Эффективность применения каптоприла в клинической практике

Импакт фактор - 0,628*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №11(I) от 25.10.2018 стр. 65-70
Рубрика: Кардиология
В статье приведены краткая характеристика, классификация и механизмы действия ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Особое внимание уделено самому популярному представителю иАПФ — каптоприлу, его применению в реальной клинической практике. Отличие каптоприла от других представителей этого класса состоит в наличии дополнительного механизма антиоксидантной защиты благодаря содержанию в химической структуре препарата сульфгидрильной группы. Каптоприл способствует торможению перекисного окисления липидов, которое опосредовано прямой активацией супероксид-аниона, увеличению уровня оксида азота и содержания внутри клеток магния, что приводит к выраженным кардиопротективному, антиишемическому эффектам, снижению толерантности к нитратам у больных ишемической болезнью сердца. Антигипертензивное действие препарата начинается через 15–30 мин, что позволяет назначать его для купирования острого подъема артериального давления. Благодаря увеличению продукции простагландина Е2, улучшению связывания инсулина с рецепторами каптоприл положительно влияет на показатели углеводного обмена, уменьшая инсулинорезистентность. На основании многочисленных клинических исследований доказана его высокая эффективность у больных с артериальной гипертензией и гипертоническими кризами, острым инфарктом миокарда, хронической сердечной недостаточностью и диабетической нефропатией.

Ключевые слова: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, каптоприл, артериальная гипертензия, гипертонические кризы, острый инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, диабетическая нефропатия.


Для цитирования: Евдокимова А.Г., Коваленко Е.В., Маркова Л.И. Эффективность применения каптоприла в клинической практике. РМЖ. 2018;26(11(I)):65-70.
The efficacy of captopril in clinical practice
A.G. Yevdokimova, E.V. Kovalenko, L.I. Markova

A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

The article gives a brief description, classification and mechanisms of action of angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors. Particular attention is paid to captopril, as the most popular ACE inhibitor, its relevance in real clinical practice is considered. Captopril differs from other representatives of this class by the presence of an additional mechanism of antioxidant protection due to the content of the sulfhydryl group in the chemical structure of the preparation. Captopril promotes inhibition of lipid peroxidation, which is mediated by direct activation of superoxide anion, an increase in nitric oxide and a content inside magnesium cells, which contributes to the expressed cardioprotective, antiischemic effects, and decreases the tolerance to nitrates in patients with ischemic heart disease. Antihypertensive effect of the drug begins in 15–30 minutes, which allows to prescribe it for relieving the acute elevation of blood pressure. Thanks to the increase in the production of prostaglandin E2, the improvement of the binding of insulin to the receptors, captopril positively affects the parameters of carbohydrate metabolism, reducing insulin resistance. Numerous clinical studies has proved its high efficacy in patients with arterial hypertension and hypertensive crises, acute myocardial infarction, chronic heart failure and diabetic nephropathy.

Key words: angiotensin-converting enzyme inhibitors, captopril, arterial hypertension, hypertensive crises, acute myocardial infarction, chronic heart failure, diabetic nephropathy.
For citation: Yevdokimova A.G., Kovalenko E.V., Markova L.I. The efficacy of captopril in clinical practice // RMJ. 2018. № 11(I). P. 65–70.

В статье приведены характеристика, классификация и механизмы действия ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Особое внимание уделено иАПФ — каптоприлу, его применению в реальной клинической практике.

