Введение
С наступлением постменопаузы у женщин значительно увеличивается риск развития артериальной гипертензии. По данным Американской ассоциации кардиологов, менее 30% женщин в возрасте до 50 лет страдают артериальной гипертензией, после 55 лет этот показатель возрастает до 55% и продолжает увеличиваться с возрастом.
Доказано, что решающую роль в генезе артериальной гипертензии в постменопаузе играет дефицит эстрогенов, развившийся в связи с утратой эстроген–синтезирующей функции яичников. Дефицит синтеза эстрогенов приводит к потере их защитного влияния на сердечно–сосудистую систему: на резистентность периферических сосудов к току крови, синтез нейромедиаторов, вазоактивных пептидов, повышение секреции простациклина эндотелиальными клетками и снижение выработки тромбоксанов. Недостаток синтеза эстрогенов вызывает повышенную прессорную активность ангиотензина II, активность ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) [1]. В настоящее время широко обсуждается возможность коррекции повышенного артериального давления у женщин в постменопаузе ингибиторами АПФ, поскольку препараты данной группы обладают наиболее схожим с эстрогенами влиянием на ренин–ангиотензин–альдостероновую систему, общее периферическое сосудистое сопротивление, гипертрофию миокарда и сосудистой стенки. При назначении антигипертензивной терапии в постменопаузе необходимо учитывать метаболические нарушения, развивающиеся вследствие потери защитного влияния эстрогенов: дислипидемию, гипергликемию, гиперфибриногенемию, нарушения пуринового обмена. В многоцентровых исследованиях показано отсутствие негативного влияния ингибиторов АПФ на концентрацию в крови липидов, глюкозы, мочевой кислоты. По данным ряда авторов, часто встречается развитие артериальной гипертензии в постменопаузе на фоне климактерического синдрома и, напротив, более тяжелое течение климактерического синдрома – у женщин с артериальной гипертензией, развившейся в климактерическом периоде [2,3]. Однако данные о сочетанной терапии артериальной гипертензии и климактерического синдрома в литературе практически отсутствуют. Результаты собственного исследования
Целью нашего исследования явилось изучение влияния эналаприла (Эднита) на течение артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе, в том числе и осложненной климактерическим синдромом. Оно включало 30 женщин в постменопаузе с мягкой и умеренной артериальной гипертензией, средняя длительность гипертонического анамнеза 11,5±4,1 года, средняя продолжительность постменопаузы – 4,6±1,7 года. Климактерический синдром легкого течения был диагностирован у 2 женщин, среднетяжелого течения – у 10 больных.
У всех женщин был собран анамнез, проведено исследование гемодинамики (ЧСС, артериальное давление (АД) в положении сидя), суточное мониторирование АД (СМАД) осциллометрическим регистратором АВРМ – 2 “Meditech”, Венгрия.
СМАД проводили в течение 24 часов, оценивали следующие показатели: средние дневные (д) и ночные (н) значения систолического (САД) и диастолического АД (ДАД), их вариабельность (стандартное отклонение от средней величины), суточный индекс САД и ДАД, гипертоническую нагрузку САД и ДАД (процент измерений АД, превышающих 140/90 мм рт.ст. в период бодрствования и 120/70 мм рт.ст. в период сна), индекс площади гипертонии САД и ДАД (площадь, ограниченная сверху графиком зависимости давления от времени, снизу – линией пороговых значений АД).
Суточное мониторирование АД проводилось до начала лечения, через 8 и 12 недель лечения.
Наличие и степень тяжести климактерического синдрома оценивалось с помощью модифицированного менопаузального индекса по шкалам нейровегетативных, эндокринно–метаболических и психоэмоциональных расстройств [2].
Терапия эналаприлом (Эднитом) продолжалась 12 недель, препарат назначался в дозе 5–10 мг 1–2 раза в сутки. Оценка эффективности терапии проводилась каждые две недели: выявление побочных эффектов, оценка АД и ЧСС по методу Короткова. До лечения (после 2 недель плацебо–терапии), через 8 и 12 недель лечения проводилось суточное мониторирование АД.
