Этапное хирургическое лечение пациента с аневризмами брюшной аорты и внутренней сонной артерии

лет

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Присоединяйтесь!

Личный кабинет

лет

Присоединяйтесь!

лет

Присоединяйтесь!

Этапное хирургическое лечение пациента с аневризмами брюшной аорты и внутренней сонной артерии

string(5) "66121"

Ангиология Кардиология Хирургия

3996

30 октября 2020

ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, Уфа, Россия

ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница», Уфа, Россия

Наличие ассоциированной церебральной аневризмы и аневризмы брюшной аорты — крайне редко встречающаяся дегенеративная сосудистая патология. В статье представлено описание двухэтапного лечения пациента с аневризмами, возникшими в кровеносных сосудах различного типа, характеризующихся разными гемодинамическими условиями. Мужчина 56 лет, страдающий гипертонической болезнью, обратился с жалобами на боль в области живота, головную боль, головокружение. При обследовании были обнаружены множественные аневризмы: в брюшной и подвздошных артериях, а также аневризма офтальмического сегмента внутренней сонной артерии. Поэтапно были проведены оперативные вмешательства: костнопластическая птериональная трепанация черепа с клипированием аневризмы правой внутренней сонной артерии с ультразвуковым контролем кровотока и эндопротезирование брюшного отдела аорты и подвздошных артерий стент-графтом. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. Констатирован регресс клинических проявлений заболевания. Показано, что при ведении подобных пациентов ключевым моментом является создание мультидисциплинарной команды и определение этапности хирургического лечения.

Ключевые слова: аневризма брюшной аорты, аневризма подвздошной артерии, церебральная аневризма, гипертоническая болезнь, дегенеративная патология, этапность лечения.

A.R. Gilemkhanov¹, V.V. Plechev¹, V.Sh. Ishmetov¹, I.M. Gilemkhanova^1,2, R.V. Khalitova¹, N.A. Garifullina¹

¹Bashkir State Medical University, Ufa, Russian Federation

²Republican Children’s Clinical Hospital, Ufa, Russian Federation

The presence of associated cerebral aneurysm and abdominal aortic aneurysm is an extremely rare degenerative vascular pathology. The article describes a two-stage treatment of a patient with aneurysms that occur in different types of blood vessels characterized by different hemodynamic conditions. A 56-year-old man suffering from hypertension complained of abdominal pain, headache, and dizziness. The examination revealed multiple aneurysms: in the abdominal and iliac arteries, as well as an ophthalmic artery aneurysm of the internal carotid artery. Surgical interventions were carried out in stages: osteoplastic pterional craniotomy with aneurysm clipping of the right internal carotid artery with vascular ultrasound and endoprosthesis of abdominal aorta and iliac arteries with a stent graft. The patient was discharged in a satisfactory condition. Regression of clinical disease manifestations was found. It was shown that the key point was to create a multidisciplinary team and determine the stages of surgical treatment when managing such patients.

Keywords: abdominal aortic aneurysm, iliac artery aneurysm, cerebral aneurysm, hypertension, degenerative pathology, treatment
stages.

For citation: Gilemkhanov A.R., Plechev V.V., Ishmetov V.Sh. et al. Step surgical treatment of a patient with abdominal aortic and internal carotid artery aneurysms. Russian Medical Inquiry. 2020;4(7):463–466. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-7-463-466.

Для цитирования: Гилемханов А.Р., Плечев В.В., Ишметов В.Ш., Гилемханова И.М., Халитова Р.В., Гарифуллина Н.А. Этапное хирургическое лечение пациента с аневризмами брюшной аорты и внутренней сонной артерии. РМЖ. Медицинское обозрение. 2020;4(7):463-466. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-7-463-466.

Введение

Аневризма — дегенеративная сосудистая патология, которая проявляется в виде аномальной дилатации артериальной стенки. Аневризмы возникают в кровеносных сосудах различного типа при различных гемодинамических условиях. В современной литературе широко освещены отдельные вопросы хирургической тактики при аневризмах сосудов головного мозга и аневризме брюшной аорты (АБА) в зависимости от размеров, симптоматики, факторов риска.

