У больных СД стенокардия и инфаркт миокарда отмечаются раньше и значительно чаще, чем у больных, не страдающих СД [2,3]. ИБС в этой группе больных, развивающаяся на фоне метаболических расстройств и артериальной гипертензии (АГ), имеет более тяжелое течение и значительно худший прогноз [1]. Подбор адекватной терапии у пациентов этой группы – крайне важная медицинская задача на сегодняшний день.
Классические представления о лечении стенокардии предполагают использование трех групп антиангинальных препаратов: периферических вазодилататоров (нитратов), b–адреноблокаторов и антагонистов кальция [2,4]. В последние годы в рекомендациях по лечению ИБС уменьшается роль нитратов и расширяются показания к назначению b–блокаторов и антагонистов кальция (АК). Применение b–адреноблокаторов при СД является обязательным при острых коронарных синдромах, но длительное их применение сопряжено с риском негативных метаболических последствий [7]. В этой ситуации антагонисты кальция все чаще рассматриваются как разумная альтернатива для проведения антиангинальной терапии у больных СД.
Сочетание СД и ИБС также выводит антагонисты кальция на первый план при определении приоритетных направлений современной терапии. По своему кардио– и нефропротективному действию АК последних поколений во многом подобны ингибиторам ренин–ангиотензиновой системы и являются основной группой при лечении больных с СД в сочетании с артериальной гипертонией и перенесенным инфарктом миокарда [7,10,13]. Выбор АК как средства первого ряда в данной ситуации определяется наличием у больных СД большинства зарегистрированных показаний к применению этих препаратов: средняя и старшая возрастные группы, изолированная систолическая гипертензия, дислипидемия, поражение паренхимы почек, обструктивные расстройства периферического кровообращения [2]. Наконец, использование АК при таком сочетании позволяет избежать полипрагмазии и повысить склонность пациента к лечению.
В лечении ИБС рекомендуют применять недигидропиридиновые АК и дигидропиридины III поколения [4,5,15]. Недигидропиридиновые производные (верапамил, дилтиазем) имеют недостаточную продолжительность действия и не всегда прогнозируемую фармакодинамику. К тому же дигидропиридиновые производные по способности расширять коронарные сосуды достоверно превосходят верапамил и дилтиазем [5]. Дигидропиридиновый АК III поколения амлодипин (Тенокс) имеет достаточную продолжительность действия (более 24 ч), мало влияет на ЧСС и, согласно последним исследованиям, обладает антиатеросклеротическим действием.
Амлодипин (Тенокс) практически не оказывает никакого влияния на вегетативный статус, метаболически нейтрален, что дает ему несомненные преимущества при выборе лекарственного средства для больных СД.
Этот препарат эффективен в моно– и комбинированной терапии артериальной гипертензии, вариантов ишемической болезни сердца, протекающих с клиническими признаками коронароспазма, а также может применяться в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности неишемического генеза. В многочисленных исследованиях наблюдалась хорошая переносимость амлодипина, причем процент побочных реакций при его использовании существенно не превышал аналогичный показатель в контрольной группе.
Эффективности и безопасности амлодипина был посвящен целый ряд крупных исследовательских программ. В частности, в исследование ACCT (Amlodipine Cardiovascular Community Trial), в котором запланированный гипотензивный эффект был получен у 86% больных вне зависимости от их возраста, пола и расы. Еще одно исследование, в котором была показана эффективность амлодипина при АГ – TOMHS (Treatment of Mild Hypertension Study) [9]. Весьма интересной находкой оказалось то, что в группе активной терапии амлодипином побочных реакций оказалось достоверно меньше, чем при приеме плацебо. Упомянутые исследования показали очевидную эффективность и безопасность длительного лечения артериальной гипертензии амлодипином в дозе 5–10 мг в сутки. Важным результатом явилось подтверждение кардиопротективного действия препарата – снижение массы миокарда левого желудочка, что уменьшает риск развития сердечно–сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка [11].
В исследовании CAPE (Circadian Anti–ishemia Program in Europe) оценивался антиишемический эффект амлодипина в сравнении с плацебо у пациентов с хронической стабильной стенокардией [8,14]. Оказалось, что амлодипин достоверно снижал как частоту эпизодов, так и суммарное время ишемии в целом. Препарат также существенно уменьшал число приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине. Частота побочных реакций при приеме амлодипина и плацебо достоверно не различалась. В результате исследования CAPE доказана эффективность амлодипина в дозе 5–10 мг в сутки при ИБС, стабильной стенокардии и безболевой ишемии милкарда [12]. При оценке возможного проаритмогенного эффекта препарата у больных со стабильной стенокардией напряжения при добавлении амлодипина к традиционной терапии b–блокаторами и нитратами не наблюдалось нарастания эпизодов нарушения ритма.