Исследование показало высокую антигипертензивную эффективность и переносимость монотерапии эналаприлом (Эднитом) артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе (хороший антигипертензивный эффект отмечен у 73,3% пациентов). Побочные эффекты (сухой кашель, головная боль, головокружение), выявленные у 10% больных, не потребовали отмены препарата и не наблюдались в дальнейшем при снижении его дозы.
Через 12 недель непрерывной терапии эналаприлом систолическое АД (САД) снизилось на 17,8% (p<0,001), диастолическое АД (ДАД) – на 17,6 (p<0,001). Терапия эналаприлом в течение 12 недель привела к достоверному снижению показателей САД и ДАД (табл. 1).
В группе женщин, страдающих климактерическим синдромом и получавших терапию эналаприлом, модифицированный менопаузальный индекс до начала лечения составил 37,8±5,5, через 12 недель антигипертензивной терапии значения индекса снизились до 27,7±4,3. Таким образом, при проведении 12–недельной терапии отмечено снижение модифицированного менопаузального индекса на 26,7%. При анализе показателей, отражающих степень выраженности отдельных групп климактерических расстройств, отмечено достоверное снижение выраженности нейровегетативных нарушений – 33,2% (p<0,001) и, в меньшей степени, но также достоверное, уменьшение психоэмоциональных расстройств – 12,1% (p<0,01) (рис. 1).
Рис. 1 Влияние долгосрочной терапии эналаприлом на течение климактерического синдрома у женщин в постменопаузе с артериальной гипертензией
Высокий риск развития сердечно–сосудистых заболеваний у женщин в постменопаузе требует изучения новых подходов к рациональной фармакотерапии АГ в постменопаузальном периоде.
Высокий риск развития сердечно–сосудистых заболеваний у женщин в постменопаузе требует изучения новых подходов к рациональной фармакотерапии АГ в постменопаузальном периоде.В настоящее время имеются разрозненные данные об эффективности и переносимости тиазидных диуретиков, b–адреноблокаторов. Ингибиторы АПФ являются препаратами первого ряда выбора для лечения АГ. Среди многочисленных исследований их эффективности при АГ, лишь MADAM (моэксиприл, как антигипертензивное средство после менопаузы) изучает влияние ингибитора АПФ на течение АГ у женщин в постменопаузе. Данных о проведении подобных крупномасштабных исследований относительно других препаратов этой группы до сих нет.
Эналаприла малеат является одним из наиболее широко применяемых ингибиторов АПФ в России. Его эффективность и переносимость достаточно хорошо изучены в популяционных исследованиях. Однако нет данных о его применении при АГ, развившейся после менопаузы. Также мало изучены до настоящего времени особенности течения АГ после наступления менопаузы.
В проведенном исследовании хороший антигипертензивный эффект эналаприла (Эднита) у женщин в постменопаузе с артериальной гипертензией показан у 63,3%, удовлетворительный – 23,3%, неудовлетворительный – 10% больных при незначительной частоте побочных эффектов (10% больных).
Под влиянием терапии эналаприлом изменилось течение климактерического синдрома. У женщин в постменопаузе с артериальной гипертензией, осложненной климактерическим синдромом, в качестве показателя степени выраженности климактерических расстройств был изучен модифицированный менопаузальный индекс. Значения индекса в результате 12–недельной терапии эналаприлом уменьшились на 26,7% (p<0,001). Наиболее выраженным было уменьшение симптоматики нейровегетативных расстройств. Менее выраженным, но также достоверным было уменьшение симптоматики психоэмоциональных расстройств.
Улучшение картины нейровегетативных нарушений достигалось, в первую очередь, непосредственно за счет снижения АД. Отмечалось положительное влияние ингибиторов АПФ на простациклин–тромбоксановый комплекс, систему простагландинов, повышения секреции эндотелий–релаксирующего фактора, снижение, как следствие этого, ОПСС. Приведенные эффекты ингибиторов АПФ способны облегчать течение нейровегетативных проявлений климактерического синдрома, что подтверждено в нашем исследовании.
Уменьшение значения показателей, отражающих течение психоэмоциональных расстройств, происходит как за счет общего улучшения качества жизни при проведении антигипертензивной терапии, так и вследствие снижения выраженности таких составляющих данной группы нарушений, как утомляемость, настроение, либидо, возбудимость.
