string(5) "23057"

В нашей стране, как это ни парадоксально, кальцинированный аортальный стеноз (КАС) остается, с одной стороны, весьма распространенной патологией у пожилых людей, но с другой, – одной из наименее понятных для большинства врачей-практиков геронтологических проблем. Последнее огорчает, поскольку не только за рубежом, но и в России за 15 лет было проведено немало исследований, в корне изменивших представления об этом заболевании. Анализу отечественных работ в этой области посвящена настоящая статья.
История изучения сенильного аортального стеноза берет начало в 1904 г. с классической работы Monckeberg, описавшего секционные находки у двух мужчин, страдавших КАС [56]. Немецкий патолог трактовал выявленные изменения клапанов как результат возрастного изнашивания створок с последующим пропитыванием их солями кальция. Хотя в конечном итоге эта версия оказалась ошибочной, сделанный Менкебергом «пас» через годы был мастерски принят несколькими знаковыми «игроками» Америки и Европы [19]. Работы J.E. Edwards [48–51], K.D. O'Brien [58, 59], C.M. Otto [60, 61], W.C. Roberts [63–66] приближали мир к пониманию природы этого загадочного заболевания. Мир, но, к сожалению, не Россию.
Чтобы охарактеризовать российский, а точнее советский, взгляд на менкеберговский порок сердца (и при этом не скатиться до прямого плагиата, как мы это видим в работе белорусских коллег [32]), приходится забежать вперед и сказать, что он был достаточно полно раскрыт в работах И.В. Егорова – единственной отечественной знаковой фигуры в этой проблематике.
В нашей стране традиционно рассматривали три основные причины приобретенного аортального стеноза: ревматизм, инфекционный эндокардит и атеросклероз [9]. Именно эта триада цитировалась в основополагающих руководствах и учебниках.
Так, Ф.И. Комаров (1990) считает, что «причиной сужения устья аорты чаще всего является ревматизм. При септическом эндокардите может развиться разрастание полипоидно-тромботических масс на клапанах аорты с их обызвествлением. В настоящее время считают, что кальциноз аортальных клапанов у лиц пожилого возраста развивается на фоне атеросклероза» [27].
По мнению Е.И. Чазова (1992), «довольно часто обнаруживаемый на секции пожилых лиц изолированный клапанный стеноз с обызвествлением клапанов (порок Менкеберга) развивается на фоне предшествующего атеросклеротического поражения…» [40].
В.И. Бураковский (1989) после упоминания о ревматизме и инфекционном эндокардите в генезе приобретенных аортальных пороков отмечал, что «незначительную роль в этиологии… играет атеросклероз, который обычно в преклонном возрасте может привести к формированию кальцинированного стеноза аортального клапана» [3]. Правда, рядом авторов в качестве возможной причины стеноза наряду с ревматизмом и атеросклерозом обсуждался врожденный порок сердца. Лишь М.С. Кушаковский в те годы выступил условным оппонентом, предложив формулировку «дегенеративный (невоспалительный) кальцинированный стеноз устья аорты» [28], что уже тогда, принимая во внимание вскрытые на Западе патогенетические механизмы (клеточная инфильтрация, медиаторная и Т-лимфоцитарная активность и т. д.), можно было считать некорректным.
Г.И. Цукерман еще в 1970-х гг. пытался поставить точку в этом вопросе и, опираясь на работы советских и зарубежных морфологов, утверждал, что, с одной стороны, «убедительно доказана» роль липидной инфильтрации, подтверждающей атеросклеротическую гипотезу, с другой стороны, следует признать главенствующее значение ревматизма в этиологии аортального стеноза [39].
Данная установка уходит корнями в середину XX в. [14]. В 1948 г. ленинградский профессор А.В. Вальтер опубликовал уникальные в своем роде собственные данные по морфогенезу менкеберговского порока [5], рассматривая, разумеется, свое исследование как изучение «атеросклероза аортального клапана» в динамике развития «атеросклеротического порока». Он описывал интенсивную липоидную инфильтрацию фиброзного пласта клапана с дальнейшей петрификацией липоматозных очагов.
А.В. Вальтер был последователем Н.Н. Аничкова, незадолго до этого проводившего свои классические работы по атерогенезу. В настоящее время оценка «холестериновой модели» весьма критична. Так, Davis пишет, что «…скармливание холестерина кроликам, возвестившее новую липидную эру, свершилось в России примерно в то же время, что и большевистская революция. Оба события… отвергли другие лучшие влияния. Порожденные ими положения оказались хуже, чем удовлетворительными» [38]. Но если липоидоза субэндотелиальных слоев сосудистой стенки при специально разработанной диете Н.Н. Аничкову было достаточно для патолого-анатомического диагноза атеросклероза, то в свете его учения липоидоз створок аортального клапана А.В. Вальтером по аналогии рассматривался как атеросклеротический.
