Ишемическая болезнь сердца (ИБС) известна человечеству около двух тысяч лет. Еще в I веке н.э. Плиний в своей книге «История природы» описал случаи внезапной смерти, сочетавшиеся с интенсивными болями за грудиной. У. Гарвей зарегистрировал симптоматику разрыва сердца вследствие инфаркта миокарда. В 1772 г. английский врач У. Геберден в своем докладе Лон­дон­скому Королевскому обществу подробно и точно охарактеризовал клиническую картину «грудной жабы» («геберденова грудная жаба»). В 1909 г. на первом съезде российских терапевтов было дано классическое описание клинической картины инфаркта миокарда в основополагающем труде В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско «К симптоматологии и диагностике тромбоза коронарных артерий».
В настоящее время тромботические осложнения атеросклероза (ИБС, инфаркт миокарда, инсульт) являются основными заболеваниями, характеризующими фенотип современного больного и занимающими ведущее место в структуре общей смертности в большинстве развитых стран [1–3]. Медицинская и социальная значимость проблемы все более возрастает в связи с тем, что ИБС часто развивается у трудоспособных, творчески активных лиц, существенно ограничивая их социальную и трудовую активность, причем в течение последних лет наблюдается стойкая тенденция к «омоложению» данной патологии. Каждый пятый американец имеет ту или иную форму сердечно–сосу­ди­стых заболеваний (ССЗ), которые объявлены «убийцей нации номер один». В России ситуация выглядит особенно неблагоприятно: на долю ССЗ приходится большинство случаев смерти – 55,4%, при этом атеротромбоз является причиной смертности в 30% случаев [1–3]. В патогенезе ишемических болезней органов и систем человеческого организма – ИБС (включая острый коронарный синдром), ишемического мозгового инсульта, гангрены конечностей и других нарушений кровоснабжения органов и тканей ведущее место занимают воспалительные и атеросклеротические повреждения сосудов с нарушением целостности интимы, замедление кровотока, регионарные и системные изменения коагуляционного потенциала крови в сторону гиперкоагуляции за счет повышения агрегационной и адгезивной активности тромбоцитов и эритроцитов, истощение активности антикоагулянтных компонентов крови и угнетение процесса фибринолиза.
При повреждении эндотелия сосудов различной этиологии происходит формирование тромба и вследствие этого – критическое сужение просвета сосудов или его полное закрытие (частичная или полная окклюзия). Основу фармакотерапии ИБС составляют антиангинальные препараты, лечебный эффект которых является преимущественно гемодинамическим и обусловлен влиянием на функциональные свойства миокарда и коронарный кровоток, что в конечном итоге сводится к уменьшению потребности миокарда в кислороде за счет гемодинамической разгрузки сердца посредством улучшения коронарной перфузии и путем депонирования крови в периферическом сосудистом русле. Предполагается, что эти препараты восстанавливают в условиях стенозирования коронарных артерий баланс между метаболическими потребностями миокарда и коронарным кровотоком. Критерием эффективности антиангинальной терапии считается полное или почти полное устранение приступов стенокардии при привычном образе жизни больного. Антиангинальная терапия осуществляется нитратами короткого и пролонгированного действия, b–адрено­бло­каторами, блокаторами кальциевых каналов. В настоящее время общепризнано, что назначение антиагрегантов при отсутствии противопоказаний является обязательным звеном терапии пациентов с разными клиническими проявлениями атеротромбоза и прежде всего ИБС, при атеросклеротическом стенозе коронарных артерий. В настоящее время выделяют две группы антитромбоцитарных препаратов, применяемых в терапии ИБС. Первая группа антитромбоцитарных препаратов, применение которых не рекомендуется для практической кардиологии вследствие отсутствия доказательной основы преимуществ перед ацетилсалициловой кислотой (АСК), неэффективности и потенциальной опасности, включает сульфинпиразон, дипиридамол, простациклин, блокаторы синтетазы тромбоксана А2, антагонисты рецепторов тромбоксана А2, ингибиторы IIIa/IIb рецепторов тромбоцитов для приема внутрь. Так, в настоящее время не получено доказательств пользы от назначения дипиридамола как в виде монотерапии, так и в комбинации с АСК или тиенопиридинами у больных ИБС. Считается, что он характеризуется относительно низкой антитромбоцитарной активностью и риском развития синдрома «обкрадывания» с возможным ухудшением клинической симптоматики стенокардии.