По данным метаанализа наиболее крупных исследований (68 исследований, 1931–2008 гг.), посвященных изучению распространенности неразорвавшихся аневризм головного мозга [1], носителями аневризм в популяции являются 2,8% населения. Чаще аневризмы встречаются у женщин, а также у людей старше 30 лет [2]. Встречаемость аневризм интракраниального отдела внутренней сонной артерии и средней мозговой артерии составляет 18–43% в числе всех внутричерепных аневризм, а по данным аутопсий — 32% [3]. Анализ распространенности АБА размерами ≥3 см с учетом этнических особенностей больных и факторов риска окружающей среды выявил, что это нарушение встречается у 5,9% белых курящих мужчин в возрасте 50–79 лет (скрининговое исследование в американских госпиталях ветеранов с охватом 73 451 человек) [4]. Несмотря на высокую встречаемость указанных патологий, данные о сочетанном возникновении подобных проявлений аневризматической болезни и комплексном лечении аневризм в литературе встречаются крайне редко [5].

Этиология аневризматической болезни многофакторна: дегенерация эластина в результате естественного процесса старения; повышенная протеолитическая активность матриксных металлопротеиназ, приводящая к дегенерации эластина; атеросклеротическое повреждение эндотелия; генетическая предрасположенность (маркеры 9p21 связаны с несколькими сердечно-сосудистыми фенотипами, которые характеризируются повышенным риском возникновения АБА и внутричерепных аневризм) [6]; инфекции (Salmonella, ВИЧ); травматическое повреждение артериальной стенки, в результате чего возникает пульсирующая гематома, или ложная аневризма [7].

Представляем случай успешного хирургического лечения пациента с аневризмой средней мозговой артерии, юкстаренальной АБА и аневризмами подвздошных артерий.

Клиническое наблюдение

Пациент М., 1963 года рождения, поступил в отделение сердечно-сосудистой и рентгенохирургии клиники ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России с жалобами на головную боль, головокружение, ощущение пульсации и периодическую боль в нижней части живота в течение года, нарушение стула (затрудненное опорожнение кишечника), повышенное артериальное давление — 160/90 мм рт. ст. в течение 4 лет, одышку.

В связи с жалобами на общемозговую симптоматику пациент был консультирован неврологом и направлен на нейровизуализационное исследование. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастным усилением выявлена мешотчатая аневризма правой внутренней сонной артерии размером 20×13×14 мм (рис. 1).

Рис. 1. Данные МРТ головного мозга с контрастным усилением. Мешотчатая аневризма правой внутренней сонной артерии, офтальмический сегмент (указан стрелкой) на 3D-реконструкции сосудов головного мозга (А) и на снимках в аксиальной и коронарной проекциях (В

По данным компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением брюшного отдела аорты выявлены аневризма инфраренального отдела брюшной аорты размером 53×90 мм и аневризмы левой (33×70 мм) и правой (25×70 мм) общих подвздошных артерий (рис. 2).

Рис. 2. Данные КТ брюшного отдела аорты с контрастным усилением. Аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты, левой и правой общих подвздошных артерий на 3D-реконструкции (A) и снимках брюшного отдела аорты в аксиальной проекции (B) Fig. 2. Contrast-en

Выставлен диагноз: цереброваскулярное заболевание. Аневризматическая болезнь головного мозга. Мешотчатая аневризма правой внутренней сонной артерии, офтальмический сегмент. Аневризма брюшного отдела аорты, аневризмы обеих подвздошных артерий. Сопутствующий диагноз: ишемическая болезнь сердца. Вазоспастическая стенокардия. Гипертоническая болезнь, стадия III, степень АГ корригированная, риск IV.

Сосудистыми и рентгеноэндоваскулярными хирургами совместно с нейрохирургами принято решение о проведении этапного хирургического лечения данной патологии. Первым этапом в условиях отделения нейрохирургии ГБУЗ РБ ГКБ № 21 г. Уфы проведено оперативное лечение: костнопластическая птериональная трепанация черепа с клипированием аневризмы правой внутренней сонной артерии с ультразвуковым контролем кровотока. На момент выписки пациент жалоб на головную боль не предъявлял.

