string(5) "21182"

Высокая стоимость катетерной аблации ФП и возрастающее количество пациентов, нуждающихся в катетерном лечении, также заставляет посмотреть на данное инвазивное лечение через призму «цена–ка­чество». Нельзя не отметить, что в большинстве западных стран увеличение расходов на здравоохранение существенно превышает рост валового внутреннего продукта. Если эта тенденция сохранится, высока вероятность, что от многих социально–экономических аспектов придется отказаться, в том числе и в области электрофизиологии.
Подобная перспектива критична для терапий, направленных на поддержание ритма при ФП, поскольку в ближайшие пятьдесят лет ожидается рост заболеваемости ФП в 2,5 раза. ФП – огромное бремя для системы здравоохранения. Было подсчитано, что на лечение этой аритмии в США в 2005 г. было израсходовано 6,65 млрд долларов, а в таких европейских странах как Греция, Италия, Польша, Испания, Голландия, 6,2 млрд евро [1].
Всероссийское научное общество аритмологов (ВНОА) в последних рекомендациях [2] обозначило ал­го­ритм по поддержанию синусового ритма у пациентов с ФП (схема 1).
Как видно из схемы 1, амиодарон (Кордарон) как фармакотерапия для профилактики рецидива ФП стоит на одной ступени с катетерной аблацией и является средством выбора при любой сердечно–сосудистой патологии: артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, – и даже в отсутствии таковой.
Фармакологическое лечение ФП
После публикации результатов крупных клинических исследований AFFIRM (AF Follow–up Investigation of Rhythm Management), RACE (Rate Control Versus Electrical Cardioversion for AF) и STAF (Strategies for Treatment of AF), посвященных сравнению двух стратегий, кардиологи и электрофизиологи всего мира разделились на тех, кто придерживается тактики контроля за ритмом, и сторонников контроля за числом сердечных сокращений (ЧСС). Отсутствие в этих исследованиях достоверной разницы в качестве жизни, количестве госпитализаций и смертности привела к тому, что, по данным американских кардиологов, 2/3 врачей в США стали приверженцами контроля за ЧСС. В Европе и России 1/3 врачей считают данную стратегию оправданной, однако большинство стараются сохранить у своих пациентов синусовый ритм.
В мае 2008 г. в Сан–Франциско был анонсирован препарат дронедарон. При его применении отмечено уменьшение риска госпитализаций и смертности от сердечно–сосудистых заболеваний на 24% по сравнению с теми, кто получал плацебо при двухлетнем наблюдении в рамках исследования ATHENA [3,4]. Плаце­бо–контролируемые исследования EURIDIS и ADONIS показали достоверное уменьшение рецидивов ФП за 12–месячный период при одинаковом возникновении побочных эффектов.
Несмотря на обнадеживающие результаты первых клинических испытаний дронедарона, уже после первых публикаций в 2007 г. стало понятно, что самым важным будет исследование, в котором он будет сравнен с амиодароном, уже зарекомендовавшим себя как наиболее высокоэффективный препарат в лечении ФП [5].
Что касается антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, известно, что варфарин снижает риск инсульта на 6,8%. В настоящее время ведутся исследования: ROCKET AF (сравнение ривароксабана с варфарином), ARISTOTLE (рандомизированное двойное контролируемое исследование апиксабана), RE–LY (дабигатран) и другие, направленные на поиск альтернативы варфарину.
Khaykin и соавт. [6] сравнили стоимость лечения ФП катетерными и фармакологическими методами. Вывод, к которому они пришли – катетерная процедура лечения ФП по сравнению с медикаментозным лечением, несмотря на свою высокую стоимость, может быть перспективной и экономически выгодной только в случае длительного эффекта (минимум 4 года).
Нельзя не учитывать и того аспекта, что осложнения в остром и раннем послеоперационном периоде также требуют финансовых затрат. Процент осложнений, в за­ви­симости от накопленного центром опыта, колеблется от 1 до 6%. Понятно, что чем меньше осложнений, тем мень­ше стоимость лечения в целом, а также чем опытнее центр, тем выше эффективность катетерной процедуры [6].