    Введение

    Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) в течение многих десятилетий применяются в качестве средств выбора лечения большинства сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Это связано с высокой эффективностью препаратов из этой группы, доказанной результатами многочисленных рандомизированных клинических исследований. Большая заслуга принадлежит первому препарату, широко внедренному в клиническую практику, — каптоприлу, который с годами не только не потерял своей практической значимости, но и благодаря высокой эффективности дал толчок для разработки новых лекарственных средств из данной группы и на сегодняшний день остается эталонным препаратом сравнения в клинических исследованиях.
    Функционирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) организма было описано в 1960-е гг. 
Важным звеном патогенеза ССЗ является повышение уровня ангиотензина II — октапептида с сосудосуживающим и антидиуретическим свойствами. Ангиотензин II превращается из малоактивного декапептида ангиотензина I под действием АПФ. Первый иАПФ тепротид был выделен из яда змеи Bothrops Jararaca в лаборатории Squibb в 1971 г. Препарат не получил широкого применения, несмотря на выраженный гипотензивный эффект, из-за кратковременности действия, внутривенного пути введения и побочных эффектов. В 1975 г. энзимолог Cushman и биохимик Ondetti создали первый пероральный иАПФ каптоприл.
    Химическое название препарата — (S)-1-(3-меркапто-2-метил-1-оксопропил)-L-пролин, структурная формула представлена на рисунке 1.
Рис. 1. Структурная формула каптоприла
Как и другие представители данного класса препаратов, каптоприл обладает нейрогуморальными свойствами, проявляющимися в уменьшении образования ангиотензина II, альдостерона, антидиуретического гормона, эндотелина-1 и ингибитора активатора плазминогена 1-го и 2-го типов, снижении активности симпатико-адреналовой системы (САС), накоплении кининов в тканях и крови, увеличении высвобождения оксида азота и тканевого активатора плазминогена, простагландинов (простагландина E2, простациклина I2), оксида азота, ацетилхолина. Представленные эффекты лежат в основе благоприятных гемодинамических, органопротективных свойств каптоприла, которые и определяют высокую эффективность препарата при лечении больных с артериальной гипертензией (АГ), инфарктом миокарда (ИМ), хронической сердечной недостаточностью (ХСН), хронической болезнью почек (ХБП). Прием препарата способствует вазодилатации системных артерий, в т. ч. коронарных артерий и эфферентных артериол почечных клубочков, снижению реабсорбции натрия и воды в проксимальных почечных канальцах, уменьшению образования супероксид-аниона, пролиферации и миграции эндотелиальных, гладкомышечных клеток, фибробластов в сосудистой стенке, активации процессов неоангиогенеза. Каптоприл, в отличие от других иАПФ, имеет дополнительный механизм антиоксидантной защиты, который опосредован прямой инактивацией супероксид-аниона за счет наличия в химической структуре препарата сульфгидрильной группы. Торможение перекисного окисления липидов, увеличение уровня оксида азота и содержания свободного магния внутри клеток определяют выраженный кардиопротективный, антиишемический эффекты каптоприла и способствуют снижению развития толерантности к нитратам у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). Благодаря увеличению простагландина Е2, улучшению связывания инсулина с рецепторами каптоприл положительно влияет на показатели углеводного обмена, уменьшая инсулинорезистентность [1].

    Фармакологические особенности каптоприла

    Каптоприл относится к I классу иАПФ по классификации L. Opie и является липофильным лекарственным веществом, содержащим сульфгидрильную группу короткого действия. В таблице 1 представлена классификация иАПФ [2].
Таблица 1. Фармакокинетическая классификация ингибиторов АПФ (по L. Opie, 1994, с дополнениями)
    После приема каптоприл быстро абсорбируется — около 75% от принятой дозы. Биодоступность снижается на 30–55% при приеме пищи без существенного влияния на фармакокинетические и фармакодинамические показатели. Максимальная концентрация в плазме крови отмечается через 1 ч. Препарат метаболизируется в печени с образованием двух фармакологически неактивных метаболитов. Период полувыведения (Т1/2) каптоприла составляет около 2–3 ч. Начало гипотензивного действия происходит через 15–30 мин после приема препарата внутрь. Максимальный эффект развивается через 1–2 ч и продолжается до 6–12 ч. Через 1 сут после приема препарата его концентрация в крови составляет не более 7–8%. Каптоприл является единственным представителем иАПФ, который рекомендован для купирования гипертонических кризов благодаря быстрому наступлению клинического эффекта (через 5–15 мин) после приема препарата под язык. Каптоприл в основном (около 95%) выводится почками в течение 1-х сут, поэтому требуются коррекция дозы и кратность введения препарата у больных с ХБП. Т1/2 при почечной недостаточности колеблется от 3,5 до 32 ч. Основные параметры фармакокинетики каптоприла представлены в таблице 2 [3].


