Использование сартанов в кардиологической практике

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,655*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 30.03.2017 стр. 265-268
Рубрика: Кардиология
В настоящее время во всех странах сохраняется высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые остаются основной причиной инвалидизации. В связи с этим оптимизация лечения ССЗ с целью снижения числа нетрудоспособных лиц является важной задачей для практикующих врачей. Одной из групп препаратов, способных положительно влиять на течение и прогноз ССЗ, являются блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). Эффективно снижая артериальное давление, они обладают целым рядом дополнительных плейотропных эффектов и меньшей выраженностью побочного действия. В статье приведены фармакологические свойства, клиническая эффективность БРА II у пациентов с артериальной гипертензией (АГ), хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и хронической болезнью почек с точки зрения доказательной медицины и собственного опыта применения. В целом число крупных успешных рандомизированных клинических исследований (РКИ) по оценке эффективности БРА II относительно небольшое. Однако среди всех сартанов, пожалуй, наиболее успешную «доказательную историю» имеет кандесартан, эффективность которого изучена при различных степенях выраженности патологического процесса. Кандесартан оказывает выраженное и длительное антигипертензивное и органопротективное действие благодаря высокому сродству и прочности связывания его с рецепторами ангиотензина 1-го типа. Терапевтическая эффективность кандесартана эквивалентна таковой других основных классов антигипертензивных препаратов. Применение кандесартана высокоэффективно при ХСН с систолической дисфункцией.

Ключевые слова: блокаторы рецепторов к ангиотензину, артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, кандесартан, систолическая дисфункция левого желудочка.
Для цитирования: Гуревич М.А., Кузьменко Н.А. Использование сартанов в кардиологической практике // РМЖ. 2017. №4. С. 265-268
Use of sartans in cardiological practice
Gurevich M.A., Kuzmenko N.A.

M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute

Currently, in all countries there is a high prevalence of cardiovascular diseases (CVD), which remain the main cause of disability.That’s why an important task for practicing doctors is to optimize the treatment of CVD in order to reduce the number of people with disabilities. Angiotensin receptor blockers (ARB) are the group of drugs that can positively influence the course and prognosis of CVD. Effectively reducing blood pressure, they have a number of additional pleiotropic effects and less adverse effects. The article presents the pharmacological properties and clinical efficacy of angiotensin II receptor blockers in patients with arterial hypertension, chronic heart failure (CHF) and chronic kidney disease from the point of view of evidence-based medicine and treatment experience.In general, the number of large successful randomized clinical trials (RCTs) to evaluate the effectiveness of angiotensin II receptor blockers is relatively small. However, among all the Sartans, candesartan has perhaps the most successful "evidence-based history" and its effectiveness has been studied at various intensities of pathological process. Candesartan, has a strong and prolonged antihypertensive and organ-protective effect due to its high affinity and strength of binding to the receptors of angiotensin type I. The therapeutic efficacy of candesartan is equivalent to other major classes of antihypertensive drugs. The use of candesartan is highly effective in heart failure with systolic dysfunction.

Key words: angiotensin receptor blockers, arterial hypertension, chronic heart failure, candesartan, left ventricular systolic dysfunction.
For citation: Gurevich M.A., Kuzmenko N.A. Use of sartans in cardiological practice // RMJ. 2017. № 4. P. 265–268.