Через 4 мес. пациент поступил в отделение сердечно-сосудистой и рентгенохирургии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России для планового оперативного лечения: эндопротезирования брюшного отдела аорты и подвздошных артерий стент-графтом (рис. 3). Пункционным методом с применением ушивающих устройств Prostar XL 10Ft имплантирован трехкомпонентный бифуркационный стент-графт Medtronic Endurant II ниже устьев почечных артерий с выведением бранш эндопротеза в левую и правую наружные подвздошные артерии. Предварительно была проведена эмболизация левой внутренней подвздошной артерии с целью профилактики отсроченных эндоликов. Интраоперационная кровопотеря составила 100 мл.

Рис. 3. Данные КТ аневризмы брюшного отдела аорты с контрастным усилением после эндопротезирования стент-графтом (3D-реконструкция) Fig. 3. Contrast-enhanced CT data of the abdominal aortic aneurysm after endoprosthesis (3D reconstruction)

Послеоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование показало: кровоток в просвете стент-графта магистрального типа, признаков затекания крови в полость аневризмы нет. Место пункции правой и левой общих бедренных артерий без особенностей. На момент выписки пациент жалоб не предъявлял. Рекомендации при выписке: КТ-ангиография через 30 дней, контроль артериального давления, пожизненная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут).

Обсуждение

Мы описали случай успешного лечения 56-летнего мужчины с аневризмой внутренней сонной артерии, АБА и аневризмами левой и правой подвздошных артерий. Аневризмы, располагающиеся на двух и более артериях, называют множественными. В настоящее время единой теории происхождения множественных аневризм (в нашем случае интракраниальных артерий, брюшного отдела аорты и подвздошных артерий) нет. Большинство авторов сходятся во мнении, что происхождение аневризм многофакторное. Выделяют два вида факторов формирования аневризм: предрасполагающие — вызывающие изменение нормальной сосудистой стенки (врожденные) и производящие — способствующие непосредственно формированию и разрыву аневризмы. К производящим факторам в первую очередь относятся гемодинамические — повышение артериального давления, смена ламинарного кровотока на турбулентный [8]. В большей степени этому подвержены бифуркации артерий, где на уже измененную сосудистую стенку постоянно или периодически воздействует нестабильный кровоток, что ведет к истончению сосудистой стенки, формированию аневризмы и ее разрыву.

Наш пациент страдал артериальной гипертензией в течение 4 лет и не получал систематического лечения антигипертензивными препаратами. Учитывая катамнез пациента, мы предположили, что одновременное возникновение нетравматической интракраниальной аневризмы и АБА свидетельствует о наличии единого патогенетического механизма, общего для обоих состояний, несмотря на различие типов кровеносных сосудов и гемодинамических условий в них.

N. Miyazawa et al. [9] сообщили о встречаемости аневризм брюшной аорты у 7,2% пациентов с внутричерепными аневризмами, а в результате их множественного логистического анализа выявили, что возраст (старше 55 лет), размер внутричерепных аневризм и текущее курение были независимыми факторами риска сочетания аневризмы аорты с внутричерепными аневризмами [9].

Заключение

Сочетанное аневризматическое поражение сосудов головного мозга и брюшного отдела аорты — редко диагностируемая патология. Это связано с тем, что аневризмы сосудов данных бассейнов — либо случайная диагностическая находка, либо находка, выявленная при обследовании пациента по поводу осложнения аневризмы в другом бассейне. В ведении таких пациентов ключевым моментом является создание мультидисциплинарной команды, состоящей из сосудистого, эндоваскулярного хирургов, нейрохирурга и кардиолога, а также определение этапности оперативных вмешательств.

Сведения об авторах:

Гилемханов Альберт Радикович — аспирант кафедры госпитальной хирургии, ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0002-9362-8694.

Плечев Владимир Вячеславович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии, ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0002-6716-4048.

Ишметов Владимир Шамильевич — д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии, ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0002-5527-4477.

