Рекомендации ЕОК по диагностике и лечению стабильной стенокардии 2013 г. предлагают пошаговый подход к принятию решения у пациентов с подозреваемой стабильной стенокардией. Процесс начинается с клинической оценки вероятности наличия ИБС у конкретного пациента (шаг 1). За шагом 1 следует неинвазивное тестирование для установления диагноза стабильной стенокардии у пациентов с промежуточной вероятностью диагноза (шаг 2). Как только диагноз стабильной стенокардии установлен, назначается оптимальная медикаментозная терапия и определяется риск последующих коронарных эксцессов (шаг 3), обычно на основе неинвазивных тестов – для того чтобы отобрать пациентов, которые могут получить выгоду от инвазивного обследования и реваскуляризации.
В зависимости от серьезности симптомов ранняя коронарная ангиография может быть выполнена с соответствующим подтверждением значения стенозов и последующей реваскуляризацией, минуя неинвазивное тестирование.
Ниже представлены выписки из историй болезни двух пациентов со стабильной стенокардией.
Клинический случай 1.
Больной Г., 47 лет, поступил с жалобами на давящие, ноющие и колющие ощущения в области грудины и левой половине грудной клетки различной продолжительности, беспокоящие его при физической нагрузке, а в последние 2 нед. – и в состоянии покоя.
Считает себя больным с осени 2013 г., когда впервые отметил появление при ходьбе в ускоренном темпе чувства сдавления в прекардиальной области и средней трети грудины. При уменьшении темпа ходьбы неприятные ощущения исчезали в течение 2–3 мин. В течение последних 2 мес. эти ощущения возникают при прохождении 600–800 м обычным шагом со скоростью примерно 4 км в час или при подъеме по лестнице без остановок на 4-й этаж. Две недели назад присоединились колющие и ноющие болевые ощущения в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при быстрой ходьбе, поворотах шеи, туловища, поднимании рук, в положении лежа на левом боку.
Объективный статус: кожные покровы и слизистые оболочки нормальной окраски и влажности. Костно-мышечная система: невыраженный сколиоз грудного отдела позвоночника, суставы не изменены, движения не ограничены, напряжение и болезненность при пальпации мышц шеи, трапециевидной мышцы. Пальпация по ходу 2–4 межреберий болезненна с обеих сторон, больше слева. Умеренно положительные симптомы натяжения с верхних конечностей.
Частота дыхательных движений 16 уд./мин. Перкуторный звук над легкими коробочный. Аускультация легких: дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет.
Пульс – 70. АД: на правом плече – 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов нормальное, шумы не выслушиваются.
Глотание: не затруднено. Язык: влажный Живот мягкий, пальпация всех его отделов безболезненна. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание: свободное, неучащенное, стул ежедневный оформленный.
Таким образом, болевой синдром неоднороден и имеет смешанное происхождение. Давящие ощущения в прекардиальной области и области грудины, возникающие при физической нагрузке и проходящие полностью в течение нескольких минут, – типичны для стенокардии, тогда как ноющие и колющие ощущения, связанные с движениями шеи, плечевого пояса, актом дыхания, скорее вызваны патологией костно-мышечной системы.
Для подтверждения диагноза и определения величины коронарного резерва выполнена проба с физической нагрузкой.
При проведении тредмил-теста достигнута нагрузка в 8,3 метаболических единиц (МЕТ) потребления кислорода (112% от статистически максимального потребления кислорода (МПК) для данного веса и возраста, 170 ватт). Максимально достигнутые величины ЧСС – 148 уд./мин. (в покое – 73), АД – 160/90 мм рт. ст. (в покое – 110/80) (статистическая норма систолического АД при такой нагрузке – не выше 190 мм рт. ст., диастолического – не выше 90 мм рт. ст.). При нагрузке в 6,6 МЕТ (90% от МПК) на ЭКГ возникла горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях – Anterior и V4 до 1,5 мм (рис. 1). Отмечал дискомфорт за грудиной. Заключение: Выявлена ишемия миокарда при нагрузке в 90% от максимальной (второй функциональный класс – 6,6 МЕТ). Нормальная реакция АД на физическую нагрузку. Индекс Duke = - 4 (средний риск).