При этом он сам приводил ряд аргументов в пользу того, что липоидоз и кальциноз аортального клапана не идентичны процессу атеросклероза аорты и артерий. Главные из них, по мнению А.В. Вальтера, в следующем:
1) липоидоз аортального клапана развивается местно, независимо от атеросклеротических изменений в аорте;
2) для аортального клапана характерно отсутствие пролиферативных явлений вокруг очагов липоидной инфильтрации, тогда как в интиме аорты (артерий) отложение липидов, как правило, сопровождается пролиферативным разрастанием, ведущим к возникновению атеросклеротической бляшки.
Между тем, в англоязычных источниках, вышедших в свет в 1960–1990-е гг., авторы придерживались иной точки зрения [46, 51]. Согласно мнению западных исследователей, аортальный стеноз у взрослых может быть результатом:
1) кальцификации и дистрофических изменений нормального клапана;
2) кальцификации и фиброза врожденного двустворчатого аортального клапана;
3) ревматического поражения клапана, причем первая ситуация является наиболее частой причиной аортального стеноза.
Разница в подходах к этой проблеме в России и за рубежом была очевидной: два состояния определяли диагностические, лечебные и методологические разночтения – атеросклероз и идиопатический кальциноз.
В 1999 г. вышла первая российская публикация, идущая вразрез с принятой в стране парадигмой. В журнале «Лечащий врач» молодой московский врач И.В. Егоров опубликовал статью «Старческий порок сердца: истина и мифы» [8]. И хотя сегодня она выглядит достаточно наивной (хотя бы в сравнении с более поздними работами этого автора), но в ней впервые было заявлено о том, что менкеберговский порок не является атеросклеротическим по своей природе. Много лет спустя, уже будучи доктором медицинских наук, Илья Вадимович на лекции, посвященной разбираемому заболеванию, рассказывал, насколько прохладно были приняты его первые выступления на научных форумах: тогда никому не приходило в голову, что спустя 10 лет весь мир окончательно утвердится в совершенно ином генезе кальциноза клапанов и артерий. А тогда, на рубеже веков, И.В. Егоров стал на какое-то время единственным проводником новых представлений, последовательно раскрывая все аспекты КАС на страницах научной медицинской периодики [11, 17, 18]. Как напишет через несколько лет профессор А.Л. Сыркин, один из корифеев советской и российской кардиологии, «И.В. Егоров, автор многих научных и научно-популярных статей, стал первым исследователем, многогранно и полно раскрывшим перед российскими кардиологами, ревматологами и терапевтами тему сенильного кальциноза» [24].
Достойных обсуждения отечественных научных исследований, касающихся сенильного аортального стеноза, было проведено немного. Первое из них – уточнение роли латентно перенесенной ревматической лихорадки (РЛ) в развитии и формировании кальциноза аортального клапана [15]. В конце ХХ в. нередко высказывалось мнение, что ревматический вальвулит, который не привел к развитию порока сердца в молодости, оказывается преморбидным фоном для сенильного стеноза в том отношении, что вызывает деградацию клапанных структур. Т.е., используя термин Менкеберга, петрификация остается дегенеративной, но это есть постревматическая дегенерация, поствоспалительная дистрофия створок.
Самым точным маркером РЛ, своего рода «генетической памятью» организма о ревматизме, является аллоантиген D 8/17, который экспрессирован на мембране В-лимфоцитов и выявляется у 96% пациентов, перенесших в детстве или юности ревматические атаки [41]. В 2000 г. И.В. Егоровым было проведено иммуногенетическое тестирование 39 больных (31 женщина и 8 мужчин) с сенильным аортальным стенозом I–III степеней в возрасте от 65 до 83 лет (средний возраст составил 71,83±3,21 года). У двух пациентов при повторных исследованиях выявлено носительство аллоантигена D 8/17, что не превышает известного предела положительных значений у здоровых людей. У 94,9% пациентов основной группы вне зависимости от степени КАС наблюдалась отрицательная реакция [16]. Таким образом, впервые в мировой практике была опровергнута существовавшая несколько десятилетий гипотеза о преморбидном латентно перенесенном ревматическом вальвулите как предикторе сенильной петрификации створок.
В 2001 г. в журнале «Кардиология» вышла лекция И.В. Егорова, ставшая отправной точкой для многих исследователей данной темы на постсоветском пространстве, поскольку в ней были суммированы основные зарубежные представления о морфо- и патогенезе обсуждаемого порока сердца на тот период [13]. Статья предлагала совершенно новый для русскоязычной аудитории взгляд на проблему: при КАС речь идет не о банальном дистрофическом кальцинозе, а об активном воспалении с образованием в створках пластинчатой костной ткани, иногда даже с функционирующим костным мозгом. В ней же было дано относительно полное определение для данного заболевания, которое в дальнейшем использовалось в ряде случаев как эталонное [37]: сенильный аортальный стеноз – результат генетически детерминированного иммуноопосредованного воспалительного процесса в створках аортального клапана, приводящего, как правило, после 60 лет к патологическому фиброзированию и/или эктопической оссификации в них, при которых уплотнение и кальциевое (гидроксиапатитовое) утяжеление створок приводит к возникновению обструкции выносящего тракта без первичного формирования комиссуральных сращений.