Вторая группа составляет основу современной антитромбоцитарной терапии: непрямые антикоагулянты (варфарин), ингибиторы циклооксигеназы (АСК), блокаторы рецепторов аденозиндифосфата (АДФ) (клопидогрел – Лопирел, тиклопидин) и блокаторы ГП рецепторов IIIa/IIb для внутривенного применения (абсиксимаб, эптифибатид, тирофибан) [3]. В 2002 г. были опубликованы результаты крупного мета–анализа по оценке эффективности антитромбоцитарных препаратов, охватившего 287 исследований более чем 200 тыс. пациентов с высоким риском развития сосудистых осложнений [5,6]. Показано, что назначение антиагрегантов снижает суммарный риск развития сосудистых событий прмерно на 1/4, нефатального инфаркта миокарда – на 1/3, нефатального инсульта – на 1/4, острой сосудистой смерти – на 1/6. Снижение абсолютного риска развития сосудистых осложнений на фоне лечения антитромбоцитарными препаратами на протяжении 2 лет среди лиц, перенесших инфаркт миокарда, составило 36 на 1000 пациентов; у больных острым инфарктом миокарда, получавших лечение в течение 1 мес. – 38 на 1000; у па­ци­ентов, перенесших инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения и лечившихся в течение 2 лет – 36 на 1000; у лиц с острым инсультом, получавших лечение в течение 3 нед. – 9 на 1000. При­ме­нение непрямых антикоагулянтов (варфарин, аценокумарол) оправдано у пациентов высокого риска сосудистых осложнений (с перенесенным крупноочаговым инфарктом миокарда передней локализации, при наличии сердечной недостаточности, признаков внутрисердечного тромбоза, эпизодов тромбоэмболических осложнений в анамнезе, мерцательной аритмии, тромбоза глубоких вен голеней), а также в других клинических ситуациях.
АСК – наиболее старый и известный антиагрегант, является нестероидным противовоспалительным препаратом (НПВП) (группа производных салициловой кислоты) используется в медицинской практике более 100 лет. Его дезагрегационные свойства обнаружены в 1950 году. Механизм его действия связан с блокадой циклооксигеназы тромбоцитов, вследствие чего в тромбоцитах блокируется синтез ТхА2 – мощного индуктора агрегации тромбоцитов. Его профилактически назначают для предотвращения дальнейшего тромбообразования, способного повторно закупорить поврежденную или другую артерию. Блокируя лишь один путь активации тромбоцитов, связанный с ингибированием циклооксигеназы и образованием тромбоксана А2, АСК, безусловно, не может решить все проблемы антитромботической терапии больных с острым коронарным синдромом [7]. Начиная с 1980–х гг., АСК активно вошла в клиническую практику при лечении острого коронарного синдрома с целью предупреждения развития инфаркта миокарда. Проведено не­сколько значительных исследований (VA, RISC, ISIS–2), которые убедительно продемонстрировали способность АСК снижать риск развития ОИМ и острой коронарной смерти на 41–70% [4]. Однако в ряде независимых исследований острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST ЭКГ (ESSENCE, PISM PLUS) было установлено, что ближайший прогноз зависит от предшествующего приема АСК до развития обострения ИБС. Так, в исследовании PRISM PLUS при применении АСК при остром коронарном сидроме частота развития инфаркта миокарда, рефрактерной стенокардии и внезапной смерти к 7–му дню наблюдения составила 12,1% среди больных, не принимавших ранее АСК, и 23,5% – среди лиц, принимавших АСК до развития обострения. Этот факт получил образное название «аспириновый па­радокс», что послужило поводом для D.L. Bhatt и E.J. Topol (2003) отнести АСК к «субоптимальным антитромбоцитарным средствам» [7,8]. Нельзя также забывать и тот факт, что по мнению различных авторов, число резистентных к АСК лиц колеблется от 5 до 40%, при этом число резистентных к АСК пациентов наиболее велико среди больных с обострениями ИБС, развившимися на фоне ее постоянного применения. Имеются основания полагать, что количество резистентных к АСК больных возрастает по мере увеличения длительности его применения.