Гилемханова Ильмира Марказовна — врач-нейрохирург, ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница», 450106, г. Уфа, ул. Степана Кувыкина, д. 98; аспирант кафедры медицинской реабилитации с курсами нейрохирургии и рефлексотерапии ИДПО, ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0001-9476-6792.

Халитова Регина Владиславовна — ординатор кафедры госпитальной хирургии, ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0003-003104993.

Гарифуллина Наргиза Аскатовна — студентка, ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 450008, Россия, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3; ORCID iD 0000-0001-6918-5339.

Контактная информация: Гилемханов Альберт Радикович, e-mail: albert-fx30d@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 14.05.2020, поступила после рецензирования 28.05.2020, принята в печать 11.06.2020.

About the authors:

Albert R. Gilemkhanov — post-graduate student of the Department of Hospital Surgery, Bashkir State Medical University: 3, Lenina str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9362-8694.

Vladimir V. Plechev — Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Hospital Surgery, Bashkir State Medical University: 3, Lenina str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6716-4048.

Vladimir Sh. Ishmetov — Dr. of Sci. (Med.), Professor of the Department of Hospital Surgery, Bashkir State Medical University: 3, Lenina str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5527-4477.

Ilmira M. Gilemkanova — neurosurgeon, Republican Children’s Clinical Hospital: 98, Stepana Kuvykina str., Ufa, 450106, Russian Federation; post-graduate student of the Department of Medical Rehabilitation with Courses in Neurosurgery and Zone Therapy of the Institute of Continuing Education, Bashkir State Medical University: 3, Lenina str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9476-6792.

Regina V. Khalitova — resident of the Department of Hospital Surgery, Bashkir State Medical University: 3, Lenina str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-003104993.

Nargiza A. Garifullina — student, Bashkir State Medical University: 3, Lenina str., Ufa, 450008, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6918-5339.

Contact information: Albert R. Gilemkhanov, e-mail: albert-fx30d@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 14.05.2020, revised 28.05.2020, accepted 11.06.2020.

1. Vlak M.H., Algra A., Brandenburg R., Rinkel G.J. Prevalence of unruptured intracranial aneurysms, with emphasis on sex, age, comorbidity, country, and time period: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2011;10:626–636. DOI: 10.1016/S1474-4422 (11) 70109-0.
2. Thompson B.G., Brown R.D. Jr, Amin-Hanjani S. et al. Guidelines for the Management of Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015;46(8):2368–2400. DOI: 10.1161/STR.0000000000000070.
3. Rinne J., Hernesniemi J., Niskanem M., Vapalaliti M. Analysis of 561 patients with 690 middle cerebral artery aneurysms: anatomic and clinical features as correlated to management outcome. Neurosurgery. 1996 (38):2–11.
4. Национальные рекомендации по ведению пациентов с аневризмами брюшной аорты. М.; 2013.
5. Бокерия Л.А., Аракелян В.С., Папиташвили В.Г., В.Г. Жане А.К. Аневризмы брюшной аорты в сочетании с поражением коронарных артерий. Современное состояние вопроса. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2012;13(6):34–38.
6. Khademi K.G., Foroughmand A.M., Galehdari H. et al. Association Study of rs1333040 and rs1004638 Polymorphisms in the 9p21 Locus with Coronary Artery Disease in Southwest of Iran. Iran Biomed J. 2016;20(2):122–127. DOI: 10.7508/ibj.2016.02.008.
7. Taylor C.L., Yuan Z., Selman W.R. et al. Cerebral arterial aneurysm formation and rupture in 20,767 elderly patients: hypertension and other risk factors. J Neurosurg. 1995;83:812–819. DOI: 10.3171/jns.1995.83.5.0812.
8. Baas A.F., Medic J., van’t Slot R. et al. The intracranial aneurysm susceptibility genes HSPG2 and CSPG2 are not associated with abdominal aortic aneurysm. Angiology. 2010;61(3):238–242. DOI: 10.1177/0003319709354751.
9. Miyazawa N., Akiyama I., Yamagata Z. Risk factors for the association of intracranial and aortic aneurysms. Acta Neurochir (Wien). 2007;149(3):221–229. DOI: 10.1007/s00701-006-1077-x.