Аритмии повседневно встречаются во врачебной практике. Будучи чаще всего проявлением сердечно-сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца (ИБС), кардиомиопатии, артериальная гипертензия, клапанные пороки сердца и недостаточность кровообращения), аритмии могут быть связаны с вегетативными нарушениями, дисфункциями эндокринных органов, возникать на фоне явной или скрытой инфекции, воспалительных изменений, а также носить генетически обусловленный характер [1, 2]. Примерно в 10% случаев даже тщательное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование пациента не позволяет выявить этиологический фактор аритмии или блокады сердца, что дает право говорить об их идиопатическом происхождении [3]. Среди диагностических методов исследования аритмий все большую актуальность приобретают неинвазивные методы диагностики, которые способны качественно дополнить информацию о механизмах тех или иных нарушений ритма сердца [4]. Совсем недавно сердечно-сосудистая магнитно-резонансная томография (МРТ) стала высокочувствительным и специфическим инструментом для диагностики причин эктопической активности сердца [5].
Цель исследования: определить распространенность нарушений ритма сердца среди обратившихся за медицинской помощью к кардиологу консультативно-диагностического центра ВМедА им. С.М. Кирова.
Задачи исследования
1. Установить клинический статус больных, обратившихся за медицинской помощью в связи с нарушением ритма и/или проводимости.
2. Выявить возможные причины и пусковые механизмы возникновения аритмий.
3. Определить частоту встречаемости идиопатических нарушений ритма.
4. Оценить функциональное и морфологическое состояние сердца пациентов с идиопатическими нарушениями ритма с помощью МРТ с контрастным усилением.
5. Проанализировать диагностические возможности МРТ с позиции природы аритмий.
Материал и методы
В течение 2-х лет (в 2012–2014 гг.) к врачу-кардиологу консультативно-диагностического центра ВМедА им. С.М. Кирова обратились 4373 пациента. У 652 из них (522 мужчин и 130 женщин) были выявлены нарушения ритма и/или проводимости, что составило 14,9% от числа обратившихся за медицинской помощью. Эти лица и были включены в исследование. Средний возраст больных составил 67,8±15,0 года.
У всех пациентов при обращении на электрокардиограмме (ЭКГ) было зафиксировано то или иное нарушение ритма и/или проводимости (табл. 1).
Из 652 больных была выделена та часть пациентов (545 человек), у которых нарушения ритма при суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру были значимыми, т. е. количество желудочковых и наджелудочковых экстрасистол превышало допустимую норму по Дабровски и соавт. (1999 г.)
Данные пациенты были разделены на 3 группы:
1-я группа: пациенты с желудочковыми нарушениями ритма (количество желудочковых экстрасистол по Холтеру превышало допустимую норму) – 96 человек (80 мужчин и 16 женщин). Средний возраст их составил 64,9±16,0 года;
2-я группа: пациенты с наджелудочковыми нарушениями ритма (количество наджелудочковых экстрасистол по Холтеру превышало допустимую норму) – 343 человека (271 мужчина и 72 женщины). Средний возраст их составил 67,4±14,5 года;
3-я группа: пациенты с комбинацией наджелудочковых и желудочковых аритмий (количество желудочковых и наджелудочковых экстрасистол по Холтеру превышало допустимую норму) – 106 пациентов (94 мужчины и 12 женщин). Средний возраст их составил 66,5±17,1 года.
Обязательный объем обследования для пациента включал: врачебный осмотр с заполнением формализованной истории болезни; лабораторные исследования (клинический анализ крови, биохимическое исследование крови – калий, натрий, магний, хлор, глюкоза, липидный спектр, креатинин, общий белок, коагулограмма, гормоны щитовидной железы Т3, Т4, ТТГ); инструментальные исследования (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография).
Если по результатам перечисленных исследований причина нарушений ритма выявлена не была, пациента направляли на МРТ сердца.
За пациентами исследуемых групп вели активное наблюдение в течение 2-х лет. Контрольное обследование больных выполняли исходно (при обращении за медицинской помощью в связи с нарушением ритма), через 12 и 24 мес. после включения в исследование.
Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета программ Statistica 6.0.
Результаты
Результаты исследования приведены в таблице 2.
У 48 (8,84%) обследованных больных не было выявлено каких-либо видимых причин нарушений ритма. У данных пациентов была исключена ИБС по результатам ЭКГ, нагрузочных тестов, коронарографии; отсутствовали врожденные и приобретенные пороки сердца, аномалии проводящей системы (WPW-синдром), явные признаки кардиомиопатии, эндокринные расстройства (гипер- и гипотиреоз), нарушение толерантности к глюкозе, феохромоцитома, акромегалия, симптомы сердечной недостаточности.
Именно эти больные и были направлены на МРТ сердца с целью уточнения природы аритмии.