Следующей отечественной работой, представляющей интерес, стало исследование О.В. Андроповой, изучавшей прогнозирование формирования и прогрессирования КАС исходя из факторов риска [1]. В ней автор впервые в мировой клинической практике использовала методику количественной оценки кальцификатов клапанного аппарата сердца при многосрезовой компьютерной томографии сердца, а в дальнейшем сопоставила томографические и эхокардиографические данные с показателями иммунного воспаления, минерального, липидного обмена и функциональным состоянием левого желудочка. Хотя О.В. Андропова продолжает называть сенильный аортальный стеноз «дегенеративным», исследование, безусловно, представляет интерес, поскольку в нем были определены корреляции между лучевыми (эхокардиографическим, ультразвуковым дуплексным сканированием, томографическим) методами количественной оценки кальцификации, костной резорбцией и воспалением. Было показано, что факторами, определяющими скорость прогрессирования дегенеративного аортального стеноза, являются исходные значения площади аортального отверстия, пиковая скорость, систолический трансклапанный градиент давления, а также повышенные концентрации щелочной фосфатазы (р=0,001), интерлейкина-6 (р<0,001) и С-реактивного белка (р=0,049).
В 2005 г. выходит диссертационная работа М.А. Рашида [31]. Продолжая использовать формулировку «стеноз дегенеративного генеза», автор, противореча себе, подчеркивает то, что было ранее описано И.В. Егоровым, а именно: «общепринятое мнение о… пассивном характере процесса кальцификации не соответствует полученным данным многочисленных патоморфологических и проспективных исследований. Наличие зрелой функционирующей костной ткани с обильно васкуляризированным костным мозгом в основании аортального клапана диктует очевидность существования тщательно отлаженного, до конца не изученного, общего механизма регуляции процессов кальцификации и оссификации как в самой сердечно-сосудистой системе, так и в организме в целом».
Между тем, исследование М.А. Рашида заслуживает пристального изучения, поскольку в нем впервые в российской медицине (да и в мировой практике до того момента таких работ было немного) доказательно показана связь развития КАС с прогрессированием остеопороза. У 71% пациентов с КАС (при сравнении с пациентами сходного пола и возраста из общей популяции) отмечено достоверное снижение минеральной плотности костной ткани (р<0,05). Кроме того, при КАС маркеры костного ремоделирования, достоверно отражавшие состояние минеральной плотности костной ткани у пациентов с кальцинозом аортального клапана, свидетельствовали о преимущественном снижении активности остеосинтеза.
В 2006 г. автор настоящей статьи изучал течение сенильного аортального стеноза у пациентов с ожирением, у которых, как оказалось, заболевание имеет свои специфические особенности [35]. Выяснилось, что у них эндотелиальная дисфункция, симпатикотония и повышение атерогенности плазмы выражены доказательно больше, чем у пациентов с аналогичными степенями сенильного аортального стеноза, но с нормальной массой тела, что закономерно объясняется синдромом инсулинорезистентности, сопутствующим ожирению [33]. Это проявляется тем, что при сочетании КАС с ожирением отмечаются более высокие функциональные классы стенокардии и хронической сердечной недостаточности, клиническая картина чаще дополняется тахикардией и артериальной гипертензией.
На фоне рассмотренных выше работ исследования Д.В. Пискунова и М.Е. Ядрова выглядят разочаровывающе [29]. Само название первого из них «Клинико-инструментальная характеристика кальцинированного аортального стеноза дегенеративного генеза» удивляет: неужели к 2006 г. эта тема была еще не полностью раскрыта в десятках зарубежным публикаций и до сих пор оставалась актуальной? В чем новизна такой работы и в чем ее смысл? Ну а заявление «впервые в России описаны особенности клинической картины больных кальцинированным аортальным стенозом дегенеративного генеза» так и просто вызывает улыбку: если даже не брать бесчисленные англоязычные источники, то и у И.В. Егорова [10], и у О.В. Андроповой эти «особенности» были давным-давно описаны. Д.В. Пискунов уделяет большое внимание тонким характеристикам систолического шума, что, во-первых, в настоящее время по большому счету не значимо, и во-вторых, далеко не ново. Хотя эхокардиографическая часть его работы в некоторой степени дополняет многочисленные наблюдения западных и отечественных исследователей [57, 69, 70], пожалуй, единственный существенный результат – выявление высокой частоты безболевой ишемии миокарда у пациентов основной группы.
