Актуальность
Менингококковая инфекция в настоящее время остается важной проблемой здравоохранения из-за тяжелого течения, высокой вероятности неблагоприятного исхода. По данным Государственного доклада о состоянии санитарно-эпидемического благополучия населения Российской Федерации [1], в 2018 г. заболеваемость менингококковой инфекцией у детей возросла по сравнению с 2017 г. на 8,7%. Среди детей до 17 лет зарегистрировано 676 случаев менингококковой инфекции (65,82% от всех заболевших). Значительный вклад в эпидемический процесс менингококковой инфекции вносят дети первых 4 лет жизни. Сохраняются высокие показатели летальности от генерализованных форм менингококковой инфекции: в 2018 г. у детей в возрасте 0–4 года показатель летальности составил 19%, у подростков 15–19 лет — 21%. Заболеваемость менингококковой инфекцией взрослого населения в Российской Федерации в 2 раза ниже, чем у детей [1, 2].
При менингококковой инфекции у детей на фоне эндотоксемии наибольшую угрозу представляет развитие септического шока с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, что обусловливает высокую летальность — до 40–80% [3–5]. В структуре сердечно-сосудистой недостаточности роль миокардиальной дисфункции, ее выраженности и признаки поражения миокарда, обусловленные влиянием факторов, угнетающих миокард, в настоящее время мало исследованы и требуют детального изучения [6, 7].
Цель исследования: изучить влияние менингококковой инфекции на морфофункциональное состояние сердца.
Материал и методы
В исследование вошли 18 детей в возрасте от 7 мес. до 13 лет, больных менингококковой инфекцией, находившихся в детском инфекционно-боксовом отделении и отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2 ДЗ г. Москвы». У всех больных исследовали морфофункциональные изменения сердечно-сосудистой системы с помощью трансторакальной Эхо-КГ. Использовали ультразвуковые сканеры MicroMaxx-2 SonoSite и Logiq E GE (США). Исследовали эхографические характеристики анатомии сердца: толщину и структуру межжелудочковой перегородки в систолу и в диастолу (МЖПд и МЖПс), толщину и структуру задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), состояние и размеры створок клапанов, показатели центральной гемодинамики с определением конечного диастолического размера левого желудочка (КДР ЛЖ), конечного систолического размера левого желудочка (КСР ЛЖ), фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), ударного объема (УО) и минутного объема сердца (МОС), а также отношение УО/МТ. Исследования проводили дважды: в первые 2–3 сут от момента поступления ребенка в стационар и непосредственно перед выпиской. В данное исследование не вошли пациенты, поступившие и находившиеся в критическом состоянии, обусловленном острой сердечно-сосудистой недостаточностью, и требующие для стабилизации гемодинамики кардиотонической и вазопрессорной поддержки.
Результаты исследования и их обсуждение
Несмотря на то, что у всех пациентов показатели центральной гемодинамики исходно не выходили за общепринятые нормальные значения (ФВ 60–80%, УО соответствовал возрастным нормам), у 15 детей отмечался прирост этих показателей в динамике, что согласуется с литературными данными [8–10]. Следует заметить, что при исследовании в динамике отмечался прирост не только ФВ, но и УО с увеличением отношения УО/МТ, при этом МОС за счет имеющейся изначально компенсаторной тахикардии мог существенно не меняться. Со стороны морфологических изменений отмечались гипертрофия МЖП (14 больных), ЗСЛЖ (9 больных) с наличием при этом симптома неоднородной эхогенности миокарда (обусловленного, скорее всего, цитотоксическим отеком). Пример подобных изменений представлен на рисунке 1: на эхограмме видно утолщение МЖП до 0,993 см и ЗСЛЖ до 1,21 см, их пестрая структура с гиперэхогенными включениями.
У 12 больных при первичном Эхо-КГ-исследовании было выявлено утолщение створок митрального клапана до 4,7–6,6 мм (рис. 2), в ряде случаев — с наличием гиперэхогенных включений и с регургитацией кровотока, по данным цветного допплеровского картирования (ЦДК). На рисунке 2 видно утолщение передней створки митрального клапана до 6,6 мм и МЖП до 1,21 см.