Пациенты были разделены на 2 группы:
1-я группа: пациенты с преимущественным нарушением ритма по типу желудочковой экстрасистолии;
2-я группа: пациенты с преимущественным нарушением ритма по типу наджелудочковой экстрасистолии.
1-я группа пациентов с желудочковыми нарушениями ритма включала 23 пациента. У 10 пациентов из этой группы при МРТ-исследовании патология не выявлена, у 9 пациентов обнаружены признаки миокардита, у 1 – единичный участок интрамиокардиального фиброза в средних отделах заднеперегородочной области, еще у 1 – аномальный ход передней межжелудочковой артерии с формированием миокардиального мостика, у 2-х пациентов – признаки некомпактного миокарда.
Средний возраст 13 больных с выявленными на МРТ-исследовании изменениями составил 55 лет (18–57 лет), а пациентов без патологии на МРТ – 53 года (17–55 лет).
2-я группа пациентов с наджелудочковыми нарушениями ритма включала 25 больных. При МРТ-исследовании у 17 пациентов выявлены патологические изменения, у 8 пациентов патология не выявлена. При анализе выявленных изменений на МРТ у 17 пациентов были обнаружены: признаки миокардита – у 6 больных; признаки гипертрофической кардиомиопатии – у 3-х пациентов; локальный фиброз в области верхушки сердца, вероятно посттравматического генеза, – у 1 пациента; 2 дивертикула, зона некомпактного миокарда, локальный фиброз, вероятно постинфарктного происхождения, – у 1 больного; дивертикул в области задней стенки левого желудочка и локальный фиброз в области дивертикула – у 1 больного. Также у 1 пациента обнаружили признаки крупноочагового кардиосклероза в области базальных отделов боковой стенки левого желудочка с нарушением локальной сократимости в этой области и мелкоочаговый фиброз в области межжелудочковой перегородки, апикальных отделов заднебоковой стенки, средних отделов заднеперегородочной области, что является проявлением постмиокардитического кардиосклероза, и дилатацию полости левого желудочка, что является признаком дилатационной кардиомиопатии. Еще 1 пациент имел МРТ-признаки липоматоза и фиброза свободной стенки правого желудочка в эпикардиальных отделах, что может являться первыми признаками аритмогенной дисплазии правого желудочка. У 2-х больных выявлены признаки некомпактного миокарда. И еще у 1 пациентки выявлена миксоматозная дегенерация створок митрального клапана с формированием пролапса задней створки и митральной регургитации.
Средний возраст пациентов с выявленной на МРТ патологией составил 55 лет (17–58 лет), а у пациентов без изменений на МРТ – 51 год (19–54 года).
Таким образом, среди 48 пациентов со стойкими нарушениями ритма и/или проводимости при МРТ-исследовании у 16 больных выявлены признаки миокардита, у 2-х – дивертикулы стенки левого желудочка, у 1 – локальный фиброз в области верхушки сердца, вероятно посттравматического генеза, и еще у 2-х – локальный фиброз, вероятно постинфарктного генеза. Один больной имел участок интрамиокардиального фиброза в средних отделах заднеперегородочной области. У 4-х пациентов выявлены признаки кардиомиопатии: у 3-х – признаки гипертрофической кардиомиопатии, у 1 – признаки дилатационной кардиомиопатии. Признаки изолированного некомпактного миокарда левого желудочка обнаружили у 4–х пациентов; признаки аритмогенной дисплазии правого желудочка – у 1; миксоматозная дегенерация митрального клапана – у 1 пациентки; аномальный ход передней межжелудочковой артерии – у 1 больного.
Выявленные на МРТ изменения могут быть причинами повышенной эктопической активности миокарда. Особенно впечатляют данные о высокой частоте встречаемости МРТ-признаков миокардита (у 16 из 48 обследованных, т. е. у 1/3 общего числа).
Обсуждение
В нашей работе оценена клиническая характеристика большой группы пациентов с желудочковыми и наджелудочковыми нарушениями ритма. Средний возраст пациентов составил 66,3±16,0 года. Важно, что у многих пациентов имелись те или иные факторы риска: гипертония, отягощенная наследственность, курение, ожирение, принадлежность к мужскому полу. Наиболее часто сочетались: ИБС, артериальная гипертония и психоэмоциональное перенапряжение (66,5% больных); ИБС, артериальная гипертония и сердечная недостаточность (41%); артериальная гипертония и курение (29%); артериальная гипертония, курение и стресс (23,4%).
Эти данные совпадают с данными зарубежных исследователей. Так, E.V. Palileo et al. среди провоцирующих факторов наиболее значимыми выделяют психоэмоциональные стрессы (в 30% случаев), физическую нагрузку (в 40% случаев) [6], а T. Ohe et al. – сочетание нескольких факторов (в 37% случаев) [7].
