазидного диуретика (хлорталидона), иАПФ (лизиноприла), АК (амлодипина) и α–блокатора (доксазозина) у больных АГ и наличием одного и более факторов риска ИБС. Амлодипин (2,5 – 5 – 10 мг/сут.) продемонстрировал высокую эффективность сердечно–со­судистых осложнений и занял место полноправного члена «клуба средств первой линии» в лечении АГ. Полученные данные не подтвердили точку зрения о способности АК повышать риск ИБС по сравнению с другими антигипертензивными препаратами.
ACTION – это первое, самое большое и самое продолжительное плацебо–контролируемое исследование антиангинальной терапии у больных с поражением коронарных сосудов. В дополнение к своей постоянной терапии (БАБ, статины, ацетилсалициловая кислота, нитриты или другие гипотензивные препараты) пациенты получали или длительнодействующий нифедипин или плацебо. Дока­зательством безопасности и улучшения исходов заболевания при присоединении длительно действующего нифедипина к базисной терапии явилось дополнительное снижение (на 11%) наиболее серьезных сердечно–сосудистых исходов и смертности. Продолжи­тель­ное лечение данным препаратом достоверно предотвращает сердечно–сосудистые события и увеличивает выживаемость больных. В исследовании ACTION также было продемонстрировано, что в сравнении с группой плацебо терапия длительнодействующим нифедипином снизила на 30% частоту развития сердечно–сосудистой недостаточности. В группе пациентов с АГ снижение риска развития сердечной недостаточности составило 38%.
В ходе многоцентрового проспективного, рандомизированного двойного слепого плацебо–контролируемого исследования PREVENT оценивалось изменение степени атеросклеротического поражения коронарных артерий на фоне назначения амлодипина. В исследовании приняли участие 825 пациентов с наличием подтвержденной с помощью коронарографии ИБС. Паци­енты получали амлодипин в дозе 5 мг, которая при хорошей переносимости увеличивалась до 10 мг. В ходе исследования наблюдалось выраженное влияние амлодипина на прогресссирование атеросклероза в сонных артериях. При этом в группе амлодипина наблюдалась регрессия ТИМ на 0,046 мм, а в группе контроля – утолщение на 0,011 мм. В настоящее время доказана корреляция степени увеличения ТИМ слоя сонных артерий с частотой развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта. Снижение риска основных сосудистых осложнений, по результатам исследования PREVENT, составило 31% по сравнению с плацебо.
Рекомендации Европейского общества кардиологов четко определили место длительно действующих дигидроперидинов при лечении АГ. Для терапии стенокардии базовыми препаратами остаются БАБ. Пред­почти­тельными АК становятся при стенокардии напряжения с признаками динамической коронарной обструкции, вариантной стенокардии, безболевой ишемии миокарда, АГ, склонности к брадикардии, сочетании АГ и ХОБЛ и некоторых других состояниях. В этих случаях в первую очередь рассматривают возможность применения длительно действующих дигидропиридинов и, прежде всего, амлодипина. В число дополнительных показаний для использования АК, согласно последним европейским рекомендациям по ведению АГ (ESH/ESC 2007), были отнесены следующие состояния: гипертрофия левого желудочка, атеросклероз сонных и коронарных артерий, изолированная систолическая АГ, стенокардия. Данный факт связан с наличием плейотропных эффектов препаратов этого класса, опосредованных влиянием прежде всего на процессы сосудистого, органного повреждения и атерогенеза. В современных рекомендациях по ведению АГ постулируется необходимость раннего назначения комбинированной антигипертензивной терапии. В настоящее время закончился целый ряд клинических исследований, в которых амлодипин использовался в качестве средства комбинированной терапии АГ. В исследовании Ang­lo–Scan­dinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT–BPLA), в которое было включено 19 257 больных с неконтролируемой АГ, в группе, принимавшей амлодипин + периндоприл по сравнению с комбинацией