В. Назаренко
V. Nazarenko
Гиперхолестеринемия является одним из основных и наиболее распространенных факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС). С появлением новой группы гиполипидемических препаратов, ингибиторов 3-гидрокси-3-метилглютарил коэнзим А редуктазы (статинов), коррекция повышенного уровня холестерина в крови стала одной из важнейших задач здравоохранения и реальным способом снижения заболеваемости и смертности от ИБС. В получившем широкую известность Скандинавском исследовании по изучению выживаемости при терапии симвастатином (С) было продемонстрировано уменьшение общей смертности на 30%, коронарной смертности на 42% и снижение на 27% частоты нефатальных осложнений у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда или имеющих стенокардию напряжения. Широкое внедрение результатов данного исследования в практику требует изучения финансовых затрат, связанных с длительной терапией С. Ранее уже сообщалось о приемлемом соотношении стоимости и эффективности при применении данного препарата. В настоящей публикации этот вопрос проанализирован более детально.
На материале Скандинавского исследования, включавшего 4444 больных ИБС, получавших С в течение 5 лет, проанализировали как прямые, так и косвенные расходы, связанные с лечением. Использовали модифицированную модель Markov, разработанную для оценки экономической эффективности мероприятий по предупреждению сердечно-сосудистых заболеваний. Основным критерием эффективности являлась стоимость одного спасенного года жизни. Терапия СС привела к значительной экономии расходов на лечение, обусловленной уменьшением необходимости повторных госпитализаций и выполнения вмешательств по реваскуляризации миокарда. В настоящее время в Швеции лечение больного с неосложненным инфарктом миокарда обходится в среднем в 2900 дол., США, лечение больного со стенокардией - в 1345 дол., выполнение аортокоронарного шунтирования - в 15 866 дол., а чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики - в 5267 дол. Лечение С в течение 1 года стоит в среднем 604 дол., причем вся эта сумма расходуется на приобретение препарата. Терапия С не требует более частых вызитов к врачу и проведения дополнительных лабораторных исследований по контролю уровня липидов в крови, поскольку эти исследования являются рутинными у всех больных ИБС. Стоимость одного спасенного года жизни при лечении С с учетом всех затрат колебалась от 1200 до 13 300 дол. в зависимости от пола и возраста больных и исходного уровня холестерина, что соответствует общепринятым стандартам расходов при консервативной терапии сердечно-сосудистых заболеваний.
Результаты проведенного анализа показывают, что терапия С является не только эффективной, но и экономически выгодной у всех больных ИБС. Недавно к аналогичному выводу пришли Goldman и соавт. при экстраполяции данных эпидемиологических исследований. Целесообразность применения статинов для первичной профилактики ИБС представляется более проблематичной в связи с относительно невысоким абсолютным риском развития заболевания и требует специального изучения.
Литература:
Johannesson М, Jonsson В, Kjekshus J, et al. Cost effectiveness of simvastatin treatment to lower cholesterol levels in patients with coronary heart disease. N Engl J Med 1997;336:332-6.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РЕСТЕНОЗИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПРИ ИНТЕНСИВНОЙ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
В. Назаренко
V. Nazarenko
Атеросклеротический процесс является частым следствием аортокоронарного шунтирования (АКШ), приводя к окклюзии коронарных венозных шунтов (ВШ) в 30 - 40% случаев в течение 10 лет. Этот процесс наиболее выражен у больных с гиперлипидемией. Замедление прогрессирования атеросклероза в нативных коронарных артериях при проведении холестеринснижающей терапии убедительно доказано с помощью серийной коронароангиографии, однако ее влияние на проходимость ВШ изучалось лишь в единичных исследованиях.