В связи с возникновением депрессии сегмента ST в области передней стенки и верхушки левого желудочка, индексом Duke = - 4 для уточнения прогноза была выполнена коронарография (Европейское общество кардиологов рекомендует использовать для этой цели неинвазивные методы), при которой выявлен стеноз 70% проксимальной трети передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии (ЛКА) (рис. 2).
Выявление стенозирования только одной коронарной магистрали, хотя и такой крупной, как ПМЖВ ЛКА, а также то, что больной не получал адекватной медикаментозной терапии, признаки ишемии и ангинозный приступ развились только при увеличении ЧСС более 140 уд./мин. – послужило основанием для выбора консервативного метода лечения.
Больному начата антиангинальная терапия бисопрололом 10 мг/сут. На фоне проводимой терапии ЧСС в состоянии покоя снизилась до 54 уд./мин. АД 120/80 мм рт. ст. Повторно выполнена нагрузочная проба: при достижении нагрузки, равной выполненной при первом исследовании, ЧСС оказалась значительно ниже (108 уд./мин.), болевого синдрома не возникло, значимой депрессии сегмента ST не выявлено (рис. 3).
Дополнительно к бисопрололу назначена АСК 100 мг/сут и начата терапия розувастатином в дозе 10 мг/сут (исходный уровень ЛПНП 3,1 ммоль/л).
Клинический случай 2.
Больной Ж., 44 лет, при поступлении в отделение кардиологии ЦКБ №1 ОАО «РЖД» предъявлял жалобы на жжение за грудиной, возникающее при подъеме по лестнице на 5-й этаж.
Наследственный анамнез отягощен: отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 49 лет, мать также умерла от острого инфаркта миокарда в возрасте 50 лет.
С 2011 г. стал отмечать повышение АД до 190 и 110 мм рт. ст. На фоне терапии лизиноприлом и бисопрололом цифры АД стабилизировались на уровне 150–160 и 85–90 мм рт. ст. В январе–феврале 2013 г. отметил появление чувства жжения за грудиной при нагрузках высокой интенсивности. В мае 2013 г. при проведении суточного мониторирования ЭКГ зарегистрированы желудочковые экстрасистолы 5410 в сутки, эпизодов депрессии сегмента ST выявлено не было.
Кожные покровы и слизистые нормальной окраски. Периферических отеков нет. Частота дыхательных движений 17 уд./мин. Везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент II тона во 2-м межреберье справа от грудины. АД – 160 и 90 мм рт. ст., ЧСС – 70 уд./мин. Живот мягкий, пальпация всех его отделов безболезненна. Вертикальный размер печени – 12 см.
Глюкоза крови – 5,5 ммоль/л, холестерин – 4,89 ммоль/л, ЛПНП – 3,1 ммоль/л, ЛПВП – 1,08 ммоль/л, триглицериды – 3,54 ммоль/л.
ЭКГ: нормальное расположение электрической оси сердца, ритм синусовый, ЧСС – 58 уд./мин., замедление AV-проводимости до 0,22 с.
Суточное мониторирование ЭКГ: синусовый ритм, средняя ЧСС – 58 уд./мин., максимальная ЧСС днем – 79 уд./мин., ночью – 52 уд./мин. Минимальная ЧСС днем – 42, ночью – 42 уд./мин. Максимальное удлинение интервала P-Q – 0,24 с. Диагностически значимой депрессии сегмента ST не выявлено.