Выбор антиаритмических препаратов у больных с отдельными сердечными заболеваниями
Сердечная недостаточность. Пациенты с застойной сердечной недостаточностью (СН) особенно склонны к развитию желудочковых аритмий на фоне приема антиаритмических препаратов. В ряде рандомизированных исследований была показана безопасность применения амиодарона (Кордарон) и дофетилида по отдельности у больных с СН, и именно эти препараты рекомендованы для поддержания синусового ритма.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС). У больных с ИБС в стабильном состоянии прапаратами первой линии являются b–блокаторы, однако польза от них в поддержании синусового ритма весь сомнительна. Лишь амиодарон (Кордарон) и соталол эффективны и достаточно безопасны для данных пациентов. В случае же сочетания ИБС и СН остается один амиодарон (Кордарон).
Гипертоническое сердце. Артериальная гипертония является самой частой причиной ФП, как показано в исследовании ALFA и ряде других. У больных с выраженной гипертрофией миокарда (14 мм и более) возможно применение только одного антиаритмического препарата – амиодарона (Кордарон). Остальные препараты не могут быть рекомендованы в связи с высоким риском развития желудочковых проаритмий [2].
Техники катетерной аблации ФП
Место и объем катетерных аблаций в лечении ФП до сих пор обсуждается кардиологами во всем мире [7], т.к. в настоящее время предложено достаточно много различных вариаций этих процедур. Впрочем, в лечении пароксизмальных и персистирующих форм ФП показывается приблизительно одинаковый процент эффективности. Все разновидности катетерных процедур несут за собой одну идею – устранения механизмов ФП, участвующих в инициации и поддержании ФП.
Несмотря на различные вариации в проведении катетерных процедур, большинство исследователей сходятся в том, что обязательным условием для успешного лечения ФП является изоляция легочных вен (ЛВ).
Изоляция легочных вен
Сегментарная/остиальная изоляция легочных вен. Истинная сегментарная изоляция ЛВ требует воздействия внутри вен или очень близко от места впадения их в левое предсердие [8,9]. В настоящее время стараются избегать непосредственной аблации в ЛВ. Зачастую используются Lasso–подобные электроды, которые поочередно вводятся в устье каждой ЛВ, после чего аблационным электродом со стороны предсердий наносится аппликация вплоть до исчезновения «потенциала вены» на Lasso–подобном электроде. Данная изоляция может проводиться как на синусовом ритме, так и на фоне ФП. По данным литературы, обязательным условием является изоляция всех ЛВ (рис. 1).
Циркулярная/антральная изоляция ЛВ. Цирку­ляр­ная изоляция ЛВ с использованием 3D–электро­ана­томического картирования впервые описана Pappone С. и соавт. [10,11]. Это техника предполагает изоляцию на расстоянии 0,5–2 см от устья ЛВ. Повреждение можно считать завершенным при условии снижения локальной биполярной электрограммы на 90% от исходной или если амплитуда потенциала не превышает 0,05 мВ. В среднем подобная процедура занимает около 1 ч и может использоваться при пароксизмальной, персистирующей и длительноперсистирующей ФП (рис. 2).
Аблация зон
фракционированных потенциалов
Недавно было показано, что во время устойчивой ФП аблация зон с фракционированными потенциалами может привести к купированию и устранению ФП. По сравнению с записью из других участков предсердий зоны фракционированных потенциалов отличались более короткой длинной цикла. Расположение данных зон в правом и левом предсердии всегда разное. Важность и вклад подобных зон все еще предстоит установить (рис. 3).