Такой же маловыразительной оказалась диссертационная работа М.Е. Ядрова «Кальцинированный аортальный стеноз: клинико-лабораторные сопоставления»[44]. Как-то неловко читать, что в ней «впервые представлен анализ ранней стадии КАС – стадии аортального склероза», тогда как этот процесс многократно обсуждался в медицинской периодике [62, 67]. То же самое касается и другого заявления автора: «Впервые у больных кальцинированным аортальным стенозом описан феномен субклинического воспаления (чтобы убедиться, что это не так, достаточно прочитать хотя бы статью C.S. Fox и соавт. [52] – А.С.), сопровождавшийся повышением уровней С–реактивного протеина (не об этом ли писали V. Jeevanantham и соавт. [53], P.L. Sanchez и соавт. [68] и др. – А.С.), ФНО-альфа (это заявляется спустя несколько лет после публикаций J.J. Kaden и соавт. [54] – А.С.), интерлейкина-6, интерлейкина-1-бета».
Две последние работы, а главное – исследование М.А. Рашида – легли в основу докторской диссертации Н.Ю. Карповой (2007), основной акцент в которой сделан на связи обсуждаемого порока сердца с системным обменом кальция и костным метаболизмом [25]. Хотя выводы в ней (о низкой выявляемости в связи с коморбидностью, об усугублении клинической симптоматики по мере нарастания степени стеноза, о высокой частоте безболевой ишемии и об отсутствии связи с дислипидемией) больше напоминают результаты, нежели умозаключения, но есть и положения, которые требуют внимания и критической оценки.
В частности, у 57% пациентов с КАС были выявлены эхокардиографические признаки клапанной аортальной регургитации (АР), выраженность которой зависела не только от степени раскрытия створок аортального клапана (р=0,0004), но и от размеров корня аорты (р<0,002) и роста больных (р=0,002), что, по мнению Н.Ю. Карповой, указывает на ее конституциональную обусловленность. Но если это так, то более чем у половины людей с аналогичными антропометрическими данными, но без порока сердца, должна обнаруживаться аортальная недостаточность, тогда как общепопуляционная распространенность АР, по данным Strong Heart Study, охватившего 3500 мужчин и женщин в возрасте 46–82 года, составляет лишь 10% [47].
Представляет интерес и другой аспект работы. У 76 пациентов со средним возрастом 74,7±6,4 года оценивали минеральную плотность костной ткани (МПКТ) и уровень биохимических показателей костного обмена. Нарушения МПКТ выявлены у 71% больных. Значения МПКТ поясничного отдела позвоночника находились в обратной зависимости от степени кальциноза клапана аорты, концентрации маркера остеосинтеза остеокальцина и не зависели от показателей системного обмена кальция, что позволило Н.Ю. Карповой предположить наличие дополнительного вклада кальциноза аортального клапана в развитие нарушений МПКТ. Другими словами, формирование КАС является самостоятельным фактором, оказывающим, по механизму обратной связи, неблагоприятное воздействие на общий костный обмен. Хотя на первый взгляд предположение о том, что локальный воспалительный процесс с площадью 3–4 см2 в основании аорты может повлиять на течение системного остеопороза, а не наоборот, кажется абсурдным, этот вопрос требует осмысления и дальнейшего изучения.
После блестящего клинического разбора И.В. Егорова, наблюдавшего редкое осложнение сенильного аортального стеноза в виде анемии, развившейся по типу «протезного гемолиза» [12], в медицинской периодике стали появляться описания новых клинических случаев [6, 42]. Интерес к изучению КАС возрастал с каждым годом. Об этом недвусмысленно свидетельствует лекция В.А. Яков-лева (2006), название которой говорит само за себя «Дегенеративный аортальный стеноз – угроза ХХ века» [45]. Поэтому в дальнейшем стали появляться действительно интересные работы, которые, во всяком случае, не дублировали западные исследования в этой области.
Состояние системного гемостаза и реологических свойств крови при различных клинических проявлениях сенильного аортального стеноза изучала А.Ю. Быкова (2009) [4]. Так, отмечена достоверная ассоциация концентрации фактора Виллебранда со степенью гипертрофии миокарда левого желудочка при КАС, что могло характеризовать уровень эндотелиальной дисфункции. Автор доказательно показала, что у этих пациентов стенокардия ассоциировалась с повышением концентрации фибриногена, ночное диспноэ – с уменьшением вязкости крови при низких скоростях сдвига, головокружения – со снижением вязкости плазмы и удлинением АЧТВ, что отражает многофакторный характер основных клинических проявлений аортального стеноза у пожилых. Наиболее чувствительным показателем, по данным А.Ю. Быковой, оказалась вязкость плазмы, повышение которой в группе КАС сочеталось с повышенной массой тела, что полностью согласуется с нашими данными [34].