Статья посвящена использованию сартанов в кардиологической практике

     Блокаторы рецепторов ангиотензина (сартаны, БРА) оказывают действие через специфические рецепторы – наиболее изучены функции 3 типов рецепторов АТ II. Они оказывают воздействие через ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) на рецепторном уровне, селективно действуют только на AT1-рецепторы, блокируя негативные эффекты АТ II. В таблице 1 приведены основные БРА.
Таблица 1. Основные БРА, используемые дозировки
     Показания к назначению БРА (АГ) для пациентов:
     – с наличием АГ;
     – с признаками гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМ ЛЖ);
     – с сопутствующей ХСН или бессимптомной дисфункцией ЛЖ;
     – с микроальбуминурией (МАУ) диабетического и недиабетического генеза;
     – с признаками нарушения функции почек (снижение клиренса креатинина < 60 мл/мин);
     – с постинфарктным кардиосклерозом;
     – с метаболическим синдромом;
     – с сахарным диабетом (СД);
     – с ХСН и непереносимостью иАПФ.
     Комбинация БРА в комплексной терапии показана при:
     – ХСН;
     – диабетической и недиабетической нефропатии;
     – МАУ;
     – ГМ ЛЖ;
     – СД;
     – метаболическом синдроме;
     – изолированной систолической АГ;
     – надсадном кашле при приеме иАПФ;
     – у больных пожилого возраста.
     Фармакодинамическими эффектами БРА являются: системная вазодилатация; снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС); натрийуретический эффект; антипролиферативное действие; органопротективный эффект.
     Приблизительно одинаковая антигипертензивная эффективность всех сартанов – в среднем 56–70% при монотерапии возрастает до 80–85% при комбинировании с другими антигипертензивными препаратами (АГП) (чаще с диуретиками: гидрохлортиазидом, индапамидом). Блокаторы кальциевых каналов (БКК) также потенцируют антигипертензивное действие БРА (комбинация БРА с БКК амлодипином).
     БРА по антигипертензивной эффективности не уступают диуретикам (25 мг/сут гидрохлортиазида), БАБ (50–100 мг/сут атенолола), БКК (5–10 мг/сут амлодипина или 20 мг/сут нифедипина ретард), иАПФ (10–20 мг /сут эналаприла или 10–40 мг/сут лизиноприла).
     Не все БРА действуют равномерно в течение 24 ч. Кандесартан обладает длительным антигипертоническим действием – до 36–48 ч. Максимальный антигипертензивный эффект большинства БРА достигается через 4–8 нед.
     БРА показаны больным с ХСН при наличии АГ и ГЛЖ. Дозу удваивают через 3–5 дней при хорошей переносимости и отсутствии осложнений. Для кандесартана целевая доза при ХСН – 32 мг/сут, для валсартана – 320 мг/сут, для лозартана – 100 мг/сут. Возможно присоединение БРА (кандесартана или азилсартана) к иАПФ при лечении больных с ХСН и частыми декомпенсациями для снижения частоты повторных госпитализаций.
     Все БРА обладают высокой избирательностью действия на АТ1-рецепторы по сравнению с их влиянием на АТ2-рецепторы. Показатель селективности к AT1-рецепторам у кандесартана составляет более 10000:1, лозартана – 1000:1, телмисартана – 3000:1 и ирбесартана – более 1000:1.

    Органопротективные эффекты БРА

     В крупном метаанализе 80 двойных слепых клинических исследований показано, что наибольшая степень снижения массы миокарда ЛЖ имеется у БРА – 13%, у антагонистов кальция пролонгированного действия – 11%, у иАПФ – 10%, у диуретиков – 8%, у β-адреноблокаторов (БАБ) – 6%.
     БРА приводят к высокой активации ангиотензиновых рецепторов 1-го типа в процессе развития ГМ ЛЖ [1]. Кандесартан при длительном применении вызывает обратное развитие ГМ ЛЖ, что сопровождается улучшением диастолической функции [2, 3]. Убедительные доказательства антидиабетогенного действия БРА были получены в рандомизированных исследованиях ALPINE [4], SCOРE [5], CHARM [6, 7], в которых оценивались длительные эффекты кандесартана. БРА кандесартан способен предотвращать развитие СД (и, возможно, его прогрессирование). Поэтому препарат может считаться показанным для длительного лечения АГ у больных с метаболическим синдромом или СД.
      В случаях необходимости комбинированной терапии успешно используется кандесартан в сочетании с гидрохлортиазидом, что осуществляет воздействие на два основных патофизиологических механизма АГ: задержку натрия и воды, активацию РААС.
     Кандесартан наряду с выраженным антигипертензивным действием обладает органопротективными свойствами (обратное развитие ГМ ЛЖ, нефропротекция, антидиабетогенное действие, предупреждение мозгового инсульта). Кандесартан отличается высокой эффективностью, хорошим спектром безопасности у разных категорий больных с АГ, СД, ХСН, ожирением.

