Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
Введение Стабильная стенокардия напряжения является самой распространенной формой ишемической болезни сердца. Приблизительно 2–4% населения страдают этим заболеванием [1]. Согласно российским рекомендациям, пациенты со стабильной стенокардией напряжения помимо антиангинальных средств должны получать периндоприл или рамиприл с целью улучшения прогноза. Но при назначении препаратов, улучшающих прогноз, самочувствие больного не всегда улучшается в связи с возможностью возникновения побочных явлений и отсутствием уменьшения проявлений заболевания. В связи с этим представляется интересным комбинирование препаратов, влияющих на прогноз, с препаратами, воздействующими на симптомы болезни. Применение фиксированной комбинации препаратов позволяет повысить приверженность больных к терапии [2]. С недавнего времени в клинической практике начала использоваться фиксированная комбинация периндоприла аргината и амлодипина (препарат Престанс, Франция). Однако практический опыт применения такой комбинации у больных со стенокардией напряжения пока очень скудный.
Целью настоящего исследования явилась оценка антиангинальной активности и безопасности препарата Престанс в лечении больных со стенокардией напряжения в реальной клинической практике.
Материал и методы исследования
В открытое наблюдательное исследование были включены 85 амбулаторных больных со стабильной стенокардией напряжения. 37 пациентов были мужского пола (44%). Средний возраст больных составил 58,6 лет. Стенокардия напряжения 1 функционального класса (ФК) отмечалась у 9 (11%) больных, 2 ФК – у 59 (69%) человек, 3 ФК – у 17 (20%) пациентов. Средний уровень систолического артериального давления (САД) составил 159,8 мм рт.ст., ДАД – 91,4 мм рт.ст., средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) – 77 уд./мин.
К критериям включения относились: возраст старше 18 лет, стабильное течение заболевания в последние 3 мес. и согласие больного на применение Престанса, к критериям исключения: прием антагонистов кальция, артериальное давление (АД) более 180/110 мм рт.ст. или менее 110/70 мм рт.ст., инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия давностью менее 3 мес., хроническая сердечная недостаточность III–IY ФК, сахарный диабет 1-го типа, декомпенсация сахарного диабета 2-го типа, любые тяжелые заболевания с развитием печеночно-почечной недостаточности, наличие противопоказаний или отмеченной ранее непереносимости ингибиторов АПФ и/или антагонистов кальция, а также беременность или кормление грудью.
Стартовая доза Престанса выбиралась в соответствии с уровнем офисного АД. При нормальном уровне АД или артериальной гипертонии (АГ) 1-й степени назначался Престанс 5/5 мг, при 2-й степени АГ – Престанс 5/10 мг или 10/5 мг (по выбору врача), в случае применения трех и более гипотензивных средств и отсутствия достижения нормотонии – Престанс 10/10 мг. В соответствии с инструкцией по применению, Престанс в выбранной дозе (1 таблетка) назначался утром. Если больной исходно получал какой-либо ингибитор АПФ или блокатор АТI-рецепторов ангиотензина II, то эти препараты отменялись.
В качестве сопутствующей сердечно-сосудистой терапии пациенты получали β-блокаторы в 80% случаев, антиагреганты применялись у 57% больных, пролонгированные нитраты – у 22%, статины – у 66%, триметазидин – в 9% случаев и в 3% случаев использовался ивабрадин.
Все пациенты, включенные в исследование, подписывали информированное согласие на включение в него. На первом визите врачи определяли наличие критериев включения и исключения, проводили опрос и осмотр пациентов, оценивали ФК стенокардии напряжения, выдавали дневники самоконтроля, в которых пациенты должны были отмечать уровень АД и ЧСС 2 раза/сут., указывать количество приступов стенокардии за день и количество доз короткодействующих нитратов для купирования приступов. Исходно и ежемесячно пациент отмечал уровень общего самочувствия по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), где самое плохое самочувствие равно 0, а самое лучшее – 10.