Оптимальные режимы антиатеросклеротической и антитромботической терапии были изучены у 1351 больного (средний возраст 61,5 года), перенесшего АКШ, в многоцентровом двойном слепом рандомизированном исследовании. Исходный уровень холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) плазмы крови составлял от 130 до 175 мг/дл. Больные были распределены на две равные группы. В 1-й группе с помощью терапии ловастатином (Л) стремились снизить уровень ХС ЛПНП до 85 мг/дл, а во 2-й - до 140 мг/дл. При недостаточной эффективности Л дополнительно назначали холестирамин. Параллельно у тех же больных изучали действенность низких доз (до 4 мг в сутки) непрямого антикоагулянта варфарина в сравнении с плацебо. Проходимость ВШ оценивали с помощью коронароангиографии, выполнявшейся повторно в среднем через 4,3 года после включения больных в исследование.
При "агрессивной" гиполипидемической терапии, проводившейся у больных 1-й группы, уровень ХС ЛПНП снизился на 37 - 40% (до 93 - 97 мг/дл), что потребовало назначения Л в дозе, составлявшей в среднем 76±12,6 мг в день. 30% больных этой группы получали также холестирамин по 8 мг в день. При "умеренной" терапии во 2-й группе пациентов уровень ХС ЛПНП снизился на 13-15% (до 132-136 мг/дл) на фоне приема Л в дозе 4±1,25 мг в день. Побочные проявления Л, потребовавшие его отмены, наблюдали у 3% больных 1-й группы и 2% - 2-й группы. Прогрессирование стенозирования ВШ было отмечено у 27% больных 1-й группы и у 39% - 2-й (р<0,001). Терапия варфарином не повлияла на динамику атеросклеротического процесса.
Таким образом, впервые на большом материале показаны преимущества интенсивной терапии Л у больных, перенесших АКШ. Нельзя исключить, что назначение варфарина в более высоких дозах также может способствовать предупреждению стенозирования ВШ.
Литература:
The Post Coronary Artery Bypass Graft Trial Investigators. The effect of aggressive lowering of low-density lipoprotein cholesterol levels and low-dose anticoagulation on obstructive changes in saphenous-vein coronary-artery bypass grafts. N Engl J Med 1997; 336:153-62.
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УРОВНЯ НОРАДРЕНАЛИНА В ПЛАЗМЕ КРОВИ У БОЛЬНЫХ С БЕССИМПТОМНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
А. Мухин
A. Mukhin
Целью исследования, которое было частью комплексного проекта по изучению дисфункций левого желудочка (ЛЖ), была оценка прогностического значения для больных с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (БДЛЖ) концентрации в плазме крови различных нейрогормонов и, в частности, норадреналина (НА). Ранее было установлено, что повышение уровня НА в плазме коррелирует с ростом показателей смертности у больных с сердечной недостаточностью (СН), имеющей клинически выраженные симптомы. До настоящего времени оставалось неясным, является ли повышение уровня нейрогормонов вторичным результатом, зависящим от тяжести СН, или же, напротив, оно может служить ранним маркером, предшествующим появлению клинических симптомов и предвещающим ухудшение состояния.
Уровень НА и активность ренина определяли у 514 больных, у которых сердечный выброс был < 35%, однако они не нуждались в терапии в связи с СН. У 241 больного дополнительно было проведено измерение содержания предсердного натрийуретического пептида. Средняя продолжительность наблюдения за динамикой состояния больных - 916 дней.