    Отличия и схожие черты БРА и иАПФ

     Принципиальные отличия БРА от иАПФ:
     – воздействуют на РААС на рецепторном уровне;
     – не влияют на систему брадикинина и других пептидов;
     – селективно воздействуют только на AT1-рецепторы и тем самым блокируют негативные эффекты АТ II, не подавляя функции АТ2-рецепторов.
     Прямой механизм антигипертензивного действия БРА связан с блокадой AT1-рецепторов, а косвенно – со стимуляцией АТ2-рецепторов.
     Общим для этих классов препаратов являются антигипертензивное действие и органопротективные эффекты, уменьшение продукции альдостерона корой надпочечников, снижение выработки адреналина и норадреналина. Имеются и отличия: для иАПФ показательны подавление активности АПФ, снижение содержания АТ II и повышение содержания брадикинина и простагландинов в плазме крови, для БРА – влияние на рецепторы АТ II и отсутствие влияния на брадикининовую систему.
     Отсутствие влияния на брадикининовую систему является причиной несколько меньшей антигипертензивной эффективности БРА. При этом отсутствие влияния на метаболизм брадикинина способствует отсутствию специфического побочного эффекта иАПФ – сухого надсадного кашля [8].
     При длительном применении БРА вызывают обратное развитие ГЛЖ у больных АГ, увеличивают почечный плазмоток, не оказывают существенного влияния на скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Они уменьшают экскрецию альбуминов с мочой у больных АГ при диабетической нефропатии. БРА не оказывают неблагоприятного влияния на обмен пуринов, метаболизм глюкозы и липиды крови.
     БРА улучшают в первую очередь выживаемость больных АГ осложненного течения – с выраженной ГМ ЛЖ, нарушением почечной функции, СД, СН, цереброваскулярным поражением.
     Показана эффективность БРА у больных с различными формами ХСН и острым инфарктом миокарда (ИМ). Лечение диуретиками и БАБ ассоциировалось со значительно большей частотой развития СД. Ассоциация АГП с риском развития СД – самая низкая для БРА и иАПФ.
      Антигипертензивные препараты, блокирующие эффекты РААС, такие как иАПФ и БРА, могут оказывать церебропротективное действие независимо от их влияния на уровень АД [9]. Предположительно это может быть обусловлено тем, что БРА, проникая через гематоэнцефалический барьер, косвенным образом усиливают стимуляцию АТ2-рецепторов при помощи АТ II, который в избытке образуется в головном мозге в условиях блокады АТ1-рецепторов.

    Дополнительные возможности антигипертензивной терапии кандесартаном

     Эффективность БРА во многом зависит от силы связывания их с AT1-рецепторами [10].
     Кандесартан прочно связывается с AT1-рецепторами и медленно диссоциирует из образовавшейся связи с ними. Даже избыточное количество АТ II не может вытеснить кандесартан из связи с AT1-рецепторами – возникает необратимая блокада AT1-рецепторов [11, 12]. Медленная диссоциация кандесартана из связи с рецепторами способствует его накоплению в среде и повторному связыванию с АТ1-рецепторами. Сродство кандесартана к AT1-рецепторам оказалось примерно в 80 раз выше, чем у лозартана, и в 10 раз выше, чем у его активного метаболита (ЕХР-3174) [13]. По способности вытеснять АТ II из связи с AT1-рецепторами человека кандесартан также превосходит другие БРА, при переводе с других сартанов на кандесартан доказано достоверное снижение АД. P. Vanderheyden et al. [14] установили, что диссоциация полувыведения из АТ1-рецепторов составляет 152 мин для кандесартана, 5 мин – для лозартана и 31 мин – для EXP-3174.
     В лечении больных АГ важно не только достижение целевых уровней АД, но и защита органов-мишеней, что тоже является целью терапии. В многоцентровом проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании CATCH (Candesartan Assessment in the Treatment of Cardiac Hypertrophy) изучали способность кандесартана (8–16 мг 1 р./сут) и иАПФ эналаприла (10–20 мг 1 р./сут) уменьшать массу миокарда у пациентов с АГ и эхокардиографическими признаками ГЛЖ. В обеих группах достигнуты целевые уровни систолического и диастолического АД, при этом нормализация массы миокарда ЛЖ отмечена у большего числа пациентов в группе кандесартана по сравнению с группой эналаприла (36,3 и 28,6% соответственно) [15].
     В проспективном многоцентровом рандомизированном исследовании CASE-J (Candesartan Antihypertensive Survival Evaluation in Japan) сравнивали эффективность кандесартана и блокатора кальциевых каналов амлодипина у пациентов с АГ. Оба препарата обеспечивали одинаковое снижение частоты сердечно-сосудистых событий, однако у пациентов с исходной ГЛЖ кандесартан приводил к достоверно более выраженному по сравнению с амлодипином уменьшению массы миокарда ЛЖ. Кроме того, количество новых случаев СД было достоверно меньшим среди пациентов, принимавших кандесартан [16].

    Заключение

     Класс БРА обладает хорошим профилем безопасности и переносимости. Частота развития побочных эффектов примерно соответствует таковой при использовании плацебо. Сухой кашель при приеме БРА возникает у 0,5–0,8% больных, БРА обычно не вызывают клинически значимой задержки калия (развитие гиперкалиемии <1,5%).
     Кандесартан доказал свою эффективность при осложненных формах АГ. Кроме того, он с несомненным клиническим эффектом применяется при целом ряде ургентных состояний в кардиологии и нефрологии.
     Кандесартан доказательно используется у больных с ИМ, дисфункцией ЛЖ, ГЛЖ, ХСН. Чрезвычайно ценна возможность его применения при СД 2-го типа с нефропатией и протеинурией другой этиологии, риском ССО, для снижения риска возникновения инсульта при АГ и ГЛЖ.