Интересный ракурс открывается в работе С.И. Хасановой (2010), изучавшей роль соединительнотканой дисплазии в формировании «склеродегенеративных» поражений аортального клапана [36]. Она обследовала 150 пациентов (средний возраст 60,7±8,9 лет), у 89 из которых имелись изменения створок аортального клапана (у 33 – склероз, у 56 – КАС); остальные составляли контрольную группу. Диагностика диспластических синдромов и фенотипов проводилась согласно Российским рекомендациям по наследственным нарушениям соединительной ткани. Удаленные во время операции створки аортального клапана были подвергнуты морфометрическому, гистохимическому и иммуногистохимическому исследованию.
Суммируя полученные данные, автор пришла к выводу, что у пациентов в основной группе достоверно чаще встречались не только марфаноидная внешность, но и внешние и внутренние признаки соединительнотканой дисплазии, чем у пациентов с интактным клапаном. Особое внимание обращали на себя скелетные маркеры наследственных нарушений, поскольку, чем больше было выявлено костных признаков дисплазии соединительной ткани, тем более выраженным оказывался аортальный стеноз. Выявленная взаимосвязь между пролиферативным повреждением аортального клапана и диспластическими изменениями костной системы дает основание для утверждения о существовании взаимосвязи между марфаноидной внешностью и специфическим фиброзом аортальных створок и рассмотрении этого фенотипа в качестве предиктора развития кальцинированного стеноза аорты.
Порок Менкеберга – это развитие в аортальном клапане первичного кальциноза, который еще недавно называли «сенильным идиопатическим» [20]. А какова природа петрификации в случаях с известной причиной? Немногочисленные разрозненные статьи, посвященные обызвествлению на фоне врожденной двухстворчатости клапана или на фоне гемодиализа, никогда не предполагали единого пато- и морфогенеза. В 2010 г. И.В. Егоров публикует большой аналитический обзор, посвященный вторичному кальцинозу аортальных створок [22]. Из него становится ясным, что и при хронической болезни почек, и при болезни Педжета, и в ряде других ситуаций механизм повреждения клапана напрямую связан с внескелетным остеогенезом.
Е.Н. Юргельс и соавт. изучали состояние эндотелиальных факторов регуляции тонуса сосудов у пожилых пациентов со стенозом аортального клапана и ишемической болезнью сердца [43]. В исследование были включены 66 пациентов в возрасте от 60 до 75 лет. При анализе результатов содержания стабильных метаболитов NО(NOх) в крови было выявлено, что только у пациентов с КАС I степени тяжести изучаемые значения ниже величин группы контроля (9,5±0,02 мМ/мл) на 20% (р<0,05). При увеличении степени тяжести стеноза концентрация NOх в крови возрастала. Так, в группе пациентов с КАС II степени данный показатель был достоверно выше контроля на 18%, а при III степени – на 32% (р<0,05). Исследования по оценке концентрации эндотелина-1 (ЭТ-1) у обследованных лиц показали, что общее содержание ЭТ-1 в контрольной группе составило 7,2±0,15 пкг/мл. В то же время у пожилых пациентов с КАС и ИБС, по сравнению с контрольными величинами, отмечался рост уровня ЭТ-1 в крови прямо пропорционально степени тяжести аортального порока. Так, у пациентов с КАС I ст. наблюдалось достоверное увеличение содержания ЭТ-1 в крови в 2,4 раза (р<0,05), а у пациентов с КАС II и III ст. – в 2,9 и 2,94 раза соответственно (р<0,05).
Полученные результаты свидетельствовали о том, что при сенильном аортальном стенозе на фоне ИБС развивается эндотелиальная дисфункция, которая проявляется изменением уровней оксида азота и эндотелина-1 в крови, что может являться маркером и предиктором тяжести приобретенного порока в пожилом возрасте.
Особенности кальцификации клапанных структур сердца и факторы риска сердечно-сосудистых осложнений у женщин в постменопаузе изучал В.С. Бабанин [2]. Среди результатов его исследования обращает на себя внимание, например, то, что пациентки с КАС чаще имели хроническую болезнь почек (более низкий уровень скорости клубочковой фильтрации) и сахарный диабет 2-го типа по сравнению с женщинами без повреждения клапанных структур сердца. Кроме того, было отмечено, что частота гиперурикемии у женщин с КАС достигала 31,9%, существенно превышая этот показатель в других группах (р<0,05), что согласуется с более ранними данными И.В. Егорова [21]. Автор подтвердил данные М.А. Рашида о высокой распространенности нарушений МПКТ, которые выявлены у 75,7% женщин с кальцификацией клапанных структур без порока сердца и у 71,7% женщин с кальцинированным аортальным стенозом, что существенно превышает распространенность остеопороза у женщин без кальцификации клапанных структур (36,7%) (p<0,05).