Результаты. Уровень НА, определявшийся в начале исследования, составил в среднем 393 пг/мл. Оказалось, что показатели смертности были различными в группах участников исследования с содержанием НА ниже или выше среднего уровня (соответственно группа ННА и группа ВНА). За время проведения исследования в группе ННА умерли 5,9% больных, а в группе ВНА - 16,5% больных. Более высокая смертность в группе ВНА практически полностью была обусловлена увеличением числа смертей от сердечно-сосудистых заболеваний [соответственно 39 и 14 в группах ВНА и ННА; коэффициент риска (КР) 2,59; 95% интервал достоверности (ИД) от 1,42 до 4,70; р = 0,002]. Помимо уровня НА существенное значение для предикции показателей смертности имела причина возникновения дисфункции ЛЖ. Статистический анализ с учетом этого дополнительного фактора показал, что в подгруппе больных с ишемической дисфункцией ЛЖ уровень НА по-прежнему имел большое значение как предиктор отрицательной клинической динамики (КР 2,91; 95% ИД от 1,36 до 6,26; р = 0,006). Авторы подчеркивают, что устойчивые взаимосвязи уровня НА и показателей смертности (как общей, так и от сердечно-сосудистых заболеваний) сохранялись вне зависимости от эффекта терапии эналаприлом и других клинических параметров.
Больные группы ВНА достоверно чаще, чем больные группы ННА, нуждались в госпитализации из-за появления симптомов застойной СН (КР 2,4; 95% ИД от 1,3 до 4,47; р = 0,005). Период от начала исследования до момента первой госпитализации в связи с СН составил соответственно 440 и 538 дней в группах ВНА и ННА. В дополнение к этому было установлено, что за период исследования симптомы СН впервые появились или утяжелились у 15% больных из группы ННА, а в группе ВНА такая отрицательная динамика состояния наблюдалась у 27,8% больных (КР 1,88; 95% ИД от 1,26 до 2,81; р = 0,002).
Повышенный уровень НА имел высокую ценность и с точки зрения предикции увеличения риска развития у больных с БДЛЖ состояний, обусловленных ишемией миокарда. Так, в связи с острым инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией были госпитализированы 28,2% больных из группы ВНА и лишь 16,1% из группы ННА (КР 1,92; 95% ИД от 1,29 до 2,83; р = 0,001).
В исследовании установлено, что в отличие от уровня НА показатели содержания других нейрогормонов в плазме крови не имели существенного значения для определения дальнейшей динамики состояния больных с БДЛЖ.
Обсуждение. Опираясь на полученные результаты, авторы считают, что определение уровня НА до появления клинических симптомов у больных с БДЛЖ имеет огромное прогностическое значение в плане смертности и заболеваемости вне зависимости от объема сердечного выброса, пола, возраста, причины возникновения СН, проводимой терапии, а также уровня других нейрогормонов. Несомненно, что концентрация НА у больных с застойной СН отличается большой индивидуальной вариабельностью, что может затруднить использование этого нейрогормонального показателя в качестве маркера риска развития неблагоприятной клинической динамики у отдельно взятого больного. В своем исследовании авторы публикации, однако, показали, что при устойчивом режиме терапии у больных с застойной СН уровень НА сохраняется относительно стабильным более 3 мес, что дает возможность применить полученные лабораторные данные для оценки клинического прогресса заболевания. Хотя это пока еще только предположение, но авторы публикации надеются, что модулирование эффектов НА или его высвобождения может способствовать улучшению прогноза при БДЛЖ и даже уменьшить смертность и заболеваемость в этой популяции больных.
Литература:
Benedict CR, Shelton B, Johnsrone DE, et al. Prognostic significance of plasma norepinephrine in patients with asymptomatic left ventricular dysfunction. Circulation 1996;94:690-7.
ПРЕХОДЯЩАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ СО СТАБИЛЬНОЙ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
О. Швец
O. Shvets
Целью исследования, проведенного авторами статьи, были оценка прогностической значимости преходящей ишемии миокарда у больных с подтвержденной коронарной болезнью сердца и стабильными симптомами, а также изучение взаимосвязи между преходящей ишемией и ангиографическим прогрессированием болезни, лежащим в основе последующих осложнений (нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, сердечной смерти).