У 7 больных выявлено наличие незначительного выпота в перикарде с сепарацией листков перикарда до 7,7 мм в диастолу.
На фоне интенсивной терапии в течение 7–12 сут отмечался регресс вышеописанных выявленных изменений. Отмечалась нормализация размеров (толщины) анатомических структур с увеличением ФВ и УО. В ряде случаев в 1,7 раза по сравнению с результатом, полученным на момент начала лечения, увеличилось соотношение УО/МТ от 0,9 до 1,5 мл/кг.
Клиническое наблюдение
Весьма показательным является следующее клиническое наблюдение. Ребенок Н., 6 лет, находился на стационарном лечении в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ с 18.10.2018 по 07.11.2018 с диагнозом: «Менингококковая инфекция, генерализованная, вызванная N. meningitidis: менигококкцемия, менингит, тяжелая форма». Из анамнеза болезни: заболела 15.10.2018, когда появились боли в горле; в ночь на 16.10.2018 отмечался подъем температуры до 39 °С, использовались антипиретики (нурофен), присоединилась головная боль. 17.10.2018 отмечались гипертермия, головная боль, рвота около 5 раз. 18.10.2018 — выраженная вялость, ребенок не вставал, температура тела 37,2 °С; появилась сыпь на лбу. 18.10.2018 ребенок госпитализирован в ОРИТ ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ.
При поступлении: состояние тяжелое, тяжесть обусловлена выраженной интоксикацией, отеком головного мозга и менингеальным синдромом (14–13 баллов по шкале Глазго). Менингеальные знаки положительные. Кожные покровы с элементами полиморфной геморрагической сыпи на туловище, шее, конечностях. Температура тела 37 °С, кисти рук и стопы прохладные, отмечены явления нарушения микроциркуляции: период заполнения капилляров (ПЗК) — более 2 с. Учитывая признаки отека головного мозга, прогрессивное угнетение сознания, ребенка интубировали и перевели на управляемую искусственную вентиляцию легких.
С лечебно-диагностической целью произведена люмбальная пункция. Ликвор истекал под давлением, был беловатого цвета, мутный; цитоз 8800 клеток в 1 мкл; белок 1,35 г/л; в мазке 99% нейтрофилов и 1% лимфоцитов; глюкоза 0,11 ммоль/л; лактат 11,4 ммоль/л. Бактериоскопия ликвора и реакция латекс-агглютинации: отрицательный результат. Начато проведение массивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, к следующим суткам (19.10.2018) состояние ребенка без существенной динамики. При аускультации отмечены глухость сердечных тонов, умеренная тахикардия 100–110 уд./мин.; артериальное давление (АД) с тенденцией к гипотензии: 90–85/50 мм рт. ст.; признаки нарушения микроциркуляции (прохладные кисти рук и стопы, ПЗК более 2 с). При этом центральное венозное давление составляло 70 мм вод. ст. (норма: 40–120 мм вод. ст.).
В ОРИТ больной выполнена Эхо-КГ. На момент осмотра гемодинамика стабильна без использования адреномиметиков. При исследовании выявлено: толщина МЖПд 9 мм, толщина ЗСЛЖ 10 мм, толщина створок митрального клапана (МК): передней — 5,2 мм, задней — 4,4 мм. В структурах отмечены гиперэхогенные включения. Толщина створок трикуспидального клапана (ТК) до 3 мм. Регургитация на МК отмечена до 1/3 полости левого предсердия. Расчеты показателей центральной гемодинамики (ЦГД): КДР ЛЖ 2,7 см; КСР ЛЖ 1,8 см; ФВ ЛЖ по методу Teicholz 64% (для детей норма: от 64 до 75% [8]); УО 18 мл (для детей 6–9 лет норма: 20–46 мл [8, 10]); отношение УО/МТ 0,9 мл/кг (масса тела ребенка 20 кг); МОС 2070 мл/мин (для детей старше 6 лет норма: 1500–5000 мл/мин [8, 10]). На момент исследования ЧСС 115 уд./мин, АД 90/50 мм рт. ст.