Кроме того, одной из проблем, связанных с длительным применением АСК, является повреждение ЖКТ, особенно желудка. АСК подавляет активность фермента циклооксигеназы (ЦОГ), защищающего слизистую желудка путем синтеза простагландина PgE2, что приводит к таким побочным эффектам, как формирование язв слизистой оболочки желудка и кровотечению. Достаточно длительное время единственным и практически 100%–м решением этой проблемы мно­гие клиницисты считали применение кишечно–растворимых форм АСК. Однако согласно результатам последних исследований отмечено образование эрозий и язв желудка даже при применении АСК, покрытой кишечно–рас­тво­римой оболочкой, которые рубцевались в 90% наблюдений при применении циметидина и антацидов только после отмены этих форм АСК.
Наиболее рекомендуемой в настоящее время базовой группой антиагрегантов, применяемых при ИБС являются антагонисты рецепторов АДФ. Известно, что все медиаторы, активирующие тромбоциты, стимулируют высвобождение АДФ, который запускает каскад процессов, включая дальнейшую активацию и агрегацию тромбоцитов. Основными применяемыми в настоящее время антитромбоцитарными препаратами из данной группы являются тиклопидин и клопидогел (Лопи­рел). Оба эти препарата тормозят вызываемую АДФ агрегацию тромбоцитов. Тиклопидин впервые появился в 1978 г. Рекомендуемая доза тиклопидина составляет 250 мг 2 раза в сутки во время еды. Широкому применению тиклопидина препятствуют побочные эффекты: со стороны ЖКТ (понос, боль в животе, тошнота и рвота), аллергические реакции, нейтропения (около 2,4% больных, тяжелая в 0,8% случаев), в редких случаях тромботическая тромбицитопеническая пурпура (ТТП). При назначении тиклопидина рекомендуют производить анализ крови с определением содержания нейтрофилов и тромбоцитов каждые 2 нед. в первые 3 мес. лечения. Нейтропения обычно исчезает через 1–3 нед. после отмены препарата, при ТТП требуется немедленное обменное переливание плазмы крови. В настоящее время специалисты не проявляют энтузиазма в отношении тиклопидина и указывают, что более благоприятные характеристики безопасности и подтвержденная эффективность клопидогела делают этот препарат в настоящее время ведущим антитромботическим средством.
Клопидогрел (Лопирел) – наиболее известный представитель группы тиенопиридинов, механизм антиагрегантного действия которых связан с необратимым ингибированием P2Y12–рецепторов к аденозиндифосфату, расположенных на мембране тромбоцитов. Лопирел, как и другие представители данной группы – тиклопидин и прасугрель, относится к пролекарствам. Обра­зование метаболитов, обладающих антитромбоцитарной активностью, происходит в печени. Клопидогрел в отличие от тиклопидина при назначении в нагрузочной дозе 300–600 мг способен быстро достигать терапевтической концентрации и, следовательно, обеспечивать быстрое ингибирование функции тромбоцитов. Также клопидогрел выгодно отличается от тиклопидина меньшей частотой возникновения побочных эффектов, наиболее значимыми из которых являются кровотечения, нейтропения, тромбоцитопения [11]. Прасугрель – новый представитель данной группы, пока еще мало изучен. В исследовании TRITON у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на электрокардиограмме с запланированными процедурами чрескожных коронарных вмешательств терапия прасугрелем в сравнении с клопидогрелом ассоциировалась с меньшим числом сердечно–сосудистых событий, но с большим риском возникновения больших кровотечений, включая фатальные [12].
