КАРДИОЛОГИЯ

Н. Мазур
N. Mazur

Клинические проявления инфекционных эндокардитов (ИЭ) сильно варьируют, поэтому в литературе предлагаются различные критерии для их диагностики. Такая ситуация требует проведения сравнительной оценки информативности подобных критериев с целью улучшения точности распознавания ИЭ.
   В течение 15 лет авторы статьи обследовали в Университетской клинике 222 больных, у которых в 243 случаях госпитализации подозревался ИЭ. Ретроспективно была проведена сравнительная оценка чувствительности двух известных наборов критериев диагностики ИЭ, в том числе в группе больных, у которых этот диагноз был подтвержден с помощью гистопатологических данных.
   В соответствии с критериями Дьюка определенный ИЭ был распознан в 114 случаях, а по критериям фон Рейна - только у 64 больных. И, наоборот, значительно чаще (в 115 случаях) ИЭ отвергался при использовании критериев фон Рейна, в то время как при использовании критериев Дьюка этот диагноз не был установлен только у 36 больных. Во всех случаях с неподтвержденным диагнозом на основе критериев фон Рейна при использовании критериев Дьюка в 5% случаев установлен диагноз определенного, а в 63% случаев - возможного ИЭ.Во всех случаях, подтвержденных с помощью гистопатологического исследования (46 человек), на основании критериев Дьюка был распознан определенный ИЭ, тогда как с помощью критериев фон Рейна только у 33 человек был установлен диагноз возможного ИЭ. Недостаточная информативность критериев фон Рейна наиболее четко демонстрируется тем, что у 26 больных с ИЭ, у которых диагноз был подтвержден при патологоанатомическом исследовании, на основании этих критериев подобный диагноз следовало бы отвергнуть.
   Таким образом, критерии Дьюка характеризуются большей чувствительностью и, следовательно, позволяют более точно распознавать ИЭ.   

Литература:

Heiro M, Nikoskelainen J, Hartiala JJ, et al. Diagnosis of infective endocarditis. Sensitivity of the Duke vs von Reyn criteria. Arch Intern Med 1998;158:18-24.

ВЛИЯНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ИЗОЛИРОВАННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА МАССУ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

О. Швец
O. Shvets

Сообщения об окончательных результатах программы "Систолическая гипертензия у пожилых" (SHEP) продемонстрировали большой интерес к проблеме изолированной систолической гипертензии (ИСГ) и убедительно обосновали необходимость лечения этой патологии.
   Гипертрофия левого желудочка является наиболее общей проблемой у пожилых больных с изолированной артериальной гипертензией, но влияние лечения ИСГ на массу левого желудочка ранее не изучалось.
   Целью проведенного исследования было показать возможность с помощью антигипертензивной терапии влиять на массу миокарда левого желудочка при ИСГ.

Методы

   Были обследованы больные в возрасте не моложе 60 лет с систолическим давлением 160 мм рт. ст. и выше и диастолическим давлением ниже 90 мм рт.ст. Критериями исключения были систолическое артериальное давление (АД) выше 220 мм рт.ст., недавно перенесенный инфаркт миокарда или наличие в анамнезе обходного шунтирования коронарной артерии, инсульта, почечной недостаточности, других серьезных заболеваний или злоупотребления алкоголем.
   Исследование было рандомизированным двойным слепым. Соответствующие критериям отбора добровольцы ступенчато получали либо антигипертензивные препараты, либо плацебо до снижения систолического АД до 140-159 мм рт.ст. (в зависимости от исходного среднего).
   Препаратом I ступени был хлорталидон в дозе 12,5 или 25 мг/день. Препаратом II ступени был добавляемый при необходимости атенолол в дозе 25-50 мг/день. В случаях, когда атенолол был противопоказан (выраженная брадикардия, бронхоспазм, сердечная недостаточность), назначали резерпин в дозе 0,05 мг/день.
   АД мониторировали с 1-3-месячным интервалом, клиническое обследование проводили ежегодно в соответствии с SHEP-протоколом.
   С марта 1985 г. по сентябрь 1987 г. скрининговым методом было обследовано 30 000 человек в возрасте 60 лет и старше на предмет соответствия SHEP-программе. Из этой группы были отобраны 397 человек, которым назначены либо плацебо, либо лекарственный препарат. С марта 1986 г. к обычному SHEP-протоколу было добавлено эхокардиографическое исследование, после чего из первоначального числа участников были отобраны 104 человека, давших согласие на исследование и имевших хорошо интерпретируемую исходную эхокардиограмму (ЭхоКГ). В последующем 94 участника находились под наблюдением 3 года.

Результаты

   Из 94 наблюдавшихся в течение 3 лет 47 человек составили группу активного лечения и 47 человек - группу плацебо. Исходные характеристики обеих групп были одинаковыми. К концу 1-го и 3-го года наблюдения в группе активного лечения соответственно 91 и 80% получали только препарат I ступени хлорталидон. И систолическое, и диастолическое АД в этой группе снизилось быстрее, чем в группе плацебо (в среднем через 6 мес после начала терапии), и оставалось неизменным (систолическое 144 ± 15 мм рт. ст. против 163 ± 21 мм рт.ст. в группе плацебо; р<0,001; диастолическое 62±8 мм рт.ст. против 75±9 мм рт. ст. в группе плацебо; р< 0,001) на протяжении 36 мес наблюдения. Исходные показатели ЭхоКГ были одинаковыми в обеих группах. В течение наблюдения площадь поверхности тела оставалась неизменной, однако к концу наблюдения индекс массы миокарда левого желудочка и толщина межжелудочковой перегородки были значительно ниже в группе активного лечения, чем в группе плацебо (индекс массы миокарда левого желудочка (93 ± 28 г/м² против 110 ± 26 г/м²; р<0,001; толщина межжелудочковой перегородки 1,02 ± 0,20 см против 1,17 ± 0,28 см; р=0,01).
   Изменения систолического АД коррелировали с изменениями массы миокарда левого желудочка (r=0,40; р<0,003). Изменения диастолического АД имели более слабую корреляцию (r=0,30; p<0,04). И у мужчин, и у женщин, получавших активное лечение, в конце периода наблюдения масса миокарда левого желудочка была меньше, чем в группе плацебо (у мужчин 99±30 г против 119±23 г; р=0,01; у женщин 86±25 г против 98±21 г; р=0,09).

Заключение

   Режим антигипертензивной терапии, состоящий у 80% больных из монотерапии хлорталидоном, оказался значительно более эффективным по сравнению с приемом плацебо в плане снижения систолического АД и уменьшения массы миокарда левого желудочка.
   Программа-SHEP продемонстрировала, что снижение АД у пациентов с ИСГ приводит к уменьшению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. У этих больных снижается риск развития сердечной недостаточности по сравнению с контрольной группой. Результаты этого исследования согласуются с данными о том, что концентрическая гипертрофия левого желудочка является фактором риска развития левожелудочковой недостаточности. Рандомизированное исследование четко показало, что терапия хлорталидоном эффективно уменьшает массу миокарда левого желудочка у пожилых больных с изолированной артериальной гипертензией.    

Литература:

Elizabeth O. Ofili; Jerome D. Cohen; Jeanette A. St. Vrain et al. Effect of Treatment of Isolated Systolic Hypertension on Left Ventricular Mass JAMA 1998;279 (10):778-80.