Через 1, 2 и 3 мес. пациенты повторно наносили визит врачам. На визите у них оценивалась правильность исполнения предписанных рекомендаций и корректность ведения дневника самоконтроля, уточнялась переносимость препарата.
Начиная со второго визита, в случае сохранения стенокардии (или АД более 135/85 мм рт.ст. при самоизмерении), проводилась следующая коррекция дозы Престанса: если пациент получал Престанс 5/5 мг, то доктор переводил больного на Престанс 10/5 мг или 5/10 мг, если пациент получал Престанс 5/10 мг или 10/5 мг, то пациенту рекомендовался Престанс 10/10 мг. Если же на фоне применения Престанса 10/10 мг у больного сохранялась стенокардия 2-го и более ФК, то врач имел право подключить к лечению триметазидин и направить на коронарографию с целью решения вопроса о реваскуляризации.
Статистическая обработка проводилась с помощью парного критерия Вилкоксона в программе Statistica 7. Достоверность отличий принималась при р<0,05.
Полученные результаты и их обсуждение
Анализ данных об АД и ЧСС 85 амбулаторных больных, включенных в исследование, позволил установить, что лишь у 5% из них на момент начала исследования наблюдалась нормотония и у всех больных ЧСС составляла более 60 уд./мин.
На фоне применения препарата Престанс у пациентов наблюдалось уменьшение ФК стенокардии напряжения. Так, если исходно средний ФК стенокардии составлял 2,1±0,06, то на момент последнего визита, по оценке врачей, он составил 1,47±0,07. При этом 53% больных к моменту окончания исследования либо не имели стенокардии, либо стенокардия наблюдалась на уровне 1-го ФК, что соответствует критериям эффективности лечения больных со стабильной стенокардией [3]. У 63% пациентов выраженность стенокардии уменьшалась на 1–2 ФК (рис. 1). У 37% не выявлено динамики ФК стенокардии. Утяжеления стенокардии не наблюдалось ни в одном случае.
Параллельно динамике ФК стенокардии происходило снижение частоты приступов и потребности в короткодействующих нитратах. Так, если в начале исследования у пациентов наблюдался 21 приступ стенокардии за месяц, то к концу – всего 8 приступов в месяц, а потребность в короткодействующих нитратах уменьшилась с 19 до 7 в месяц.
На фоне применения Престанса наблюдалось достоверное снижение АД и даже ЧСС у наблюдаемых больных (рис. 2).
На первом визите только 5% пациентов имели целевое АД (менее 140/90 мм рт.ст.), а через 3 мес. наблюдения доля таких пациентов увеличилась до 85% (р<0,001). При анализе динамики применения сопутствующих антиангинальных препаратов установлено, что у 50% больных, использовавших пролонгированные нитраты, происходило снижение дозы либо отмена данных препаратов. У второй половины больных изменение дозы пролонгированных нитратов не наблюдалось. У 17% пациентов за время лечения доза β-блокатора была увеличена, при этом у 20% больных доза данных препаратов уменьшалась, а у остальных не претерпевала изменений. Доза ивабрадина также не изменялась. Таким образом, снижение ЧСС, наблюдавшееся у больных, не было следствием наращивания дозы β-блокаторов или ивабрадина. Данный эффект, скорее всего, был связан с влиянием ингибитора АПФ, входящего в состав Престанса. Подобный эффект уже был описан при лечении ингибиторами АПФ больных с артериальной гипертонией в исследовании S.D. Pierdomenico и соавт. [4].
Нами отмечена постепенно нарастающая антиангинальная активность Престанса. При этом средняя доза периндоприла в начале исследования составляла 7,4 мг, а к концу – 7,5 мг, а средняя доза амлодипина – 6,1 мг, а в конце – 5,7 мг. К концу исследования 42% больных принимали Престанс 5/5, 44% – Престанс 10/5, 8% – Престанс 5/5 и 6% – Престанс 10/10.