Сенильный аортальный стеноз стал привлекать внимание клиницистов и в других странах на постсоветском пространстве. В медицинской периодике можно встретить статьи украинских [7, 26] и белорусских [30] кардиологов, которые знакомят своих коллег с западными и российскими исследованиями в этой области.
Закономерным итогом большой научно-исследовательской работы стала иллюстрированная монография И.В. Егорова «Сенильный аортальный стеноз и внутрисердечный кальциноз» [24]. Говоря словами автора, «книга основана на огромном литературном пласте, охватывающем как источники двухсотлетней давности, так и интернетовские сайты первого десятилетия наступившего века. В ней – не просто проблема, а «проблема в динамике»: от первого упоминания во Франции времен Людовика XIV до магнитно-резонансной диагностики начала третьего тысячелетия». По мнению проф. А.Л. Сыркина, написавшего к ней предисловие, «она вызовет интерес у специалистов разных направлений и, безусловно, явится стимулом для многих исследований».
А новые исследования необходимы, поскольку на сегодняшний день перед специалистами стоит актуальная задача будущего: найти пути лекарственной профилактики развития КАС [23]. Имеющиеся в настоящее время фармакологические группы пока не показали убедительных результатов. Остается надеяться, что еще через 15 лет нам будет чем гордиться в этом вопросе.

Литература
1. Андропова О.В. Прогнозирование формирования и прогрессирования дегенеративного аортального стеноза по факторам риска: автореф. дисс. канд. мед.наук, 2005. 24 с.
2. Бабанин В.С. Кальцификация клапанных структур сердца и факторы риска сердечно-сосудистых осложнений у женщин в постменопаузе: автореф. дис. канд. мед.наук, 2011. 112 с.
3. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. М.: Медицина, 1989. 752 с.
4. Быкова А.Ю. Кальцинированный аортальный стеноз – состояние системного гемостаза и реологических свойств крови при различных клинических проявлениях заболевания: автореф. дис. канд. мед.наук, 2009. 139 с.
5. Вальтер А.В. Хронические пороки аортальных клапанов. Л.: ВММА, 1948. С. 23–88.
6. Гаджакаева З.И., Каландарова П.А. Случай сенильного аортального стеноза // Науки о человеке. Сборник статей молодых ученых и специалистов под ред. Л.М. Огородовой, Л.В. Капилевича. Томск: СГМУ, 2003. 268 с.
7. Доценко Н.Я., Боев С.С., Шехунова И.А. Пороки сердца у пожилых – преобладание дегенеративного кальцинированного стеноза аортального клапана // Therapia.Український медичний вісник. 2008. №11. С. 49–52.
8. Егоров И.В. «Старческий» порок сердца: истина и мифы // Лечащий врач. 1999. № 10. С. 32–36.
9. Егоров И.В., Шостак Н.А., Артюхина Е.А. Аортальный стеноз дегенеративного генеза – проблема на пересечении мнений // Российский кардиологический журнал. 1999. № 4. С. 50–53.
10. Егоров И.В., Шостак Н.А. Клинико-диагностические аспекты сенильного аортального стеноза // Врач. 2000. № 7. С. 32–34.
11. Егоров И.В., Шостак Н.А. Дегенеративный аортальный стеноз: современный взгляд на старую проблему // Клиническая геронтология. 2000. №11–12. С. 37–42.
12. Егоров И.В., Шостак Н.А., Гудков А.В. и др. Случай развития гемолитической анемии на фоне сенильного кальцинированного аортального стеноз // Клиническая медицина. 2001. № 4. С. 22–23.
13. Егоров И.В. Сенильный аортальный стеноз. Лекция для врачей // Кардиология. 2001. Т. 41, № 5. С. 89–93.
14. Егоров И.В. Патологическая анатомия и морфогенез сенильного кальцинированного стеноза устья аорты // Клиническая геронтология. 2001. №.9 С. 43–48.
15. Егоров И.В. Сенильный кальцинированный стеноз устья аорты: клинико-инструментальная характеристика: автореф. дис. канд. мед. наук, 2001. 24 с.
16. Егоров И.В. Уточнение роли ревматической лихорадки в формировании сенильного аортального стеноза // Клиническая медицина. 2002. № 7. С. 22–25.
17. Егоров И.В. Патогенетические аспекты сенильного аортального стеноза // Российский медицинский журнал. 2003. №3. С. 48–52.
18. Егоров И.В. Сенильный аортальный стеноз – век изучения (к 100-летию публикации И. Менкеберга) // Клиническая медицина. 2004. № 12. С. 69–74.