Начиная с конца 1990–х годов, в США и других странах клопидогрел назначается «для снижения риска атеросклеротических осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, смерть по причине сосудистого заболевания) у больных атеросклерозом, которые недавно перенесли инсульт, инфаркт миокарда или которые страдают диагностированным заболеванием периферических артерий». В России клопидогрел зарегистрирован под торговыми наименованиями: Лопирел (компания Актавис), Агрегаль, Листаб 75, Трокен и др. При этом многими специалистами – как учеными, так и врачами–практи­ками, отдается предпочтение Лопирелу по соотношению цена–качество. Лопирел является антиагрегантным средством, специфическим и активным ингибитором агрегации тромбоцитов; оказывает коронародилатирующее действие. Избирательно уменьшает связывание АДФ с рецепторами на тромбоцитах и активацию рецепторов GP IIb/IIIa под действием АДФ, ослабляя т.о. агрегацию тромбоцитов. Лопирел уменьшает агрегацию тромбоцитов, вызванную др. агонистами, предот­вращая их активацию освобожденным АДФ, не влияет на активность ФДЭ. Необратимо связывается с АДФ–ре­цепторами тромбоцитов, которые остаются невосприимчивыми к стимуляции АДФ на протяжении жизненного цикла (около 7 дней). Торможение агрегации тромбоцитов наблюдается через 2 ч после приема (40% ингибирование) начальной дозы 400 мг. Макси­мальный эффект (60%–е подавление агрегации) развивается через 4–7 дней постоянного приема в дозе 50–100 мг/сут. Антиагрегантный эффект Лопирела сохраняется весь период жизни тромбоцитов (7–10 дней). При наличии атеросклеротического поражения сосуда препятствует развитию атеротромбоза независимо от локализации сосудистого процесса (цереброваскулярные, кардиоваскулярные или периферические поражения). Абсорбция у Лопирела высокая; биодоступность – высокая; концентрация в плазме низкая и через 2 ч после приема не достигает предела измерения (0,025 мкг/л). Связь с белками плазмы – 94–98%. Мета­бо­ли­зи­ру­ется Лопирел в печени. Основной метаболит Лопирела – неактивное производное карбоксиловой кислоты, TCmax которого после повторных пероральных доз 75 мг достигается через 1 ч (Cmax – около 3 мг/л). Выво­дит­ся Лопирел почками 50%, через кишечник – 46% (в течение 120 ч после введения). T1/2 основного метаболита после разового и повторного приема – 8 ч. Кон­цен­тра­ции выделяемых почками метаболитов – 50%. Концен­тра­ция основного метаболита в плазме после приема 75 мг/сут. ниже у пациентов с тяжелыми заболеваниями почек (КК 5–15 мл/мин.) по сравнению с больными с заболеваниями почек средней тяжести (КК от 30 до 60 мл/мин.) и здоровыми лицами.
Клопидогрел был одобрен к широкому применению, исходя из результатов исследования CAPRIE (клопидогрел по сравнению с АСК у пациентов с повышенным риском ишемических событий) [9]. Это было крупное международное рандомизированное двойное слепое исследование в параллельных группах по сравнению клопидогрела (прием дозы один раз в день) с АСК (325 мг один раз в сутки). Всего было рандомизировано 19 185 пациентов, а период наблюдения составил от 1 года до 3 лет (в среднем 1,91 года). В исследование включали три группы пациентов: недавно перенесших инфаркт миокарда (за последние 35 дней), недавно перенесших ишемический инсульт (минимум через 7 дней после его диагностирования и в течение 6 месяцев после диагностирования) и пациенты с объективно установленным заболеванием периферических сосудов. Результаты данного исследования показали, что частота развития одного или более событий из составной конечной точки (инфаркт миокарда, инсульт или смерть по причине сосудистого заболевания) в группе АСК составляет 5,83% в год, а в группе клопидогрела – только 5,32% в год. Эта разница была статистически достоверной: p<0,05 (p=0,043), и снижение относительного риска при использовании клопидогрела составило 8,7% [9]. Опираясь на данные исследований CАPRIE, в 1997 году FDA одобрило применение клопидогрела в США (в отличие от АСК и тиклопидина) в качестве средства вторичной профилактики у пациентов с атеросклеротическими заболеваниями.