Таблица 2. Фармакологические особенности каптоприла
    Рекомендуемые дозы каптоприла у пациентов с нарушением функции почек, согласно инструкции, составляют при клиренсе креатинина ≥ 30 мл/мин/1,73 м2 75–100 мг в 2–3 приема, а при клиренсе креатинина <30 мл/мин/1,73 м2 начальная доза должна быть не более 12,5 мг 2 р./сут. Дальнейшее увеличение дозы должно проводиться с осторожностью, под обязательным контролем функции почек. Начальная доза препарата в пожилом возрасте требует коррекции и составляет 6,25 мг 2 р./сут [4].

    Каптоприл при артериальной гипертензии

    Лечение больных с АГ предусматривает не только снижение артериального давления (АД) до целевых уровней, но и предотвращение или регресс патологических изменений в органах-мишенях. Антигипертензивная терапия должна быть сразу назначена при АГ 2-й и 3-й степени с любым уровнем риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО), пациентам с АГ 1-й степени с низким и средним риском при отсутствии эффекта от немедикаментозной терапии. Больным старческого возраста медикаментозная терапия рекомендуется при систолическом АД (САД) ≥ 160 мм рт. ст., но при хорошей переносимости препараты могут применяться уже при САД 140–159 мм рт. ст. ИАПФ — одна из основных 5 групп препаратов, доказавших в крупных рандомизированных исследованиях способность предупреждать развитие ССО. Препараты из этой группы могут применяться как для стартовой, так и для поддерживающей терапии. Ограничениями к их назначению являются беременность, лактация, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз артерии единственной почки, ангионевротический отек [5]. Каптоприл применяется при АГ в зависимости от степени АД в начальной дозе 12,5–25 мг 2 р./сут. При необходимости дозу увеличивают постепенно до 25–50 мг 2–3 р./сут. Максимальная суточная доза препарата составляет 150 мг/сут (по 50 мг 3 р./сут). Средние терапевтические дозы способствуют снижению САД и диастолического АД (ДАД) на 15–30/10–20 мм рт. ст. Органопротективное действие каптоприла наряду с высокой антигипертензивной активностью показано в исследовании VACS (Veterans Administration Cooperative Study, 1997). Препарат продемонстрировал гипотензивный эффект, сопоставимый с таковым тиазидных диуретиков, β-адреноблокаторов, антагонистов кальция. Однако, в отличие от препаратов сравнения, каптоприл единственный достоверно уменьшал массу миокарда левого желудочка (ЛЖ) в среднем на 14,9 г (р=0,05) по результатам эхокардиографии (ЭХО-КГ) [6]. В другом крупном исследовании CAPPP (Captopril Prevention Project) с участием 10 895 пациентов в возрасте 25–66 лет с АГ (с ДАД ≥ 100 мм рт. ст.) каптоприл в начальной дозе 50 мг 1–2 р./сут сравнивался с β-адреноблокатором (преимущественно атенололом или метопрололом в начальной дозе 50–100 мг/сут) или тиазидным диуретиком (гидрохлоротиазидом 25 мг/сут, бендрофлуазидом 2,5 мг/сут) по способности влиять на прогноз у данной категории больных. Средний период наблюдения составил 6,1 года. При анализе результатов не выявлено различий между группами по основному комбинированному показателю в суммарной частоте инфарктов, инсультов и других ССО на фоне приема различных антигипертензивных средств. Однако каптоприл показал явные преимущества в подгруппе ранее нелеченных пациентов с АГ. У данной категории больных препарат достоверно снижал (на 46%; р=0,015) риск сердечно-сосудистой смерти (ССС). Кроме этого, каптоприл способствовал снижению риска ССС и острого ИМ в подгруппе больных АГ с сахарным диабетом (СД). Также прием препарата достоверно уменьшал риск развития СД на 14% [7]. Таким образом, результаты проспективного исследования САРРР и исследования VACS определили каптоприл в группу высокоэффективных препаратов для лечения пациентов с АГ и с АГ в сочетании с СД.