19. Егоров И.В. История изучения сенильного аортального стеноза (к 100-летию публикации И. Менкеберга) // Терапевтический архив. 2004. № 8. С. 90–93.
20. Егоров И.В. Сенильный аортальный стеноз. Лекция для врачей // Современная ревматология. 2007. № 1. С. 20–25.
21. Егоров И.В. Гиперурикемия как возможный триггерный фактор формирования кальциноза внутрисердечных структур у пациентов с подагрой // «Кардиология на перекрестке наук», Международный конгресс. Сборник тезисов. 2010. С. 109–110.
22. Егоров И.В. Вторичный кальциноз внутрисердечных структур // Практикующий врач. 2010. № 1. С. 13–20.
23. Егоров И.В. Лечение больных с сенильным аортальным стенозом // ConsiliumMedicum (Кардиология). 2012. № 10. С. 108–114.
24. Егоров И.В. Сенильный аортальный стеноз и внутрисердечный кальциноз. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 174 с.
25. Карпова Н.Ю. Кальцинированный аортальный стеноз в клинике внутренних болезней – взаимосвязь с системным обменом кальция и костным метаболизмом: автореф. дис. докт. мед. наук, 2007. 259 с.
26. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г., Титов Е.Ю. Приобретенный аортальный стеноз: вопросы этиологии и патогенеза // Укр. кардіол. журн. 2010. № 1. С. 96–103.
27. Комаров Ф.И. Внутренние болезни. М.: Медицина, 1990.
28. Кушаковский М.С., Балябин А.А. О дегенеративном (невоспалительном) кальцинированном стенозе устья аорты и его отличиях от ревматического кальцинированного стеноза устья аорты // Кардиология. 1991. № 1. С. 56–60.
29. Пискунов Д.В. Клинико-инструментальная характеристика кальцинированного аортального стеноза дегенеративного генеза: автореф. дис. канд. мед. наук, 2006. 139 с.
30. Пристром М.С., Артющик В.В., Семенков И.И. и др. Кальцинированный аортальный стеноз – актуальная проблема современной медицины // Медицина. 2010. № 3. С. 35–37.
31. Рашид М.А. Кальцинированный аортальный стеноз дегенеративного генеза: клинико-инструментальные сопоставления с показателями костного метаболизма: автореф. дис. канд. мед. наук, 2005. 28 с.
32. Романенко В.В., Романенко З.В. Проблема сенильного кальцинированного стеноза на рубеже ХХ и ХХI веков // Медицинские новости. 2005. № 8. С. 12–19.
33. Серговенцев А.А. Особенности клинико-лабораторных показателей у больных сенильным аортальным стенозом с сопутствующим алиментарно-конституциональным ожирением // Амбулаторная хирургия: стационарозамещающие технологии. 2005. № 4. С. 109–110.
34. Серговенцев А.А., Баранов В.Л., Ягашкина С.И. и др. Особенности некоторых показателей реологических свойств крови у пациентов с сенильным аортальным стенозом и сопутствующим ожирением // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. № 4. С. 291–292.
35. Серговенцев А.А. Течение сенильного аортального стеноза у больных с ожирением: автореф. дис. канд. мед. наук, 2006. 142 с.
36. Хасанова С.И. Роль соединительнотканной дисплазии в формировании склеро-дегенеративных поражений аортального клапана: автореф. дис. канд. мед. наук, 2010. 151 с.
37. Целуйко В.И. Аортальный стеноз // Курс лекций по клинической кардиологии / Под ред. В.И. Целуйко. Xарьков: «Гриф», 2004. С. 425.
38. Цитируется по «Внутренние болезни» под ред. Б.И. Шулутко. СПб, 1994. Т. 1. С. 107.
39. Цукерман Г.И., Бураковский В.И. и др. Пороки аортального клапана. М.: Медицина, 1972. С.11–13.
40. Чазов Е.И. Болезни сердца и сосудов. М.: Медицина, 1992.
41. Шостак Н.А. Новые возможности диагностики и первичной профилактики ревматической лихорадки: автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1996. 354 с.
42. Шостак Н.А, Аксенова А.В., Анохин В.Н. и др. Кальцинированный стеноз устья аорты дегенеративного генеза // Врач. 2004. № 4. С. 12–18.
43. Юргель Е.Н., Мироненко С.П., Железнев С.И. Состояние эндотелиальных факторов регуляции тонуса сосудов у пожилых пациентов со стенозом аортального клапана и ишемической болезнью сердца // Вестник новых медицинских технологий. 2012. № 1. С. 64.
44. Ядров М.Е. Кальцинированный аортальный стеноз: клинико-лабораторные сопоставления: автореф. дис. канд. мед. наук, 2008. 150 с.
45. Яковлев В.А., Королев Б.Е. Дегенеративный аортальный стеноз – угроза 21 века // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2006. № 4. С. 23–27.