атенолол + диуретик, отмечалось снижение общей смертности на 11% (р=0,02); реже отмечалось развитие фатального и нефатального инсульта на 23% (р=0,003) и на 24% (р=0,0010) была меньше сердечно–сосудистая смертность. В крупном международном клиническом исследовании ACCOMPLISH проводилось сравнение влияния двух режимов комбинированной терапии на частоту сердечно–сосудистых осложнений у 10 700 больных с АГ (средний возраст 68 лет) высокого риска (сахарный диабет – 60%, ИБС – 46%, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе – 13%). В этом исследовании проводили терапию комбинацией иАПФ (беназеприл) с амлодипином или с диуретиком (гидрохлоротиазидом). Через 3 года исследование было прекращено досрочно, так как были получены доказательства более высокой эффективности терапии беназеприлом и амлодипином. Контроль АД в обеих группах терапии был одинаковым, однако в группе больных, принимавших беназеприл + амлодипин, было зарегистрировано достоверное снижение (на 20%) риска развития сердечно–сосудистых осложнений по сравнению с группой пациентов, получавших комбинацию с диуретиком. Результаты этих исследований свидетельствуют о наличии у класса АК так называемых плейотропных, АД–независимых эффектов, которые способны оказывать дополнительное влияние на прогноз при АГ. Вазопротективные эффекты, которые оказывают АК, прежде всего связаны с их эндотелийрегулирующими, антиоксидантными свойствами. По данным экспериментов и в ходе клинических исследований было показано, что АК дигидропиридинового ряда улучшают эндотелий–зависимую вазодилатацию за счет увеличения активности NO. Установлено, что уменьшение Ca2+ в цитозоле и вазодилатация на фоне АК обусловлена не только снижением трансмембранного поступления ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов, но также и NO–цГМФ–опосредованным механизмом в эндотелиальных клетках. Выявлено несколько механизмов увеличения NO на фоне АК. Антиоксидантными свойствами обладают некоторые АК дигидропиридинового ряда, особенно его липофильные представители, такие как амлодипин, лацидипин и нисолдипин. Путем биофизического взаимодействия с липофильным бислоем клеточных мембран АК ингибируют перекисное окисление липидов (ПОЛ) в клеточных мембранах. Показано, что дисфункция эндотелия связана не с изменением рецепторов или сигнальных путей, а с повреждением NO–системы свободными радикалами кислорода – продуктами ПОЛ. Коррекции эндотелиальной дисфункции посредством увеличения активности NO способствуют антиоксидантные свойства АК. Доказано влияние дигидропиридиновых АК на увеличение базального высвобождения NO и повышения экспрессии NO–синтазы. Например, нифедипин приводит к увеличению NO за счет антиоксидантных механизмов, ингибирует отложение ацетилированных ЛПНП в эндотелиальной клетке за счет NO–эффекта. При гиперхолестеринемии на фоне терапии нифедипином показано улучшение эндотелиальной функции за счет уменьшения разрушения NO. За счет увеличения продолжительности полураспада NO амлодипин улучшает функцию эндотелия, ингибирует пролиферацию гладкомышечных клеток, предотвращая цитокинопосредованный апоптоз. В последних национальных рекомендациях РМОАГ/ВНОК «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» антагонисты кальция, наряду с антагонистами рецепторов к ангиотензину II, позиционируются как препараты выбора в этой клинической группе.
Среди АК привлекает внимание селективный блокатор кальциевых каналов III поколения амлодипин (Нормодипин, «Гедеон–Рихтер» АО), наиболее успешно прошедший всестороннее изучение во многих клинических исследованиях. У больных АГ при однократном приеме суточной дозы препарата происходит достоверное уменьшение АД в течение 24 ч в положении лежа и стоя. Эффект развивается постепенно, поэтому нет опасности возникновения острой артериальной гипотензии. При стенокардии препарат увеличивает переносимость физической нагрузки, уменьшает частоту приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине.