Исследование проводилось в течение 7 лет с конца 80-х годов до начала 90-х годов. 450 больным было проведено амбулаторное мониторирование сегмента ST. После отмены антиангинальных препаратов 221 из этих больных, у которых имелась ангиографически подтвержденная коронарная болезнь сердца, были проведены нагрузочный тест и радионуклидная вентрикулография. Все больные были разделены на две группы. В группу высокого риска были отнесены 32 больных с заболеванием левой основной коронарной артерии, с поражением трех сосудов и положительным нагрузочным тестом на ишемию и/или левожелудочковой фракцией выброса (ЛЖФВ) менее 40%. В группу с низким риском были отнесены 189 больных без симптомов или с умеренно выраженными симптомами, с однососудистым поражением, с поражением двух сосудов и отрицательным нагрузочным тестом или ЛЖФВ не менее 40%, а также с поражением трех сосудов и отрицательным нагрузочным тестом на ишемию и ЛЖФВ не менее 40%.
Амбулаторное мониторирование сегмента ST
Мониторирование сегмента ST (холтеровское мониторирование) проводили в условиях отмены терапии в течение 48 ч обычной жизнедеятельности. Больные вели дневник, в который записывали свои действия и самочувствие. К ишемическим относились эпизоды плоской или косонисходящей депрессии сегмента ST на 1 мм или более в месте, отстоящем от точки J на 0,08 с, продолжительностью не менее 1 мин. Между двумя ишемическими эпизодами сегмент ST должен был возвращаться к изолинии не менее чем на 3 мин. Изолированные изменения конфигурации зубца Т не учитывались.
Результаты
Клинический исход в группе низкого риска
Между больными этой группы как с наличием, так и с отсутствием эпизодов преходящей ишемии миокарда во время суточного мониторирования сегмента ST, не было различий по выживаемости при различных сердечных осложнениях. 75% острых сердечных осложнений и 2/3 всех учитываемых событий, включая реваскуляризацию, произошли у больных, не имеющих преходящей ишемии.
Клинический исход в группе высокого риска
Больные этой группы, у которых возникала преходящая ишемия миокарда, были подвержены не большему риску развития различных сердечных осложнений, чем больные этой же группы без преходящей ишемии. У больных группы высокого риска период времени до развития различных сердечных осложнений был значительно короче, чем у больных группы низкого риска.
Нагрузочный тест, амбулаторное мониторирование сегмента ST и клинический исход 218 больным были проведены и тест с физической нагрузкой, и мониторирование сегмента ST. У 39,9% больных оба теста были положительными, у 36,8% оба теста были отрицательными, у 22,5% больных был отрицательным тест на ишемию. Различий в выживаемости при различных сердечных осложнениях в этих подгруппах не было.
Острые сердечные осложнения, ишемия миокарда и коронарная анатомия 27 (70%) из 30 больных после острых нефатальных сердечных осложнений была проведена коронарная ангиография. Из них у 24 (88,8%) было выявлено ангиографическое прогрессирование коронарной болезни и у 20 (74%) развилось значительное новое повреждение на месте, до этого стенозированном незначительно (от 0 до 50% стеноза). У остальных 4 больных отмечалось прогрессирование уже имевшегося значительного повреждения (от 50-75 до 75-100% стеноза). Из 24 больных с выявленным ангиографическим ухудшением у 7 отмечалась преходящая ишемия миокарда. У 2 из 3 больных без исходных очевидных изменений коронарной анатомии отмечалась амбулаторная ишемия и ни у одного из 4 больных с прогрессированием имевшихся значительных повреждений амбулаторная ишемия выявлена не была.
Прогностическая значимость преходящих ишемических эпизодов
Исследование показало, что наличие эпизодов преходящей ишемии не является прогностическим фактором у пациентов со стабильной формой коронарной болезни сердца. Хотя у пациентов группы высокого риска (отнесенных в эту группу в соответствии с анатомией коронарных артерий, функцией левого желудочка и ишемическим статусом во время нагрузочного теста) была более вероятна преходящая ишемия, чем у пациентов группы низкого риска, и более вероятны сердечные осложнения, наличие преходящей ишемии не влияло на прогноз в этой группе.