    Каптоприл при неосложненном  гипертоническом кризе

    АГ может протекать с развитием неотложных клинических ситуаций, требующих быстрого вмешательства и коррекции для снижения риска ССО. Одним из подобных состояний является гипертонический криз (ГК) — острое выраженное повышение уровня САД и/или ДАД >180 и >120 мм рт. ст. соответственно, которое может сопровождаться угрозой для жизни больного вследствие возникновения или прогрессирования поражения органов-мишеней на фоне нарушения их перфузии. Тактика ведения пациентов будет зависеть от вида развившегося ГК. При неосложненном ГК требуется быстрое снижение АД не менее чем на 15–25% от исходного уровня в течение 30–120 мин с последующим достижением целевого АД за 24–48 ч и коррекцией доз гипотензивных лекарственных средств. В данной клинической ситуации госпитализация обычно не требуется, а препараты, как правило, назначаются внутрь или сублингвально. Только каптоприл из группы иАПФ рекомендован для купирования неосложненного ГК. Сублингвальный прием препарата обеспечивает быстрый (в первые 5–10 мин), плавный (максимальное действие — через 30–60 мин) и продолжительный гипотензивный эффект (продолжительность действия — 6–12 ч) без высокого риска гипоперфузионных осложнений. Возможны редкие случаи развития коллапса, особенно у пациентов с высокорениновым вариантом АГ, и у больных, придерживающихся бессолевой диеты. Для купирования неосложненного ГК каптоприл рекомендуется в дозе 12,5–25 мг [8].