Фармакологические и клинические эффекты Нормодипина в лечении АГ у больных ХОБЛ: снижение тока кальция через потенциал–зависимые кальциевые каналы (особенно в гладких миоцитах сосудов и кардиомиоцитах); периферическая вазодилатация; высокая селективность по отношению к сосудам; снижение ОПСС без уменьшения сердечного выброса; снижение потребности миокарда в кислороде; возможность связывания с рецепторами к дилтиазему; антиагрегантный эффект; не стимулирует симпато–адреналовую систему и РААС; снижает постнагрузку на сердце без увеличения ФВ; уменьшает гипоксическую вазоконстрикцию сосудов малого круга кровообращения (МКК); оказывает вазопротекцию в системе ЛА; уменьшает легочно–сосудистое сопротивление; снижает давление в системе ЛА; улучшает оксигенацию тканей; оказывает сбалансированное релаксирующее действие на сосуды МКК и бронхиальный тонус; уменьшает гемодинамические и вентиляционные расстройства; улучшает систолическую и диастолическую функцию сердца; преду­преждает развитие ремоделирования миокарда; улучшает толерантность к физическим нагрузкам; улучшает качество жизни пациентов. В отличие от верапамила и дилтиазема, препарат не влияет на проводящую систему сердца; в сравнении с исрадипином, лацидипином, фелодипином ER, нифедипином SR, нифедипином GITS Нормодипин имеет более физиологичный профиль (выше биодоступность, ниже «эффект первого прохождения через печень», больше период полувыведения); наличие ХПН не влияет на дозу препарата. Применение Нормодипина безопасно в сочетании с: тиазидными диуретиками, иАПФ, антибиотиками; антикоагулянтами непрямого типа действия. По данным клинических исследований, включение Нормодипина в комплексное лечение больных ХОБЛ (стартовая доза 2,5 мг/сут. с постепенным увеличением до 5–10 мг/сут., курс терапии – 3 недели) значимо улучшает морфофункциональные показатели сердечно–сосудистой системы и функцию внешнего дыхания. Таким образом, элементом персонализированной медицины для общепрактикующего врача является конкретная клиническая ситуация с учетом коморбидности. В случае сочетания АГ и ХОБЛ (это сочетание наблюдается в 68–76,3% случаев) Нормо­дипин может явиться средством выбора.

Литература
1. Абидов А.Д. Артериальная гипертензия при хроничесаких обструктивных заболеваниях легких. Азерб. мед. журнал. 1984. №8, 57–59
2. Александров А.И. Легочная гемодинамика и функциональное состояние сердца при хронических неспецифических заболеваниях легких. Автореферат дис.д.мед.наук.СПб,1992
3. Арутюнов Г.П. Проблема помощи курящим пациентам Consilium medicum (Экстравыпуск) 2007, 3–8
4. Бобров В.А., Фуштейн И.М., Боброва В.И. Системная артериальная гипертензия при хроничечском обструктивном бронхите: современные взгляды и новые понимания. Клин. Мед. 1995. №3, 24
5. Жданов В.Ф. Системная артериальная гипертензия у больных бронхиальной астмой. Автореферат дис.д.мед.наук.СПб,1993
6. Задионченко В.С., Волкова Н.В., Копалова С.М. Системная и легочная артериальная гипертензия при хронических неспецифических заболеваниях легких. Русский медицинский журнал. 1996. т.4 № 12, 12–17
7. Задионченко В.С., Волкова Н.В., Свиридов А.А., Копалова С.М. Антагонисты кальция в лечении системной и вторичной легочной артериальной гипертонии. Клин. Фарм. 1998. №4, 32–36.
8. Зелвеян П.А., Ощепкова Е.В. Проблема взаимосвязи синдрома апноэ во сне и артериальной гипертонии. Пратикующий врач. 2002. №2. 28–30
9. Кривонос П.С., Крыжановский В.Л., Лаптев А.Н. Функциональные методы исследования легких. Минск. 2009
10. Кузьмичева Н.В. Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертонии у больных с хроническим обструктивным синдромом. Дис.канд.мед.наук. М. 1999.166 с.
11. Маколкин В. И. Антагонисты кальция –препараты выбора при лечении артериальной гипертонии. РМЖ. 2007. т.15. № 22, 1599–1601
12. Марцевич С.Ю. Терапия артериальной гипертонии: выбор антагониста кальция. Справочник поликлинического врача 2005. №5, 31–33
13. Национальные рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. 7 (6)
14. Палеев Н.Р., Распопина Н.А., Федорова С.И. и соавт. Существует ли «пульмогенная гипертензия?». Кардиология. 2002. №6, 51–53
15. Шмелев Е.И.применение фиксированной комбинации бронходилалаторов (фенотерол+ ипратропиум) при обострении хронической обструктивной болезни легких. Трудный пациент 2007. т.5. №15–16, 23–24
16. Global Iniatiative For Chronic obstructive Lung Disease. WHO, updated 2006
17. Kewal Jain “Personalized Medicine”. Current Opinion in Molecular Therapeutics. Basel: Current Drugs. 2002. Vol. 4 (6). P. 548–558.