Задача терапевта и кардиолога – определить риск планируемого вмешательства и возможные способы и методы снижения этого риска. Наличие списка обязательного планового предоперационного обследования не всегда помогает решить проблему, а иногда несет явный вред. Назначение необоснованных исследований служит субстратом конфликтных ситуаций со страховыми компаниями ввиду обнаруживаемых неоправданных затрат. Длительное обследование вызывает негативный эмоциональный фон и тревожность пациентов, занимает значительный период рабочего времени врача. Выявленные структурные и функциональные отклонения не всегда клинически значимы, но могут быть по-разному интерпретированы специалистами и повлечь негативные последствия. Мы считаем, что при консультации пациентов перед оперативным вмешательством врачу необходимо следовать определенному алгоритму действий, четко регламентирующему обследование и назначение терапии.
В нашей клинике разработан методический план периоперационного обследования и ведения пациентов врачом-кардиологом. В работе мы основывались на рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) и Американского кардиологического общества (ACC). Использование этих рекомендаций в ежедневной практике позволяет определять необходимость, целесообразность и объем исследований кардиологических пациентов, что клинически и экономически важно.
Алгоритм формирования заключения состоит из методических шагов, определяющих дальнейшую тактику. Итак, вам предстоит дать заключение относительно оперативного вмешательства у пациента. Первое, о чем необходимо знать, – экстренная или плановая операция предстоит пациенту. Если операция экстренная, то задача врача – корректировать терапию, которую получает пациент.
Если пациент получал терапию статинами, бета-блокаторами, то эти препараты следует оставить на весь периоперационный период [1, 2]. Пациенту с умеренно сниженной и значительно сниженной систолической функцией левого желудочка также на весь периоперационный период назначаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Если пациент получал новые оральные антикоагулянты, то их отмена производится без «терапии моста» («терапия моста», или «мост-терапия» – временная отмена пероральных антикоагулянтов при инвазивных процедурах и определенных хирургических вмешательствах с переходом на парентеральные гепарины в целях снижения риска кровотечения, без увеличения риска развития тромбоэмболических осложнений). Пациентам с механическими клапанными протезами или имеющим тяжелый стеноз левого атриовентрикулярного отверстия при отмене варфарина показан переход на гепаринотерапию. В иных случаях применения варфарина «мост-терапия» не требуется [3, 4]. У пациентов, получающих по показаниям низкие дозы аспирина, отмена препарата на периоперационный период нецелесообразна [5].
Таким образом, если пациенту показана экстренная операция, задача врача – корректировать медикаментозную терапию на периоперационный период в зависимости от статуса и анамнеза.
Рассмотрим ситуации плановых операций. Если врач-кардиолог консультирует пациента перед плановым хирургическим вмешательством, в первую очередь необходимо ориентироваться на параметры гемодинамики. В случае появления симптомов неотложной кардиологической ситуации (острый коронарный синдром, острый аортальный синдром, острая сердечная недостаточность, значимые нарушения ритма), в срочном порядке требуется дообследование: ЭКГ, Эхо-КГ, при необходимости КТ, чреспищеводная Эхо-КГ, ангиография. У пациентов с нестабильной гемодинамикой решение о назначении сроков плановой операции принимается коллегиально, с учетом соотношения риска и пользы в каждом конкретном клиническом случае.
Как следует поступить, когда перед плановым оперативным вмешательством необходимо определить объем предоперационного обследования пациента со стабильными гемодинамическими параметрами? Здесь важно принять во внимание планируемый объем операции.
Все хирургические вмешательства делятся на три группы: низкого, среднего и высокого кардиологического риска (рис. 1) [6, 7]. Объему оперативного вмешательства должен соответствовать необходимый объем обследования. Так, в случае предстоящего вмешательства низкого риска никаких дополнительных исследований проводить не нужно. Такие манипуляции, как удаление катаракты, эндокринная тиреоидная хирургия, поверхностные манипуляции и пр., не требуют даже проведения ЭКГ. Мы понимаем, что такое мнение может быть неоднозначно воспринято коллегами. Хотелось бы подчеркнуть, что наша рекомендация касается пациента, который посетил врача сугубо для предоперационного заключения и не имеет жалоб и симптомов кардиальной патологии, значимых изменений при объективном обследовании (пальпации, перкуссии, аускультации легких и сердца), снижения сатурации, исследование которой обязательно для оценки соматического статуса.
В случае предстоящей операции среднего или высокого хирургического риска врач оценивает кардиальные факторы риска, с обязательным их перечислением в своем заключении. К этим факторам относятся:
• симптомная ИБС;
• инсульт в анамнезе;
• диагностированная ранее хроническая сердечная недостаточность;
• сахарный диабет;
• нарушение функции почек.
Наличие кардиальных факторов риска у пациента требует оценки его функционального статуса, а при необходимости – коррекции терапии и определения степени кардиального риска внесердечной операции.