Показаниями к применению Лопирела являются профилактика атеротромбоза у больных, перенесших инфаркт миокарда, ишемический инсульт или с диагностированным заболеванием периферических артерий; у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ), в комбинации с АСК. Противопоказаниями к назначению Лопирела являются гиперчувствительность; тяжелая печеночная недостаточность; геморрагический синдром, острое кровотечение (в т.ч. внутричерепное кровоизлияние) и заболевания, предрасполагающие к его развитию (язвенная болезнь желудка и 12–перстной кишки в стадии обострения, неспецифический язвенный колит, туберкулез, опухоли легких, гиперфибринолиз); беременность, период лактации, неонатальный период, возраст моложе 18 лет, непереносимость галактозы, лактазная недостаточность или мальабсорбция глюкозы–галактозы (так как в состав препарата входит лактоза). С осторожностью Лопирел применяется при умеренной печеночной и/или почечной недостаточности, травмах, предоперационном состоянии, одновременном приеме АСК, нестероидных противовоспалительных препаратов (включая ингибиторы ЦОГ–2), варфарина, тромболитических средств, гепарина и ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa. Лопирел применяется внутрь по 75 мг 1 раз в сутки независимо от приема пищи. Лечение следует начинать в сроки от нескольких дней до 35 дней у больных после инфаркта миокарда и от 7 дней до 6 месяцев – у больных после ишемического инсульта. Больным с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ) лечение Лопирелом начинают с однократной дозы 300 мг, а затем продолжают в дозе 75 мг 1 раз в сутки (с АСК в дозе 75–325 мг/сут.). Эффективно применение схемы лечения длительностью до 12 мес., максимальный эффект отмечают через 3 мес. после начала лечения.
Также доказана возможность совместного применения двух антиагрегантов разного механизма действия (клопидигрела и АСК), доказанная в исследовании СURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events), в которое были включены 12 562 больных ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ; длительность наблюдения составила от 3 до 12 мес. (в среднем 9 мес.) [10]. Клопидогрел применялся однократно в нагрузочной дозе 300 мг, а затем по 75 мг/сут. в дополнение к 75–325 мг АСК. Установлено, что доказательное снижение риска развития инфаркта миокарда, инсульта, сосудистой смерти, эпизодов выраженной ишемии миокарда в группе комбинированной терапии к концу первых суток составило 34%. В целом к концу периода наблюдения снижение риска развития инфаркта миокарда, инсульта, сосудистой смерти составило 20% (р=0,001), при комбинации клопидогреля с АСК в сравнении с монотерапией АСК. Следует отметить, что преимущество комбинированной терапии клопидогрела с АСК наблюдалось во всех группах коронарного риска и не зависело от сопутствующего назначения гепарина или ингибиторов IIb/IIIa–рецеп­торов. Иссле­до­вание COMMIT является крупнейшим из проведенных в последние годы клинических испытаний в области фармакотерапии у больных инфарктом миокарда. Его целью была оценка эффективности терапии клопидогрелом и метопрололом [11]. В исследование были включены 45 852 пациента, поступивших в 1250 госпиталей Китая с клинической картиной острого инфаркта миокарда, возникшей в пределах 24 ч от начала симптомов заболевания и подъемом сегмента ST/блокадой левой ножки пучка Гиса (93%) или