Целью плацебо–контролируемого исследования PRAISE (Prospective Randomised Amlodipine Survival Evaluation) явилось изучение влияния амлодипина на выживаемость при хронической сердечной недостаточности. В этом исследовании было убедительно показано, что амлодипин не увеличивает смертность у больных СН в целом по группе и даже увеличивает срок жизни при неишемических поражениях миокарда. Частота возникновения побочных реакций и необходимость прекращения терапии в группах плацебо и амлодипина существенно не различались. Результат исследования PRAISE: доказана безопасность использования амлодипина в суточной дозе от 5 до 10 мг у пациентов с СН и сниженной сократительной способностью миокарда.
В связи с наличием ряда сообщений о возможном благоприятном влиянии антагонистов кальция на состояние эндотелия сосудов было проведено многоцентровое, проспективное, рандомизированное двойное слепое плацебо–контролируемое исследование PREVENT [16]. Исследование проводилось на пациентах с наличием подтвержденной с помощью коронарографии ишемической болезни сердца. В результате исследования отмечалось выраженное влияние амлодипина на снижение прогрессирование атеросклероза в сонных артериях, выявляемое с помощью ультрасонографии.
Таким образом, подводя итоги дискуссии по вопросам безопасности АК, можно констатировать, что получено много новых свидетельств ценности этого класса препаратов в лечении ИБС и АГ.
Все эти данные делают применение амлодипина (Тенокса) у больных с СД в сочетании с АГ, перенесенным инфарктом миокарда крайне перспективным.
Цель исследования – изучение эффективности и безопасности при применении Тенокса (амлодипина) у больных с артериальной гипертонией и перенесенным инфарктом миокарда на фоне СД.
Объект и методы исследования
В исследование включены 20 больных с артериальной гипертензией, стенокардией напряжения II–III функционального класса и перенесенным инфарктом миокарда на фоне СД 2 типа, среди которых мужчин – 8 (40%), женщин – 12 (60%). Средний возраст составил 62±8,9 лет. У всех пациентов диагностирован сахарный диабет 2 типа, требовавший использования инсулина не менее чем в течение последних 3 месяцев. АГ являлась обязательным компонентом при формировании группы исследуемых, на момент включения в исследование пациенты уже получали различную гипотензивную терапию (ингибиторы АПФ, b–блокаторы, мочегонные). У всех в анамнезе был перенесенный инфаркт миокарда (1–10 лет назад) и сохранялись приступы стенокардии 2–7 раз в сутки на фоне умеренных физических нагрузок. Для их устранения все больные принимали нитроглицерин короткого действия.
Больным исследуемой группы к получаемой терапии был подключен Тенокс один раз в сутки в дозе 5 мг. Срок наблюдения составил 8 недель.
Клиническую эффективность препарата оценивали по трем показателям: антигипертензивный эффект, антиангинальный эффект, влияние на метаболические показатели. Анализировали показатели систолического, диастолического и пульсового артериального давления. Для оценки антиангинального эффекта определяли частоту приступов стенокардии в течение суток, выполняли ВЭМ с оценкой переносимости физических нагрузок. Среди метаболических показателей рассматривали показатели гликемии натощак, общего холестерина, триглециридов и липидных фракций.
На начало обследования у всех больных отмечалось компенсированное и субкомпенсированное течение диабета. В качестве сопутствующей терапии больные получали дезагреганты (во всех случаях – ацетилсалициловую кислоту).
В исследование не включались пациенты с острыми формами ИБС в течение последних 2 месяцев, декомпенсированным СД, острыми воспалительными заболеваниями и хроническими в состоянии обострения, тяжелыми поражениями печени и почек, с тяжелой сердечной недостаточностью.
Исследование проводилось в течение 8 недель  (5 визитов). На каждом визите измерялось артериальное давление, больной получал дневник, в котором фиксировал количество ежедневных приступов стенокардии, определялся уровень глюкозы и липидного профиля в крови, оценивалась возможность появления побочных эффектов. На первом и последнем визите для оценки переносимости физических нагрузок выполнялась велоэргометрическая проба.
Результаты и их обсуждения
Антигипертензивное действие
При лечении Теноксом констатировано снижение всех составляющих артериального давления. Через 4 недели достоверно произошло снижение систолического, диастолического и пульсового давления. В последующем отмечалась тенденция к их снижению (табл. 1). У всех пациентов удалось достигнуть целевого артериального давления для больных СД. Значительными были изменения как систолического, так и диастолического давления. Указанные факты подтверждают целесообразность применения антагонистов кальция как при изолированной систолической гипертензии, так и у пациентов с преимущественным повышением диастолического давления.
Антиангинальное действие
Частота приступов стенокардии уменьшилась в среднем на 30% в течение 2 недель лечения, на 48% в течение 4 недель и на 79% в течение 8 недель лечения. При проведении ВЭМ выявлено достоверное увеличение толерантности к физическим нагрузкам, оцененное по объему выполняемой нагрузки (произошло увеличение мощности выполняемой нагрузки на 44%). Уменьшение частоты приступов стенокардии и повышение толерантности к физическим нагрузкам позволило уменьшить дозы или даже отказаться от приема нитроглицерина.