Линейное повреждение
Используется в дополнение к изоляции ЛВ с целью устранения множественных микрореентри, которые поддерживают ФП. При нанесении дополнительных линий повреждения во время аритмии ФП либо самостоятельно купируется, либо трансформируется в предсердную тахикардию, подтверждая таким образом, что подобные повреждения могут значимо воздействовать на субстрат аритмии [12,13]. Данная предсердная тахикардия требует обязательного тщательного картирования и устранения. Линейные воздействия создаются именно для предотвращения возникновения таких тахикардий. Однако подобные воздействия могут и самостоятельно приводить к возникновению предсердных тахикардий, особенно вследствие их незавершенности и/или неполноценности.
Линейные воздействия наиболее часто выполняются по крыше ЛП и/или на митральном истмусе [14,15]. Цель линейных аблаций – создание двунаправленного блока проведения.
Выполнение линейных воздействий со всеми «плюсами» и «минусами» остается выбором каждого электрофизиолога.
Аблация вегетативных ганглиев
Последние исследования показали положительное влияние аблации ганглионарных сплетений, особенно у пациентов с пароксизмальной формой ФП. Ганглио­нарные сплетения в левом предсердии можно определить при помощи высокочастотной стимуляции (цикл стимуляции 50 мс) с картирующего электрода. В левом предсердии ганглионарные сплетения «рассыпаны» по всему ЛП, однако выделяют 4 основных скопления. Наиболее часто фракционированным эндограммам соответствуют места ганглионарных сплетений. В месте где в ответ на высокочастотную стимуляцию появляются вагусные ответы, может быть нанесена радиочастотная аппликация. Для устранения всех вагусных ответов необходимо нанесение 2–10 аппликаций (рис. 4) [7].
Эффективность. Любая форма ФП – это хроническое заболевание, и в какой–то момент времени всегда возможен рецидив. Поэтому большинству пациентов с ФП необходимо профилактическое лечение антиаритмическими препаратами для поддержания синусового ритма.
Эффективность
медикаментозного лечения
Цель поддерживающей терапии – подавление симптоматики и иногда профилактика кардиомиопатии, вызванной тахикардией, тромбэмболических событий, прогрессии СН.
В таблице 1 представлены наиболее распространенные антиаритмические препараты [16].
Эффективность катетерного лечения
Результаты исследований показывают, что катетерное лечение ФП по сравнению с медикаментозным более эффективно для восстановления и сохранения синусового ритма (табл. 2).
Катетерное лечние может избавить от ФП, в то время как медикаментозное оказывает лишь паллиативное действие [17].
Важно отметить, что амиодарон (Кордарон) используется для профилактики ранних рецидивов фибрилляции предсердий после катетерного лечения, данная рекомендация используется во многих центрах, где выполняются катетерные процедуры.
Будущее борьбы за синусовый ритм
Аблация
Разрабатываются также и новые технологии, включая альтернативные методы воздействия на ткань: крио–, ультразвуковая и лазерная энергии. Для всех видов энергии разрабатываются баллонные системы. Подобные системы предназначены для выполнения более качественной, непрерывной циркулярной аблации ЛВ. В настоящее время нет достаточного клинического материала, чтобы судить об эффективности и безопасности этих систем.
Совершенствуется также и программное обеспечение, позволяющее более качественно визуализировать анатомию предсердий. В настоящее время 3D–рекон­струкция камер сердца на основании внутрисердечного ультразвука находится на стадии разработки и считается наиболее перспективной.
Фармакологическое лечение
Попытки найти «идеальный антиаритмик» для восстановления и поддержания синусового ритма ведутся учеными разных стран. Ведутся разработки новых классов антиаритмиков, выход в клиническую практику ожидают в ближайшее время.
• Селективные блокаторы предсердных калиевых каналов (Vemakalant, AVE–0118/AVE–1231)
• Блокаторы нескольких ионных токов (Tedisamil KC–8857)
• Блокаторы поздних натриевых каналов (Ranola­zine)
• Антагонисты рецепторов 5–HT4 (Piboserod)
• «Up–stream»–терапия: статины, омега–3–полине­на­сыщенные жирные кислоты, иАПФ.