Вероятно, что антиангинальная эффективность препарата Престанс связана не только с гемодинамическим действием амлодипина, но и собственной антиангинальной активностью периндоприла, описанной ранее [5]. Эта активность, по-видимому, реализуется через восстановление структуры коронарных артерий с уменьшением степени их фиброза [6], а также через улучшение эндотелиальной функции [7, 8].
При оценке уровня общего самочувствия по шкале ВАШ отмечено его постепенное улучшение (рис. 3), которое коррелировало с динамикой стенокардии и АД. Однако у 3 (4%) больных наблюдалось уменьшение показателя по шкале ВАШ, а у 1 (1%) больного динамики не было. Большинство же пациентов (95%) отметили положительную динамику общего самочувствия.
Выводы
1. Большая часть амбулаторных больных стенокардией напряжения лечатся не оптимально (100% не имеют целевого уровня ЧСС, у 95% нет контроля над АГ).
2. Подключение к лечению Престанса у больных со стенокардией напряжения позволяет в 85% случаев за 3 мес. достигнуть целевого АД, что сопровождается уменьшением выраженности стенокардии на 1–2 ФК у 63% пациентов и значительным улучшением самочувствия.
3. На фоне применения Престанса наблюдается снижение потребности в антиангинальной терапии.
4. Применение Престанса сопровождается постепенным нарастанием положительного действия на уровень артериального давления и выраженность стенокардии у больных с артериальной гипертонией и стенокардией напряжения.
5. Наиболее востребованная в клинической практике доза Престанса –10/5.
6. Престанс имеет хороший профиль переносимости.
Автор выражает глубокую благодарность
всем врачам, принявшим участие в исследовании*
* Список врачей, принимавших участие в исследовании:
И.Е. Апанович, Т.А. Бурова, М.А. Заглядова, Е.Н. Куергешева, Т.В. Педяшова, М.О. Фролкина, Е.Г. Чигодайкина,
Н.Б. Шелехова, И.В. Ширяев.
Литература
1. Fox K., Alonso Garcia M.A., Ardissino D. et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary – the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27(11). P. 1341–1381.
2. Gerbino Ph. P., Shoheiber O. Adherence patterns among patients treated with fixed-dose combination versus separate antihypertensive agents // Am. J. Health Syst. Pharm. 2007. Vol. 64. P. 1279–1283.
3. Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (2-й пересмотр) // Кардиоваск. терапия и профилактика. (Прил. 4). 2008. № 7 6). 33 c.
4. Pierdomenico S.D., Bucci A., Lapenna D. et al. Heart rate in hypertensive patients treated with ACE inhibitors and long-acting dihydropyridine calcium antagonists // J. Cardiovasc. Pharmacol. 2002. Vol. 40(2). P. 288–295.
5. Morishita T., Tsutsi M., Shimokawa H. et al. Long term treatment with perindopril ameliorated dobutamine-induced myocardial ischaemia in patients with coronary artery disease // Jpn. J. Pharmacol. 2002. Vol. 88. P.100–107.
6. Schwartzkopff B., Brehm M., Mundhenke M., Strauer B.E. Repair of coronary arterioles after treatment with perindopril in hypertensive heart disease // Hypertension. 2000. Vol. 36. P. 220–225.
7. Вартанова О.А., Михайлова Н.В., Морозова Т.Е. Эндотелиальная дисфункция у больных ИБС и возможность ее коррекции периндоприлом. Кардиоваскулярная терапия и профилактика // Кардиоваск. терапия и профилактика. 2008. № 3. С. 40–45.
8. Ceconi C., Fox K.M., Remme W.J. et al. ACE inhibition with perindopril and endothelial function. Results of a substudy of the EUROPA study: PERTINENT // Cardiovasc. Res. 2007. Vol. 73. P. 237–246.