депрессией сегмента ST (7%) на ЭКГ. В группу приема АСК рандомизирован 22 891 больной, АСК и клопидогрела – 22 961. Клопидогрел не назначался в нагрузочной дозе, все пациенты получали препарат по 75 мг/сут. до дня выписки и не более 4 нед. Назначение комбинированной терапии приводило к достоверному снижению риска смерти, инфаркта миокарда и инсульта на 9%, общей смертности на 7% в сравнении с АСК. В переводе на абсолютные величины польза от комбинированной терапии составила 9 предотвращенных сосудистых событий на 1000 пациентов, пролеченных в течение 2 нед. Следует отметить, что несмотря на отсутствие первой нагрузочной дозы эффект от добавления клопидогрела проявлялся уже с первых суток лечения (снижение риска сосудистых событий на 11% главным образом за счет снижения общей смертности). При­ме­нение комбинированной терапии не приводило к увеличению числа жизнеугрожающих кровотечений у пациентов, включенных в исследование. В 2005 году выпущены рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца по чрескожным коронарным инвазивным вмешательствам [16] (затем без существенных изменений они вошли в Дополнение к указанным рекомендациям 2007 года [17]), а также рекомендаций Евро¬пей¬ского кардиологического общества [18]. В соответствии с этими рекомендациями клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг должен быть принят за 24 часа до ангиопластики. После инвазивной процедуры следует продолжать прием клопидогрела и АСК в течение месяца (если был имплантирован металлический стент) или в течение 12 месяцев (в случае имплантации стента с лекарственным покрытием). Вместе с тем ряд аспектов применения клопидогре¬ла при инвазивных вмешательствах требует дальнейшего изучения. Так, до настоящего времени окончательно не определено, какой должна быть эф­фек­тивная нагрузочная доза клопидогрела перед экстренной и плановой реваскуляризацией у лиц, ранее не получавших этот препарат. Всероссийское научное общество кардиологов в 2007 г. рекомендовало использовать комбинацию АСК и клопидогрела всем больным острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на ЭКГ независимо от проведения реперфузионной терапии (за исключением случаев, когда необходима срочная операция аорто–ко­ро­нарного шунтирования) [12]. Годовые результаты исследования CREDO подтвердили преимущества комбинированной антитромбоцитарной терапии: частота смерти, инфаркта миокарда, инсульта достоверно снизилась на 27% [13].
Побочными эффектами со стороны центральной нервной системы при применении клопидогрела являются: головная боль, головокружение, парестезия, крайне редко спутанность сознания, галлюцинации, нарушение вкусовых ощущений, со стороны ЖКТ диспепсия, боль в животе, диарея, редко гастрит, метеоризм, запор, рвота, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, колит, панкреатит, со стороны системы крови лейкопения, уменьшение количества нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, увеличение времени кровотечения и снижение количества тромбоцитов, редко ТТП (1 случай на 200 тыс. больных), тяжелая тромбоцитопения (количество тромбоцитов ≤30x109/л), гранулоцитопения, агранулоцитоз, анемия и апластическая анемия/панцитопения. Иногда при бесконтрольном применении препарата возможны кровотечения различной локализации и интенсивности. Редко возможны также бронхоспазм, гепатит, артралгия, гломерулонефрит.