Заключение
Проблема ФП приобретает все более актуальный характер в связи с увеличением количества пациентов, страдающих данной аритмией.
Несмотря на огромный успех фармакологии и электрофизиологии, следует признать, что все до­ступные методы лечения ФП обладают рядом побочных явлений и не гарантируют полной (100%) свободы от ФП.
Рекомендации – не «закон», а лишь руководство к действию. При выборе лечения ФП следует учитывать интересы и мнение пациента. Задача врача – максимально информировать пациента о преимуществах и недостатках каждого из методов.
Учитывая высокий риск возможных серьезных осложнений, а также значительную стоимость катетерных операций по поводу ФП, данные процедуры рационально проводить только в специализированных центрах.













Литература
1. Stewart S, Murphy NF, Walker A, McGuire A, McMurrey JJ. Cost of an emerging epidemic: an economic analysis of atrial fibrillation in the UK. Heart 2004; 90: 286–92.
2. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной аблации и применению имплантируемых антиаритмических устройств. Новая редакция – 2009. Москва. с. 303.
3. Hohnloser SH. A placebo–controlled, double–blind , parallel arm trial to assess the efficacy of dronedarone 400 mg bid for the prevention of cardiovascular hospitalization or death from any cause in patients with atrial fibrillation/ atrial flutter (AF/AFL). Heart Rhythm Society 2008 Scientific Sessions; May 15, 2008; San Francisco, CA.
4. Sanofi–Aventis. Landmark ATHENA study findings with Multaq (dronedarone) show 24% reduction in cardiovascular hospitalisation or death in patients with atrial fibrillation. May 16, 2008.
5. Ezekowitz MD. Maintaining sinus rhythm—making treatment better than the disease. N Engl J Med 2007; 357:1039.
6. Khaykin Y, Morillo CA, Skanes AC, McCracken A, Humphries K, Kerr CA. Cost comparison of catheter ablation and medical therapy in atrial fibrillation. О cardiovasc Electrophysiol 2007;18:907–13.
7. Atrial fibrillation ablation. Andrea Natale and Antonio Raviele 2007 year. P 17.
8. Haissaguerre M., Jais P, Shah DC, Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl О Med 1998; 339: 659–666.
9. Haissaguerre M., Jais P, Shah DC, Electrophysiological breakthroughs from the left atrium to the pulmonary veins. Circulation 2000; 102: 2463–2465.
10. Pappone C., Rosanio S., Overto G., Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: a new anatomic approach for curing atrial fibrillation. Circulation 2000; 102: 2619–2628.
11. Pappone C., Rosanio S., Overto G., Atrial electroanatomic remodeling after circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation: efficacy of an anatomic approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation. Circulation 2001; 104: 2539–2544.
12. Kottkamp H,. Hindricks G, Autschbach R., specific linear left atrial lesions in atrial fibrillation: intraoperative radiofrequency ablation using minimally invasive surgical techniques. JACC 2002; 40: 475–480.
13. Jais P., Shah DC, Haissaguerre M. Efficacy and safety of septal and left–atrial linear ablation for atrial fibrillation. Am J Cardiol 1999; 84: 134R–146R.
14. Jais P., Hsu LF, Rotter M. Mitral isthmus ablation for atrial fibrillation. J Cardiovascular Electrophysiol 2005; 16: 1157–1159.
15. Hocini M., Jais P, Sanders P. Techniques, evaluation, and consequences of linear block at the left atrial roof in paroxysmal atrial fibrillation: a prospective randomized study. Circulation 2005; 112: 3688–3696.
16. Available at: http://en.sanofi–aventis.com/Images/080515_multaq_en_tcm24–20861.pdf
17. Царегородцев Д.А. Проблема медикаментозных аритмий. «Российский кардиологический журнал». №2. 2001.
18. Etienne Aliot, Michel Haissaguerre, Warren M. Jackman Catheter Ablation of atrial fibrillation. 2008. p 221–223.