У 8,84% обследованных нами пациентов не удалось выявить явной причины нарушения ритма, что совпадает с данными Е.И. Тарловской и соавт. (2011). По данным других исследователей, 2–10% всех желудочковых тахиаритмий выявляют у лиц без структурных заболеваний сердца, по данным инвазивных и неинвазивных методов обследования [8]. Эти тахиаритмии часто называют идиопатическими и относят к проявлениям «первичной электрической болезни сердца» [9]. По данным А.В. Ардашева и соавт. (2007), клинические проявления нарушений ритма абсолютно отсутствуют примерно у 13% пациентов [10]. Неишемические (некоронарогенные) желудочковые аритмии составляют 10–30% всех желудочковых нарушений ритма сердца и представляют собой весьма неоднородную группу [11]. По нашим данным, количество некоронарогенных желудочковых аритмий составило 10,76%. Признаки миокардита на МРТ были найдены нами у 30% обследованных с неуточненной этиологией нарушений ритма, что совпадает с данными других авторов. Так, группа ученых из Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева при исследовании и лечении аритмий с использованием новой системы неинвазивного поверхностного картирования «АМИКАРД 01 К» проводила МРТ-исследование сердца пациентам с правожелудочковыми нарушениями ритма для подтверждения или исключения наличия участков дисплазии миокарда правого желудочка. Постмиокардитический кардиосклероз был выявлен у 24 пациентов из 79 обследованных, что составило 30,3% [4]. Ряд авторов, изучающих причины внезапной сердечной смерти в период с марта по ноябрь 2011 г. в Санкт-Петербурге, в ряде случаев выполнили МРТ препарата сердца. При этом у 30% умерших выявили морфологические маркеры миокардита [12]. Диагноз «миокардит» устанавливался в соответствии с Marburg Classification [13] c количественной оценкой клеток. По мнению исследователей, такое патологическое состояние, как текущий и перенесенный миокардит, ведет к усугублению электрической негомогенности миокарда, формированию дополнительных электрофизиологических условий для возникновения фатальных желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти [12]. По данным А.А. Королевой и Ю.Л. Журавкова (2012), при вскрытии внезапно умерших, до этого не наблюдавшихся у врача людей, миокардит выявляется в 8–9% случаев. В кардиологических стационарах, вне эпидемических вспышек инфекционных заболеваний, больные с диагнозом «миокардит» составляют 0,2–0,7% [13]. В Вооруженных силах РФ в 3–5% случаев миокардит является самостоятельной причиной госпитализации. По данным патологоанатомических отделений, известно, что миокардит является причиной внезапной смерти у 3–5% больных молодого возраста. Однако патоморфологические исследования не могут дать полного представления о частоте миокардитов, т. к. абсолютное большинство заболевших острыми миокардитами выздоравливают. Поэтому, в силу объективных трудностей диагностики, а также субъективной трактовки данных клинико-инструментальных признаков заболевания, достаточно большое количество миокардитов не диагностируется и не учитывается в статистических отчетах [14].
Ограничения исследования
Наша работа имеет ряд ограничений: исследование проводилось на базе ведомственной поликлиники с прикрепленным к ней ограниченным контингентом и поэтому не может отражать ситуацию в популяции в целом. К поликлинике прикреплены пенсионеры Министерства обороны и их супруги. Отмечается преобладание лиц мужского пола старших возрастных групп. Этиологическую природу аритмий не всегда удавалось выявить до конца, т. к. не проводилась, например, биопсия миокарда при миокардите. Необходимость этой сложной инвазивной процедуры не обусловливалась тяжестью аритмии.
Выводы
1. Распространенность нарушений сердечного ритма в общей структуре обращений к кардиологу составляет 14,9%, основной возрастной контингент – пожилые лица.
2. Основными этиологическими факторами аритмий выступали: ИБС, артериальная гипертония, сердечная недостаточность II–IV функционального класса, приобретенный склеродегенеративный порок сердца, кардиомиопатии, сахарный диабет 2-го типа, патология щитовидной железы, онкологические заболевания, ТЭЛА, ОНМК, АКШ в анамнезе, отягощенная наследственность по ИБС, избыточная масса тела, менопауза. Основными провоцирующими факторами, по данным опроса пациентов, выступали: злоупотребление алкоголем и курение, ежедневное многократное употребление крепкого чая и кофе, психоэмоциональное и физическое перенапряжение, инфекционные заболевания.
3. У 48 (8,84%) больных идентификация природы аритмий, по данным проведенных традиционных методов исследования, была затруднена, у 32 пациентов данной категории выполнение МРТ сердца позволило установить вероятную причину нарушения ритма (у 2/3 всех обследованных) пациентов. При этом обращает на себя внимание высокая частота обнаружения МРТ-признаков миокардита (у 1/3 обследованных).