Проведенный анализ течения климактерического синдрома при длительной терапии ингибиторами АПФ позволяет утверждать, что антигипертензивная терапия препаратами данной группы способствует облегчению течения как климактерического синдрома в целом, так и некоторых отдельных групп нарушений, встречающихся у женщин в постменопаузе – нейровегетативных и психоэмоциональных. Именно нейровегетативные симптомы, такие как чувство жара, приливы, избыточная потливость, сердцебиение в покое и др. доставляют наибольшее беспокойство женщинам в постменопаузе. Таким образом, терапия ингибиторами АПФ позволяет значительно улучшить качество жизни женщин с АГ в постменопаузе.
В исследовании выявлены более частые нарушения суточного ритма и вариабельности АД, чем в среднем в популяции больных, страдающих гипертонической болезнью. Частично наши данные подтверждаются исследованиями других авторов [4].
Повышенная вариабельность АД связана со структурными изменениями сосудов и сердца. Mancia G. и соавт. отметили зависимость между вариабельностью АД, тяжестью АГ и наличием органных поражений. Это позволило им предположить, что повышенная вариабельность АД является независимым фактором риска развития осложнений при АГ [5, 6].
Важное диагностическое и прогностическое значение имеют также нарушения циркадианного ритма АД. Как известно, нормальный циркадианный ритм АД отмечается у 95% здоровых лиц и у 86% больных неосложненной эссенциальной АГ [7]. Нарушения циркадианного ритма АД характерны для большинства больных (50 – 95%), страдающих заболеваниями, которые сопряжены с высокой степенью поражения органов–мишеней и высоким риском сердечно–сосудистых и цереброваскулярных осложнений. Ряд авторов связывают нарушения суточного ритма АД с отдельными маркерами поражения органов–мишеней (например, массой миокарда левого желудочка, снижением функции почек, индексом массы тела), а также с ближайшим и отдаленным прогнозом [8, 9].
Восстанавливая циркадианный ритм и показатели вариабельности АД при длительной терапии артериальной гипертензии в постменопаузе, ингибиторы АПФ устраняют дополнительный отягощающий фактор сердечно–сосудистых осложнений и поражения органов–мишеней при АГ.
Таким образом, эналаприл (Эднит) у женщин в постменопаузе не только оказывает положительное влияние на течение артериальной гипертензии (нормализует уровень артериального давления, восстанавливает нарушенный циркадианный ритм и вариабельность АД), но и позволяет уменьшать клинические проявления климактерического синдрома.
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
Эналаприл –
Эднит (торговое название)
(Gedeon Richter)
1. Cacciabaudo J.M, Sealey J.E. Hormone replacement therapy and hypertension: Relationship to the renin – angiotensin system. //In book: Hypertension in postmenopausal women. –1994 –53 – 64.
2. Сметник В.П., Тумилович Н.Г. Посткастрационный синдром. Климактерические расстройства. //Неоперативная гинекология (С–Пб.)–1995–№1–172–191.
3. Dumfries C.I. Prevention of coronary disease in women. //Scottish Med. J. –1993 –Vol.38: 103–106.
4. Andronico G., Agueli M.P., Mule G. et al. Menopause and blood pressure variability. //Am. J. Hypertens. 1998–Vol.11 – 59A.
5. Duprez D., De Buyzere M., De Backer T. et al. Impacted microcirculation in moderate essential hypertension. //J Hypertens 1990; 9 (Suppl.6): 128 – 129.
6. Mancia G., Giannatasio C., Omboni S. Ambulatory blood pressure monitoring and antihypertensive treatment. //Eur Heart J – 1992 – 13 (Suppl.6): 43 – 47.
7. Ольбинская Л. И., Мартынов А.И., Хапаев Б. А. Мониторирование артериального давления в кардиологии. М., 1998; – 99 стр.
8. Middeke M., Schrader J. Nocturnal blood pressure in normotensive subjects and those with white coat, primary, and secondary hypertension. //Br Med J– 1994 – 308: 630 – 632.
9. Pickering TG. The clinical significance of diurnal blood pressure variations. Dipper and nondippers. //Circulation 1990: 81: 700 – 702.