Для оценки функционального статуса на первом этапе используется индекс Duke – опросник, позволяющий определить переносимость физических нагрузок, измеряемых в метаболических единицах (МЕТ) (рис. 2) [6, 7]. Если уровень физической активности пациента по шкале Duke соответствует 10 MET, функциональный статус пациента оценивается как удовлетворительный, коррекции терапии не требуется. Если индекс Duke соответствует уровню 4 МЕТ и ниже, пациенту необходимы ЭКГ-контроль для оценки значимых нарушений сердечного ритма и проводимости, а также включение в терапию бета-блокаторов, статинов, ингибиторов АПФ и блокаторов минералкортикоидных рецепторов при сниженной фракции выброса левого желудочка, т. к. именно препараты этих групп доказанно снижают риски интраоперационных кардиальных осложнений. В случае промежуточного значения индекса Duke пациенту целесообразно провести нагрузочное тестирование, например:
• велоэргометрию;
• тредмил-тест;
• эргоспирометрию;
• тест с 6-минутной ходьбой;
• стресс-Эхо-КГ с эргометрией;
• стресс-Эхо-КГ с добутамином.
Универсального нагрузочного тестирования не существует. Выбрать оптимальный для конкретного пациента способ оценки функционального резерва должен врач, опираясь на данные анамнеза, объективного статуса, клинических, инструментальных и лабораторных исследований. Если задачей тестирования является индукция ишемических изменений, оптимальным будет стресс-эхокардиография с эргометрией. Тест с добутамином – метод выбора диагностики жизнеспособности миокарда.
У пациентов с хронической сердечной недостаточностью используются различные варианты эргометрий, а также эргоспирометрия. Необходимо понимать, что у пациентов с несколькими факторами кардиального риска, когда предстоят операции среднего и, особенно, высокого хирургического риска, гораздо важнее оценка функциональных резервов внутрисердечной гемодинамики. Поэтому в случае планового хирургического вмешательства у таких пациентов проведение нагрузочных проб является обязательной частью предоперационного обследования [8].
Рекомендации по предоперационному обследованию кардиологических пациентов и назначение кардиологической терапии обобщены в рис. 3 [7].
Таким образом, при формировании предоперационного заключения врач должен оценить:
• кардиальные жалобы;
• кардиальный анамнез;
• наличие сахарного диабета и поражения почек;
• симптоматику;
• функциональный статус пациента.
Представляем клинические примеры применения вышеизложенного алгоритма для определения объема клинико-инструментального обследования и коррекции терапии у кардиологических пациентов перед оперативным вмешательством.
Клинический пример № 1
Пациентка Ш., 81 год. Обратилась к кардиологу в ГКБ № 24 в связи с предстоящим оперативным вмешательством по удалению катаракты OS. Кардиальные жалобы в анамнезе и на момент осмотра отрицает. Из анамнеза известно, что в 1995 г. в поликлинике на основании ЭКГ ретроспективно установлен диагноз «постинфарктный кардиосклероз», около 5 лет назад отметила повышение АД с максимальными цифрами до 160/90 мм рт. ст. Регулярно в течение последних 3-х лет принимает лозартан 12,5 мг/сут. АД контролирует. На фоне принимаемой терапии повышение АД выше 140/90 мм рт. ст. не отмечает. При объективном обследовании: кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, температуры и влажности. Периферические отеки не выявлены. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипы не выслушиваются. ЧДД=13 в минуту, SP O2=98%. Тоны сердца не изменены, ритмичны, приглушены, шумы не выслушиваются. ЧСС=77 в минуту, АД=130/88 мм рт. ст. Живот в объеме не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Размеры печени и селезенки в пределах референсных значений. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.В данном клиническом примере – при отсутствии жалоб и объективных признаков кардиальной патологии, стабильном положительном эффекте от принимаемой антигипертензивной терапии, низком сердечно-сосудистом риске – нет необходимости в дополнительных инструментальных методах обследования (ЭКГ, Эхо-КГ и т. д.) перед хирургическим вмешательством. Рекомендовано продолжить антигипертензивную терапию лозартаном 12,5 мг на протяжении всего периоперационного периода.
Клинический пример № 2
Пациент Б., 60 лет. Доставлен в стационар с клинической картиной острого аппендицита. Показана срочная операция. Из анамнеза известно, что 2 мес назад перенес острый инфаркт миокарда, по поводу которого было выполнено стентирование правой коронарной артерии голометаллическим стентом. Постоянно принимает двойную дезагрегантную терапию (клопидогрел 75 мг и ацетилсалициловую кислоту 100 мг), бисопролол 2,5 мг, периндоприл 2,5 мг, аторвастатин 40 мг. На момент осмотра и в течение последних 2-х месяцев кардиальные жалобы отрицает. При объективном обследовании: ИМТ=33 кг/м2, кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, температуры и влажности. Периферические отеки не выявлены. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипы не выслушиваются. ЧДД=16 в минуту, SP O2=99%. Тоны сердца не изменены, ритмичны, приглушены, шумы не выслушиваются. ЧСС=94 в минуту, АД=150/100 мм рт. ст. Живот в объеме не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Размеры печени и селезенки в пределах референсных значений. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.В данном случае пациенту с кардиальным анамнезом необходимо экстренное оперативное вмешательство. Однако, учитывая отсутствие кардиальных жалоб, стабильную гемодинамику и адекватную терапию ишемической болезни сердца назначение дополнительных инструментальных методов обследования считаем непоказанным, за исключением ЭКГ.
Назначение тех или иных лабораторных и инструментальных методов оправдано в том случае, если иные методы диагностики не позволяют достоверно оценить состояние, значимое для предстоящего периоперационного периода. Полипрагмазия перед хирургическими манипуляциями, к сожалению, явление довольно частое, но совершенно не оправданное. Предложенный алгоритм способствует объективному и рациональному с клинической, экономической и этической точки зрения ведению больного.