Метаболические последствия
применения препарата
Метаболическая инертность современных медикаментов крайне важна для лечения больных с СД. У 100% обследованных пациентов в начале применения Тенокса отмечались гиперхолестеринемия, повышение уровня ЛПНП (липопротеиды низкой плотности), ТГ (триглицериды), сниженные показатели ЛПВП (липопротеиды высокой плотности), показатели гликемии соответствовали удовлетворительной компенсации и субкомпенсации СД (табл. 2).
На протяжении наблюдения у пациентов отмечена тенденция по снижению уровня глюкозы крови, взятой натощак. Через 8 недель наблюдения произошло достоверное снижение уровня холестерина и атерогенных липопротеидов, тогда как уровень антиатерогенных липидов повысился. Полученные эффекты являются крайне важными для больных с ИБС (ишемическая болезнь сердца) и СД.
За время наблюдения (8 недель) ни у кого из пациентов не было отмечено ни одного побочного эффекта, что свидетельствует о высокой безопасности Тенокса.
Таким образом, лечение Теноксом сопряжено с выраженным антиангинальным эффектом, отсутствием негативного влияния на метаболические аспекты патогенеза заболевания, со значимым снижением артериального давления. Все это дает преимущества Теноксу перед другими блокаторами кальциевых каналов, b–блокаторами для лечения больных при сочетании ИБС и СД.
Выводы
Тенокс достоверно снижает все компоненты артериального давления у больных при сочетании ИБС, артериальной гипертонии и СД. Этот препарат обладает выраженной антиангинальной активностью, достоверно увеличивая мощность выполненной нагрузки.
Применение Тенокса приводит к снижению частоты приступов стенокардии, уменьшению потребности в нитратах у больных при сочетании ИБС, артериальной гипертонии и СД. При сохранении метаболического нейтралитета в отношении углеводного обмена терапия Теноксом совпадала с формированием позитивной тенденции в изменении липидного спектра: достоверное снижение уровня холестерина и атерогенных липидов и повышение содержания ЛПВП.
Высокая антигипертензивная и антиангинальная активность, благоприятное влияние на метаболизм, высокая безопасность позволяют рассматривать применение Тенокса как терапию выбора при сочетании артериальной гипертензии и ИБС у больных СД 2 типа.

Литература
1. Алмазов В.А. и др. Метаболический сердечно–сосудистый синдром.– СПб: СПбГМУ, 1999.
2. Андреева Л.И. и др. // Лаб.дело.– 1988.– N11.– С. 41–43.
3. Балаболкин М.И. Эндокринология. М.: Медицина, 1989.
4. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Шабаева Е.Н. Амлодипин — антагонист кальция третьего поколения //Кардиология, 1998, №2, с. 66–72.
5. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Артериальная гипертензия, К., Морион, 2001, 527с.
6. Burris J.F. et al. Double–blind comparison of amlodipine and hydrochlorothiazide in patients with mild to moderate hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 1988 12 Suppl 7 98–102.
7. Davis B.R. et al. Rationale and design for the Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). ALLHAT Research Group. Am J Hypertens 1996 9 (4 Pt 1) 42–60.
8. Deanfield J.E. et al. Amlodipine reduces transient myocardial ischemia in patients with coronary artery disease: double–blind Circadian Anti–Ischemia Program in Europe (CAPE Trial). J Am Coll Cardiol 1994 24(6) 1460–7.
9. Grimm R.H. Jr., Flack J.M., Grandits G.A. et al. Long–term effect on plasma lipids of diet and drugs to treat hypertension. Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS) Research Group. JAMA, 1996, 22–29; 275 (20): 1549–1556.
10. Kloner R.A. et al. Sex– and age–related antihypertensive effects of amlodipine. Am J Cardiol 1996 77 713–22.
11. Kloner R.A., Sowers J.R., DiBona G.F. et al. Effect of amlodipine on left ventricular mass in the Amlodipine Cardiovascular Community Trial. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1999, 26 (3): 471–476.
12. Lichtlen P.R., Fisher L.D. Analysis of arrhythmias in the Circadian Antiishemia Program in Europe (CAPE) study. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1999, 33 (1): 135–139.
13. Lorimer A.R. et al. Differences between amlodipine and lisinipril in control of clinic and twenty–hour ambulatory blood pressures. J Hum Hypertens 1998 12(6) 411–6.
14. Ishimitsi T. et al. Amlodipine, a long–acting calcium channel blocker, attenuates morning blood pressure rise in hypertensive patients. Clin Exp Pharmacol Physiol 1999 26(7) 500–4.
15. Packer M. et al. Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure. N Engl J Med 1996 335 1107–14.
16. Pitt B. et al. Effect of amlodipine on progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. PREVENT investigators. Circulation 2000 102(13) 1503–10.