Взаимодействие клопидогрела (Лопирела) с другими лекарственными препаратами. Совместное применение Лопирела с варфарином не рекомендуется, поскольку такая комбинация может усиливать интенсивность кровотечения. Назначение ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa совместно с клопидогрелом требует осторожности. АСК не изменяет ингибирующего эффекта клопидогрела на АДФ–индуцированную агрегацию тромбоцитов, однако клопидогрел потенцирует действие АСК на агрегацию тромбоцитов, индуцированную коллагеном. Тем не менее одновременное применение АСК в дозе 500 мг 2 раза в сутки не вызывало никакого значимого увеличения времени кровотечения, удлиненного вследствие приема клопидогрела. Одно­вре­мен­ное применение клопидогрела и гепарина не требует коррекции дозы последнего и не влияет на антиагрегантное действие клопидогрела, однако безопасность такой комбинации еще не установлена и одновременное применение этих препаратов требует осторожности. Ком­би­ни­рованное применение НПВП и клопидогрела требует осторожности. Клинически зна­чи­мого фармакодинамического взаимодействия при применении клопидогрела совместно с атенололом и/или нифедипином не выяв­лено. Фармакоди­на­мическая активность клопидогрела прак­тически не изменяется при одновременном применении с фенобарбиталом, циметидином или эстрогенами. Фармако­ки­нетические свойства дигоксина или теофиллина не изменяются при совместном применении с клопидогрелом. Результаты ис­следования CAPRIЕ свидетельствуют о безопасности применения фенитоина и толбутамида совместно с клопидогрелом. Подобно другим антитромботическим препаратам, клопидогрел следует применять с осторожностью у больных с повышенным риском кровотечения вследствие травмы, оперативных вмешательств или патологических состояний, а также в случае комбинированного применения клопидогрела с АСК, НПВП, гепарином, ингибиторами гликопротеина IIb/IIIа или тромболитиками.
Таким образом, одним из ведущих направлений в фармакотерапии ИБС, профилактики развития инфаркта миокарда является рациональное назначение дезагрегантов [14,15], и прежде всего клопидогрела. Важное значение имеет увеличение числа пациентов с атеротромбозом, получающих с профилактической целью современные антитромбоцитарные препараты (Лопирел), что улучшит прогноз при данной патологии, для чего необходимо более широкое информирование врачей и пациентов о современных антиагрегантах и их эффективности с позиций доказательной медицины.

Литература
1. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М., 2001. 328 с.
2. Косарев В.В., Лотков В.С.,Бабанов С.А. Клиническая фармакология. Ростов–на–Дону: Феникс, 2008. 348 с.
3. Косарев В.В., Бабанов С.А., Астахова А.В. Фармакология и лекарственная терапия//Под редакцией В.К. Лепахина. М.: Эксмо, 2009. 482 с.
4. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечно–сосудистых заболеваний в российской популяции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 4 (2005), 1, 4–9.
5. Остроумова О.Д. Возможности применения кардиомагнила у пациентов с сахарным диабетом // РМЖ. 2004. Т. 12. № 5. С. 350.
6. Панченко Е.П. Антитромботическая терапия острых коронарных синдромов без подъема сегмента ST // Consilium Medicum. 2001.Т. 3. № 10. С. 472.
7. Bhatt D.L., Topol E.J. Scientific and therapeutic advances in antiplatelet therapy // Nature Reviews. 2003. 2, 15.
8. Mehta S., Ysuf S., Peters R et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin fallowed by long–term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI–CURE study // Lancet. 2001. 358, 527.
9. CAPRIE steering committee. A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348: 1329–39.
10. Effect of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST elevation. The CURE trial investigators N Engl J Med 2001; 345: 494–502.
11. COMMIT collaborative group. Addition of clopidogrel to aspirin in 45852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo–controlled trial. Lancet 2005; 366: 1607–21.
12. Bcepoccийское научное общество кардиологов. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Российские рекомендации. М., 2007.
13. Steinhubl SR, Berger PB et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneus coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 2411–20.
14. Европейские рекомендации по профилактике сердечно–сосудистых заболеваний в клинической практике. Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 4 (2008), 3, 111–128.
15. Драпкина О.М., Каименков А.В., Ивашкин В.Т. Роль современных антитромботических препаратов в профилактике сердечно–сосудистых заболеваний Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 5 (2006), 7, 124–130.
16. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). Smith SC Jr, Feldman TE, Hirshfeld JW Jr, et al.; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention. Circulation. 2006 Feb 21;113(7):e166–286.
17. 2007 focused update of the ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice guidelines. King SB 3rd, Smith SC Jr, Hirshfeld JW Jr, et al. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 15;51(2):172–209.
18. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The task force for percutaneous coronary interventions of the European Society of Cardiology. EHJ 2005;26:804–847.