    Каптоприл при остром инфаркте миокарда

    Результаты ряда крупных исследований позволили внести каптоприл в рекомендации по ведению больных с острым ИМ. В исследовании ISIS-4 (International Study of Infarct Survival 4) с участием 58 050 больных каптоприл назначался в течение первых 24 ч после развития симптомов предполагаемого ИМ. Начальная доза препарата составила 6,25 мг/сут с последующей титрацией до 50 мг/сут. Прием каптоприла в течение 5 нед. сопровождался достоверным снижением риска смерти на 7% по сравнению с таковым в группе плацебо (7,19 и 7,69% соответственно; p=0,02). Анализ в подгруппах показал более значимый эффект каптоприла у больных с высоким риском развития неблагоприятных клинических исходов. Однако на фоне приема каптоприла более часто развивались эпизоды тяжелой гипотонии, кардиогенного шока и почечной дисфункции [9].
    В другом исследовании CCS (Chinese Cardiac study) с участием 14 962 больных, госпитализированных в течение 36 ч 
после развития симптомов ИМ, доза каптоприла титровалась по следующей схеме: стартовая доза — 6,25 мг, затем через 2 ч дозу увеличивали до 12,5 мг, после этого — по 12,5 мг 3 р./сут. Через 4 нед. терапии при сопоставимом влиянии каптоприла по сравнению с плацебо на показатели смертности прием препарата приводил к статистически значимому снижению частоты развития сердечной недостаточности (СН) (17,0 и 18,7% соответственно; p=0,01), комбинированного показателя общей смертности и частоты развития СН (21,5 и 23,1% соответственно; p = 0,02). При оценке результатов в подгруппах установлено достоверное снижение смертности (на 8,6 и 10,2% соответственно; p=0,02) на фоне приема каптоприла у больных с передней локализацией ИМ. Каптоприл показал сопоставимое с действием эналаприла и делаприла влияние на функцию ЛЖ и показатели ремоделирования у больных с острым ИМ [10].
    Таким образом, назначение каптоприла в ранние сроки острого ИМ увеличивает выживаемость больных. Каптоприл показал свои преимущества у больных с острым ИМ перед блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА), имеющими однонаправленный механизм действия с иАПФ, но обладающими лучшей переносимостью.
    В рандомизированном сравнительном исследовании OPTIMAAL (Optimal Therapy in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan) приняли участие 5477 больных в возрасте 50 лет и старше (средний возраст — 67,4±9,8 года) с установленным острым ИМ и признаками СН в острой стадии ИМ или острым ИМ передней локализации с формированием патологического зубца Q. Все больные были рандомизированы на 2 группы. В группе лозартана начальная доза препарата составила 12,5 мг 1 р./сут, в дальнейшем дозу увеличивали до целевой — 50 мг 1 р./сут. Исходная доза каптоприла — 6,25 мг с постепенным повышением до 12,5 мг 3 р./сут, а затем до 50 мг 3 р./сут. Средняя длительность наблюдения составила 2,7±0,9 года. При оценке полученных результатов достоверных различий между группой лозартана и группой каптоприла по показателям смертности (умерли 18% и 16% больных соответственно (р=0,07)); по частоте развития смертельного или несмертельного повторного ИМ (р=0,72); по частоте госпитализаций по поводу любой причины (р=0,37) не было выявлено. Однако прием каптоприла в большей степени приводил к снижению общей смертности. Так, в группе лозартана общая смертность была выше на 13%, а смертность от сердечно-сосудистых причин — на 17%, чем в группе каптоприла. На фоне приема лозартана отмечалась недостоверно большая (на 16%) частота госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН по сравнению с таковой при лечении каптоприлом. Исходя из результатов исследования, у больных с острым ИМ иАПФ каптоприл не только не уступал по эффективности БРА лозартану, но и в большей степени снижал показатели общей смертности [11].
    Таким образом, у больных с осложненным течением острого ИМ каптоприл сохранил позиции препарата первой линии.
    В 2003 г. были опубликованы результаты еще одного сравнительного исследования — VALIANT (VAIsartan in Acute myocardial INfarcTion) с оценкой эффективности и безопасности каптоприла и другого представителя группы БРА — валсартана, а также их комбинированной терапии у больных с острым ИМ. В исследовании приняли участие 14 808 больных с острым ИМ, развившимся в предшествующие 10 сут, с признаками СН и дисфункцией ЛЖ (фракция выброса (ФВ) ЛЖ ≤ 35% по данным ЭХО-КГ и ФВ ЛЖ ≤ 40% по данным радиоизотопной вентрикулографии). В исследование не включались больные с исходным уровнем САД < 100 мм рт. ст. и уровнем креатинина в крови > 221 мкмоль/л. Валсартан назначался в стартовой дозе 20 мг/сут с дальнейшим увеличением до целевой дозы 160 мг 2 р./сут. Целевая доза каптоприла составила 50 мг 3 р./сут при начальной дозе 6,25 мг. В группе комбинированной терапии дозы по возможности увеличивали до 80 мг 2 р./сут валсартана и до 50 мг 3 р./сут каптоприла. Оценка основных результатов исследования не выявила достоверных различий между группами наблюдения по показателям общей смертности, комбинированному показателю смертности от ССЗ, частоте развития повторного ИМ и частоте госпитализаций, обусловленных СН. Через 1 год наблюдения смертность в группах каптоприла, валсартана и комбинированной терапии была сопоставимой и составила 13,3%, 12,5%, 12,3% соответственно. Переносимость различных схем терапии была примерно одинаковой, однако чаще побочные эффекты регистрировались в группе комбинированной терапии. Потребность в снижении дозы препаратов или в их отмене по причине нарушения функции почек больше возникала в группах валсартана и комбинированной терапии. Большее количество случаев отмены препарата или снижения дозы из-за развития кашля наблюдалось при приеме каптоприла [12].     Согласно результатам исследования VALIANT, каптоприл в очередной раз подтвердил высокую клиническую эффективность у больных с острым ИМ, сопоставимую с таковой БРА валсартана. Комбинированная терапия данными препаратами не рекомендуется из-за увеличения развития побочных эффектов при отсутствии преимуществ по показателям общей смертности. Положительное влияние на прогноз и процессы ремоделирования миокарда ЛЖ у больных с острым ИМ, возможно, обусловлены как антиишемическим действием каптоприла за счет наличия в структуре препарата сульфгидрильной группы, так и его способностью подавлять активность АПФ в сердце, превосходящей таковую эналаприла, лизиноприла, рамиприла или фозиноприла (на 79% против 36, 11, 41 и 35% соответственно) [13].
    Согласно действующим рекомендациям, каптоприл необходимо назначать с 1-х сут острого ИМ с минимальных доз — 6,25 мг. При отсутствии снижения САД < 100 мм рт. ст. для нормотоников дозу можно увеличить в 2 раза до 12,5 мг через 2 ч, а через 10–12 ч — до 25 мг с дальнейшей титрацией до оптимальной переносимой. Целевой является доза 50 мг 2–3 р./сут. При САД < 100 мм 
рт. ст. требуется временная отмена иАПФ. Прием каптоприла восстанавливается после стабилизации АД в уменьшенной дозе под контролем уровня креатинина и электролитов, особенно у пациентов со сниженной функцией почек.