Литература
1. Klingbeil A.U., Schneider M., Martus P. et al. A meta-analysis of the effects of treatment on left ventricular mass in essential hypertension // Am J Med. 2003. Vol. 115. P. 41–46.
2. Spratt J., Shiels A., Williams B. et al. On behalf of the LVH study group. Effects of candesartan cilexetil on left ventricular and arterial structure and function in hypertensive patients // J Hypertens. 2000. Vol. 18(2). Р. 188.
3. Cuspidi C., Muiesan M.L., Valagussa L. et al. Comparative effects of candesartan and enalapril on left ventricular hypertrophy in patients with essential hypertension: the Candesartan Assessment in the Treatment of Cardiac Hypertrophy (CATCH) study // J Hypertens. 2002. Vol. 20. P. 2293–2300.
4. Lindholm L.H., Persson M., Alaupovic P. et al. Metabolic outcome during 1 year in newly detected hypertensives: results of the Antihypertensive treatmen and Lipid Profile In a North of Sweden efficacy Evaluation (ALPINE) study // J Hypertens. 2003. Vol. 21. P. 1563–15674.
5. Lithell H., Hansson L., Elmfeldt D. et al. The Study of Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE) // J Hypertens. 2003. Vol. 21. P. 875–886.
6. Pfeffer M.F., Swedberg K., Granger C.B. et al. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: CHARM-overall program // Lancet. 2003. Vol. 362. P. 759–766.
7. Yusuf S., Ostergren J.B., Gerstein H.C. et al. Effect of candesartan on the development of a new diagnosis of diabetes mellitus in patients with heart failure // Circulation. 2005. Vol. 112. P. 48–53.
8. Ольбинская Л.И. Блокаторы рецепторов ангиотензина II при лечении артериаль- ной гипертонии // Consilium medicum. Системные гипертензии. 2005. №07(2). Интернет-ресурс: http://old.consilium-medicum.com/media/system/05_02/27.shtml [Ol'binskaja L.I. Blokatory receptorov angiotenzina II pri lechenii arterial'- noj gipertonii // Consilium medicum. Sistemnye gipertenzii. 2005. №07(2). Internet-resurs: http://old.consilium-medicum.com/media/system/05_02/27.shtml (in Russian)].
9. Avila-Funes J.A., Amieva H., Barberger-Gateau P. et al. Cognitive impairment improves the predictive validity of the phenotype of frailty for adverse health outcomes: the three-city study // J Am Geriatr Soc. 2009. Vol. 57. P. 453–461.
10. Леонова М.В. Клиническая фармакология антагонистов рецепторов AT II: особенности валсартана // Медицинский совет. 2014. № 17. С. 66–71 [Leonova M.V. Klinicheskaja farmakologija antagonistov receptorov AT II: osobennosti valsartana // Med. sovet. 2014. №17. S. 66–71 (in Russian)].
11. Inada Y., Ojima M., Kanagawa R. et al. Pharmacologic properties of candesartan cilexetil possible mechanisms of long-term antihypertensive action // J Hum Hypertens. 1999. Vol. 13(1). Р. 75–80.
12. McClellan K.J., Goa K.L. Candesartan cilexetil. A review of its use in essential hypertension // Drugs. 1998. Vol. 56. P. 847–869.
13. Linger T. Differences among angiotensin II type 1 receptor blockers: characterization of candesartan cilexetil // Blood Pressure. 2000. Vol. 9(1). P. 14–18.
14. Van der Heyden P.M.L., Fierens F.L.P., De Backer J.P., Vauquelin G. Reversible and syntopic interaction between angiotensin receptor antagonists on Chinese hamster ovary cells expressing human angiotensin II type I receptors // Biochem Pharmacol. 2000. Vol. 59. P. 927–935.
15. Cuspidi C., Muiesan M.L., Valagussa L. еt al. Comparative effects of candesartan and enalapril on left ventricular hypertrophy in patients with essential hypertension: the candesartan assessment in the treatment of cardiac hypertrophy (CATCH) study // J Hypertens. 2002. Vol. 20. P. 2293–2300.
16. Ogihara T., Fujimoto A., Nakao K., Saruta T. CASE-J Trial Group. ARB candesartan and CCB amlodipine in hypertensive patients: the CASE // J trial. Exp Rev Cardiovasc Ther. 2008. Vol. 6(9). P. 1195–1201.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?