Примечательно, что сократительная способность миокарда ЛЖ у ребенка сохранялась в пределах нормы, хотя в то же время отмечались глухость сердечных тонов, признаки нарушения микроциркуляции (прохладные конечности, ПЗК более 2 с), снижение УО. Утолщение и очаговое уплотнение створок МК с признаками недостаточности МК, а также гипертрофия миокарда ЛЖ могут трактоваться как течение инфекционно-токсической кардиомиопатии.
На основании комплекса данных был сделан вывод, что выявленные изменения должны трактоваться как признаки инфекционно-токсической кардиомиопатии на фоне генерализованной инфекции тяжелого течения.
Анализ-тест на активность эндотоксина ЕАА (Endotoxin Activity Assay) показал результат 0,7, при пороговых значениях 0,4–0,5, что свидетельствовало о течении тяжелой эндотоксемии на фоне септического процесса. Это явилось показанием к проведению интенсивной дезинтоксикации с применением липополисахаридной (ЛПС) сорбции, которая была проведена в тот же день.
На фоне терапии отмечалась ежедневная положительная динамика, в связи с чем девочка была переведена на долечивание в профильное отделение и 07.11.2018 выписана с выздоровлением. Непосредственно перед выпиской ребенку повторно было проведено Эхо-КГ-исследование, которое выявило значительную положительную динамику с отсутствием отклонений от нормы. Толщина МЖПд 8 мм, толщина ЗСЛЖд 8 мм, толщина створок МК: передней — 3,2 мм, задней — 2,8 мм, толщина створок ТК до 3 мм. Регургитация на МК не определялась. Расчеты показателей ЦГД: КДР ЛЖ 3,2 см; КСР ЛЖ 1,7 см; ФВ ЛЖ по методу Teicholz 79 %; УО 30 мл; отношение УО/МТ 1,5 мл/кг; МОС 3240 мл/мин. На момент повторного исследования ЧСС 108 уд./мин. Сравнение с предыдущим результатом показало, что сократительная способность миокарда значительно улучшилась, отмечавшиеся ранее морфологические изменения сердца отсутствуют.
Таким образом, представленный клинический пример показывает, что благодаря своевременному выявлению прогрессирующей инфекционно-токсической кардиомиопатии на фоне выраженной эндотоксемии, воздействуя на основной патогенетический фактор (проведение ЛПС-сорбции), удалось предотвратить дальнейшее ухудшение состояния. В отсутствие адекватной терапии такие процессы, по данным литературы, неизбежно приводят к клиническим проявлениям острой сердечной недостаточности с угрозой для жизни, вынужденному назначению кардиотоников и вазопрессоров для стабилизации и поддержания гемодинамики [3–5, 7, 11, 12].
Заключение
Характерные изменения морфологии сердца в острую фазу у больных с менингококковой инфекцией свидетельствуют о наличии кардиодепрессивного компонента, обусловливающего течение инфекционно-токсической кардиомиопатии со снижением сократительной способности миокарда. Учитывая сложность оценки выраженности изменений у детей, для диагностики функциональных нарушений сердца используют дополнительные показатели сократительной способности, одним из которых может быть соотношение УО ЛЖ и МТ пациента. На основании данного исследования с участием больных и здоровых детей можно заключить, что нормальные значения соотношения УО/МТ находятся в пределах от 1,1 до 1,7 мл/кг.
Снижение соотношения УО/МТ менее 1 мл/кг, в т. ч. при нормальных значениях ФВ ЛЖ, должно расцениваться как признак декомпенсации сердечной деятельности с угрозой развития сердечной недостаточности, что, в свою очередь, требует при инфекционном заболевании решения вопроса о проведении дезинтоксикации (ЛПС-сорбции), метаболической и/или инотропной поддержки миокарда.