    Каптоприл при хронической сердечной недостаточности

    ИАПФ обязательно должны быть назначены в максимально переносимых дозах всем больным ХСН I–IV функционального класса (ФК) с ФВ ЛЖ < 40% для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния. Каптоприл одним из первых показал свою эффективность у больных с дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ ≤ 40%) после перенесенного ИМ.
    В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании SAVE (Survivaland Ventricular Enlargement) с участием 2231 больного, перенесшего острый ИМ, каптоприл принимался в начальной дозе 12,5 мг/сут с постепенной титрацией до 25 мг/сут. При хорошей переносимости дозу препарата увеличивали до 50 мг 3 р./сут. Длительность наблюдения в среднем составила 42 мес. Анализ результатов исследования показал, что длительный прием каптоприла улучшает выживаемость, снижает частоту развития осложнений и смерти от них. Так, в группе каптоприла по сравнению с контрольной группой отмечалось снижение смертности от всех причин на 19% (р=0,019), ССС — на 21% (р=0,014), смертности от прогрессирующей СН — на 36% (р=0,032). Прием каптоприла способствовал достоверному уменьшению смертельных и несмертельных осложнений ССЗ на 21% (р=0,014). Достоверно ниже в группе каптоприла были частота развития тяжелой СН на 37% (р<0,001), частота декомпенсации СН, требующей госпитализации, — на 22% (р=0,015). Кроме этого, каптоприл уменьшал риск развития повторного ИМ на 25% [14].
    В 2000 г. были опубликованы результаты сравнительного исследования ELITE-II (Evaluation of Losartan in the Elderly), цель которого состояла в оценке влияния лозартана и каптоприла у больных пожилого возраста с СН на показатели смертности. В исследование было включено 3152 больных 60 лет и старше с ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ ≤40%. Большинство включенных пациентов ранее не применяли иАПФ или БРА. После «отмывочного» периода больные рандомизировались в группу лозартана или каптоприла. Пациенты групп наблюдения получали терапию диуретиками, сердечными гликозидами и вазодилататорами. Дополнительно назначался лозартан в начальной дозе 12,5 мг/сут с увеличением дозы при хорошей переносимости до 25 мг/сут, а затем до 50 мг/сут. Стартовая доза каптоприла составила 12,5 мг 3 р./сут с последующим повышением до 25 мг 3 р./сут, при необходимости — до 50 мг 3 р./сут. Каждый этап титрации дозы продолжался не менее 1 нед. Продолжительность наблюдения составила в среднем 555 дней. При оценке результатов исследования достоверных различий между группами наблюдения не выявлено по основным клиническим исходам: по общей смертности, частоте внезапной смерти, частоте госпитализаций в целом и в связи с декомпенсацией СН. Однако положительная динамика показателей была более выраженной в группе каптоприла. На фоне приема каптоприла смертность от любых причин оказалась меньше на 13%, а риск внезапной смерти — на 30% по сравнению с таковыми в группе лозартана. Лучшая переносимость терапии фиксировалась в группе лозартана. Основной причиной отмены каптоприла был кашель у 2,7% больных [15].
    Полученные результаты оставили иАПФ на стартовой позиции при лечении больных с ХСН, связанной с систолической дисфункцией ЛЖ, с возможным переходом на БРА при непереносимости иАПФ. Назначение каптоприла при ХСН рекомендуется с минимальных доз с постепенным увеличением до оптимальной переносимой. Повышение дозы должно проводиться не чаще 1 раза в 2–3 дня, а при гипотонии — не чаще 1 раза в неделю. При исходном САД 85–100 мм рт. ст. стартовую дозу каптоприла уменьшают в 2 раза. Риск гипотонии увеличивается у тяжелых больных с ХСН IV ФК, при одновременном применении иАПФ с периферическими вазодилататорами, при назначении иАПФ после обильного диуреза и у больных с высокорениновой формой АГ.
    Для лечения ХСН рекомендуются следующие дозировки каптоприла: стартовая доза — 6,25 мг 2–3 р./сут; стартовая доза при исходной гипотонии — 3,125 мг 2–3 р./сут; средняя терапевтическая доза — 25 мг 2–3 р./сут; максимальная доза — 50 мг 2–3 р./сут. Дозировки каптоприла, рекомендуемые для лечения больных ХСН с учетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ), представлены в таблице 3.
Таблица 3. Дозы каптоприла для больных с ХСН