Никакие клинические данные и результаты неинвазивных методов исследования ишемии не оказались прогностически значимыми для всей группы обследованных или для подгруппы больных с низким риском. Независимым достоверным прогностическим фактором для всех больных было лишь число пораженных сосудов. В группе низкого риска число пораженных сосудов было прогностическим фактором для всех событий. Для острых сердечных осложнений ни один из примененных в этой подгруппе тестов не был прогностически значимым.
Заключение
В это исследование были включены больные с бессимптомным или малосимптомным течением стабильной коронарной болезни сердца, разделенные на две группы (высокого и низкого риска) для дальнейшего лечения, основанного на современном понимании значения реваскуляризации для больных группы высокого риска. Было подтверждено, что долговременный прогноз в группе больных низкого риска хороший и на него не влияет наличие или отсутствие эпизодов преходящей ишемии миокарда, выявляемых при суточном мониторировании сегмента ST. Также была подтверждена целесообразность разделения больных для дальнейшего лечения на группы высокого и низкого риска согласно критериям, приведенным выше. Острые нефатальные сердечные осложнения были в основном результатом развития новых значительных коронарных повреждений, первоначально недостаточно выраженных для развития ишемии. Больные, отнесенные в группу высокого риска, имели в дальнейшем большее число сердечных осложнений по сравнению с больными группы низкого риска.
Литература:
Mulcahy D, Husain S, Zalos G, et al. Ischemia during ambulatory monitoring as a prognostic indicator in patients with stable coronary artery disease.
JAMA 199;277: (4): 318-24.
ДИСФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ВЛИЯНИЕ НА НЕЕ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ
A. Пшеницин
A. Pshenitsin
Нарушенное функциональное состояние миокарда левого желудочка - наиболее частая причина появления конгестивной сердечной недостаточности. Поэтому предупреждение или лечение дисфункции левого желудочка (ДЛЖ) является важной терапевтической задачей, для реализации которой уже много лет используются и антагонисты кальция (АК), главным образом в силу своей сосудорасширяющей активности. Однако, несмотря на теоретическую обоснованность их применения, результаты исследований, оценивавших эффективность различных АК у больных с сердечной недостаточностью, не всегда позитивны, а в ряде случаев и прямо отрицательны.
Так как во многих работах отмечались такие важные в подобных клинических ситуациях моменты влияния ряда АК, как их отрицательный инотропный эффект и способность к стимуляции нейрогормональной системы, необходимо более дифференцированно подходить к лечению сердечной недостаточности с учетом ее патогенетических особенностей и свойств конкретных представителей класса АК. В частности, в последние годы была показана клиническая эффективность одного из новых АК, относящегося к подгруппе дигидропиридина - амлодипина, оказывающего, как выяснилось, у пациентов с функциональной недостаточностью миокарда неишемической природы минимальное кардиодепрессивное действие и слабо активирующего нейро гормональную систему. АК, снижающие частоту сердечных сокращений, оказались полезными при ДЛЖ, возникающей на фоне ишемии миокарда. Так, верапамил способен как оказывать протективное действие на миокард в состоянии гипоперфузии, так и способствовать восстановлению его нарушенного функционального состояния после реперфузии. А нисолдипин, показавший в клинических исследованиях способность улучшать диастолическую функцию левого желудочка, может быть предпочтителен при лечении конгестивной сердечной недостаточности, возникающей на фоне диастолической дисфункции.
Следовательно, АК могут играть существенную роль при лечении больных с ДЛЖ при условии более дифференцированного подбора этих препаратов с учетом их фармакодинамических свойств и патогенетических механизмов возникновения конкретных нарушений функционального состояния миокарда.
Литература:
Iliceto S. Left ventricular dysfunction: which role for calcium antagonists? Eur Heart J 1997; 18 (Suppl A):A87 - A91.