46. Braunwald E. Physicalexamination // HeartDisease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Ed. by E.Braunwald. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1988. Р. 13–41.
47. de Marco M., de Simone G., Roman M.J. Cardiovascular and Metabolic Predictors of Progression of Prehypertension Into Hypertension: The Strong Heart Study // Hypertension. 2009. Vol. 54. Р. 974–980.
48. Edwards J.E. Calcificaorticstenosis: pathologicfeatures // Proc. Staff. Meet of the Mayo Clinic. 1961. Vol. 36. Р. 444–451.
49. Edwards J.E. On the etiology of calcific aortic stenosis // Circulation. 1962. Vol. 26. Р. 817–818.
50. Edwards J.E. Calcific aortic stenosis // Circulation. 1963. Vol. 28. Р. 817–823.
51. Edwards J.E. Pathology of acquired valvular disease of the heart // Seminars in roentgenol. 1979. Vol. 14. Р. 96–115.
52. Fox C.S., Guo C.Y., Larson M.G. et al. Relations of inflammation and novel risk factors to valvular calcification // Am. J. Cardiol. 2006. Vol. 15. Р. 1502–1505.
53. Jeevanantham V., Singh N., Izuora K. Correlation of high sensitivity C-reactive protein and calcific aortic valve disease // Mayo Clin Proc. 2007. Vol. 82. Р. 171–174.
54. Kaden J.J., Kilic R., Sarikoc A. et al. Tumor necrosis factor alpha promotes an osteoblast-like phenotype in human aortic valve myofibroblasts: a potential regulatory mechanism of valvular calcification // Int. J. Mol. Med. 2005. Vol. 16. Р. 869–872.
55. Kelly D.P., Fry T.A. Heart failure // Manual of Medical Therapeutics. Ed. by M. Woodley, A. Whelan. Boston: Little, Brown, and Company, 1992. Р. 238-257
56. Monckeberg J.G. Der normalehistologischeBau und die SkleroseAortenklappen // Virchows Archiv fur pathologische Anatomie und Physiology und fur Klinische Medizin. 1904. Bd. 176. S. 472–496.
57. Monin J.L. Stress echo and valvular heart disease // Arch. Mal. Coeur. Vaiss. 2005. Vol. 98. Р. 15–20.
58. O'Brien K.D. Pathogenesis of calcific aortic valve disease: a disease process comes of age (and a good deal more) // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2006. Vol. 26, № 8. Р. 1721–1728.
59. O’Brien K.D., Kuusisto J., Reichenbach D.D. et al. Osteopontin in expressed in human aortic valvular lesions // Circulation. 1995. Vol. 92, № 8. Р. 2163–2168.
60. Otto C.M., Pearlman A.S., Comess K.A. et al. Determination of the stenotic aortic valves area in adults using Doppler echocardiography // J. Am. Coll. Cardiol. 1986. Vol. 7. Р. 509–516.
61. Otto C.M., Kuusisto J., Reichenbach D.D. et al. Characterization of the early lesion of «degenerative» valvular aortic stenosis // Circulation. 1994. Vol. 90, № 2. Р. 844–853.
62. Palmiero P., Maiello M., Passantino A. et al. Aortic valve sclerosis: is it a cardiovascular risk factor or a cardiac disease marker? // Echocardiogr. 2007. Vol. 24. Р. 217–221.
63. Roberts W.C. Anatomically isolated aortic valvular disease. The case against its being of rheumatic etiology // Am. J. Med. 1970. Vol. 49. Р. 151–159.
64. Roberts W.C. The structure of the aortic valve in clinically isolated aortic stenosis. An autopsy study of 162 patients over 15 years of age // Circulation. 1970. Vol. XLII. Р. 91–97.
65. Roberts W.C. Examination of the heart and precordium // Chest. 1970. Vol. 58. Р. 386–397.
66. Roberts W.C. The congenitally bicuspid aortic valve. A study of 85 autopsy cases // Am. J. Cardiol. 1970. Vol. 26. Р. 72–83.
67. Rugina M., Jurcut R., Jurcut C. New insights into the pathogenesis and prognosis of aortic sclerosis // Rom. J. Intern. Med. 2004. Vol. 42. Р. 635–645.
68. Sanchez P.L., Mazzone A. C-reactive protein in degenerative aortic valve stenosis // Cardiovasc. Ultrasound. 2006. Vol. 14. Р. 24–26.
69. Stewart B.F., Siscovick D., Lind B.K. et al. Clinical factors associated with calcific aortic valve disease. Cardiovascular Health Study // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. Vol. 29 (3). Р. 630–634.
70. Stoddard M.F., Hammons R.T., Longaker R.A. Doppler transesophageal echocardiographic determination of aortic valve area in adults with aortic stenosis // Am. Heart J. 1996. Vol. 132. Р. 337–342.