    Каптоприл при диабетической нефропатии

    Значимая роль в прогрессировании почечной недостаточности при различных нефропатиях отводится гемодинамическим, метаболическим нарушениям и протеинурии. Поэтому иАПФ являются основным классом препаратов для медикаментозного лечения пациентов с ХБП, уменьшающих негативные эффекты активации РААС со снижением внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации.
    Нефропротективное действие иАПФ доказано результатами многочисленных исследований: GISEN, AIPRI, REIN и др. Эффективность каптоприла при лечении больных с диабетической нефропатией (ДН) изучалась в многоцентровом рандомизированном исследовании с участием 409 пациентов с СД 1-го типа длительностью не менее 7 лет. Каптоприл назначался в дозе 25 мг 3 р./сут. Медиана продолжительности наблюдения составила 3 года. Длительный прием каптоприла по сравнению с группой контроля приводил к достоверному снижению риска повышения уровня креатинина плазмы на 48% (р=0,007). Средняя скорость снижения клиренса креатинина за 1 год была достоверно ниже в группе каптоприла, чем в группе плацебо, и составила 11±21% и 17±20% в год соответственно (р=0,03). В подгруппе пациентов с исходным нарушением функции почек и концентрацией креатинина в плазме ≥ 133 мкмоль/л скорость снижения клиренса креатинина также была достоверно ниже на фоне приема каптоприла (р=0,01). Кроме этого, каптоприл способствовал более выраженному по сравнению с плацебо снижению риска развития неблагоприятных клинических исходов, уменьшению потребности в выполнении диализа и в пересадке почек. Эффективность препарата не зависела от уровня АД. Таким образом, каптоприл обладает выраженным нефропротективным действием и предотвращает ухудшение функции почек у больных с ДН, развившейся на фоне СД 1-го типа [16].
    Позднее нефропротективный эффект каптоприла был подтвержден в исследовании CAPPP, где препарат также продемонстрировал выраженное кардиопротективное действие у больных АГ с сопутствующим СД 2-го типа. Прием каптоприла способствовал достоверному уменьшению риска развития СД 2-го типа на 21% по сравнению с таковым в группах диуретика и β-адреноблокатора [7]. Кроме этого, установлено, что каптоприл приводит к клинически значимой гипогликемии реже, чем другие представители иАПФ. Полученные результаты благоприятного воздействия каптоприла на функцию почек у больных с СД 1-го и 2-го типов с ДН, возможно, обусловлены не только основными класс-специфичными эффектами иАПФ, но и наличием в структуре препарата сульфгидрильной группы, обеспечивающей снижение инсулинорезистентности тканей организма и антиоксидантное действие.
    Таким образом, каптоприл является оптимальным антигипертензивным препаратом со значимыми органопротективными свойствами для применения у больных с АГ и ДН на фоне СД 1-го и 2-го типов. Оптимальная доза препарата при ДН — 75–100 мг в 2–3 приема.