Тредмил-тест (рис. 4): достигнутая нагрузка соответствует увеличению потребления кислорода в 3,6 метаболических единиц (43% от максимальной для данного возраста по потреблению кислорода). Максимально достигнутая ЧСС – 97 (в покое – 67 уд./мин.), АД – 200/100 ( в покое – 160 и 80 мм рт. ст.). На этой нагрузке отмечено появление депрессии сегмента ST 4 мм в отведениях dorsalis и anterior по Небу. Появилось чувство жжения за грудиной. Индекс Duke = -17 (высокий риск инфаркта миокарда и смерти).
В связи с высоким риском развития коронарных инцидентов больному рекомендовано выполнение коронарографии.
Коронарография: стеноз 70% проксимальной части ПМЖВ ЛКА, стеноз более 70% проксимальной трети правой коронарной артерии (ПКА). Тип кровоснабжения правый (рис. 5).
Проведены дилатация и стентирование суженных участков ПМЖВ ЛКА и ПКА с удовлетворительным ангиографическим эффектом (рис. 6).
В послеоперационном периоде самочувствие хорошее, приступов стенокардии при физической нагрузке не возникает.
В данном случае обращает на себя внимание несоответствие предъявляемых жалоб, на основании которых тяжесть стенокардии можно было квалифицировать как 1-й функциональный класс, что обычно связывают с низким коронарным риском, и результатов тредмил-теста, согласно которым стенокардия может быть классифицирована как 3-й функциональный класс. На фоне появившегося ощущения жжения за грудиной выявлена депрессия сегмента ST до 4 мм в области задней, боковой и передней стенок левого желудочка, сохранявшаяся в течение 8 мин. после окончания пробы с нагрузкой.
Склонность к брадикардии на фоне приема 2,5 мг бисопролола, наличие AV-блокады I степени, развитие приступа при сравнительно небольшом увеличении ЧСС в ходе нагрузки делает маловероятным достижения удовлетворительного антиангинального и антиишемического эффекта на фоне увеличения дозы пульс-урежающих препаратов. Большая распространенность ишемии левого желудочка, выявленная при нагрузочной пробе, ее выраженность и длительность определяют высокий риск коронарной смерти, несмотря на малую выраженность клинических проявлений. Коронарография выявила выраженное стенозирование проксимальных отделов двух крупных коронарных магистралей (включая ПМЖВ ЛКА), что подтверждает высокий риск коронарной смерти. Таким пациентам операция реваскуляризации считается безусловно показанной.
Медикаментозная терапия у данного пациента после операции реваскуляризации включает: бисопролол – 2,5 мг утром, эналаприл – 10 мг 2 р./сут, АСК – 100 мг/сут, тиклопидин – 75 мг/сут и розувастатин – 20 мг/сут.
Приведенные примеры демонстрируют, что при фактически схожей клинической выраженности стенокардии проведение нагрузочной пробы позволяет более точно оценить величину коронарного резерва, тип и выраженность гемодинамической реакции, ведущей к развитию ишемии, что помогает выбрать группу антиангинальных препаратов и предположительно прогнозировать достижение антиангинального эффекта. Выраженность же возникающей при приступе ишемии, ее распространенность (при необходимости уточняется с помощью стресс-ЭХО-кардиографии, изотопной сцинтиграфии миокарда при нагрузке, компьютерной ангиографии) позволяет оценивать тяжесть гемодинамических расстройств при развитии ангинозного приступа и прогнозировать вероятность коронарной смерти.
Такое разделение пациентов по риску коронарных инцидентов и смерти служит основой для выбора консервативного или хирургического методов лечения.
Во всех случаях как медикаментозная терапия, так и реваскуляризация должны дополняться лечением, снижающим риск прогрессирования атеросклероза и развития атеротромбоза. С этой целью назначают гиполипидемические средства, главным образом статины (цель: снижение уровня липопротеидов низкой плотности менее 1,8 ммоль/л), антитромбоцитарные препараты, при наличии артериальной гипертензии или сниженной сократительной функции левого желудочка – ингибиторы АПФ.