    Заключение

    Несмотря на наличие широкого выбора средств из группы иАПФ, каптоприл не потерял клинического значения, а в некоторых ситуациях остается препаратом выбора, в частности при купировании неосложненного гипертонического криза, в остром периоде ИМ, при ХСН и у больных с ДН. Российским врачам и пациентам хорошо известен оригинальный препарат каптоприла под названием Капотен производства одной из ведущих отечественных фармацевтических компаний — АО «Акрихин», которая выпускает препарат в дозировке 25 мг, в упаковке № 28, № 40, № 56. Таблетка имеет риску, позволяющую удобно делить ее на меньшие дозы: 6,25 мг и 12,5 мг.
Литература
1. Метелица В. И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. 3-е изд. М., 2005. 1536 с. [Metelitsa V. I. Spravochnik po klinicheskoi farmakologii serdechno-sosudistykh lekarstvennykh sredstv. 3-e izd. M., 2005. 1536 s. (in Russian)].
2. Opie L.H. Angiotensin converting enzyme inhibitors. The advance contin-1. u es. 3 edition. Authors’ Publishing House. New-York. 1999. 275 p.
3. Чазов Е.И., Беленков Ю.Н., Борисова Е.О. и др. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Рук. для практикующих врачей. М.: Литтера, 2006. T. 6. 972 с. [Chazov E.I., Belenkov Yu.N., Borisova Е.О. i dr. Racional`naya farmakoterapiya serdechno-sosudisty`x zabolevanij: Ruk. dlya praktikuyushhix vrachej. M.: Littera, 2006. T. 6. 972 s. (in Russian)].
4. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения. Капотен. М.: Видаль Визит, 2007. 896 с. [Instrukciya po primeneniyu lekarstvennogo preparata dlya medicinskogo primeneniya. Kapoten. М.: Vidal Vizit. 2007. 896 s.
5. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, 2013 // Кардиологический вестник. 2015. № 1 (X). С. 5–30 [Klinicheskie rekomendacii «Diagnostika i lechenie arterial’noj gipertenzii» Rossijskogo medicinskogo obshchestva po arterial’noj gipertonii, 2013 // Kardiologicheskij vestnik. 2015. № 1 (X). S. 5–30 (in Russian)].
6. Gottdiener J. S., Reda D. J., Massie B. M. et al. Effect of single-drug therapy on reduction of left ventricular mass in mild to moderate hyperetension. Comparison of six antihypertensive agents. The Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on antihypertensive agents // Circulation. 1997. Vol. 95. P. 2007–2014.
7. Hansson L., Lindholm L. H., Niskanen L. et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial // Lancet. 1999. Vol. 353. P. 611–616.
8. Филиппова О. В. Кризовое течение артериальной гипертензии на догоспитальном этапе: алгоритм ведения пациента // РМЖ. 2018. № 1 (II). С. 76–81 [Filippova O. V. Krizovoe techenie arterial’noj gipertenzii na dogospital’nom ehtape: algoritm vedeniya pacienta // RMJ. 2018. № 1 (II). S. 76–81 (in Russian)].
9. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. ISIS-4: a randomized factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate and intravenous magnesitunsulphate in 58,050 patients with suspected acute MI // Lancet. 1995. Vol. 345. P. 669–685.
10. Chinese Cardiac Study (CCS-1) Collaborative Group. Oral captopril versus placebo among 14,962 patients with suspected acute MI: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial // Chin Med J. 1997. Vol. 110. P. 834–838.
11. Dickstein K., Kjekshus J. OPTIMAAL Steering Committee of the OPTIMAAL Study Group. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan // Lancet. 2002. Vol. 360 (9335). P. 752–760.
12. Pfeffer M. A., McMurray J.J.V., Velazquez E. J. et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both // N Engl J Med. 2003. Vol. 349. P. 1893–1906.
13. Сидоренко Б. А., Преображенский Д. В. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. М.: Информатик, 1999. 253 c. [Sidorenko B.A., Preobrazhenskij D. V. Ingibitory angiotenzin- prevrashchayushchego fermenta. M.: Informatik, 1999. 253 s. (in Russian)].
14. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators // N Engl J Med. 1992. Vol. 327. P. 669–677.
15. Pitt B., Poole-Wilson P.A., Segal R. et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial — the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II // Lancet. 2000. Vol. 355. P. 1582–1587.
16. Lewis E. J., Hunsicker L. G., Bain R. P., Rohde R. D. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group // N Engl Med. 1993. Vol. 329. P. 1456–1462.

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Egis
Dr. Reddis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?