- СИМВАСТАТИН СНИЖАЕТ УРОВЕНЬ ХОЛЕСТЕРИНА
- ИНГИБИТОРЫ АКФ: РЕЗУЛЬТАТЫ НОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
- СВЯЗЬ ЛПНП С ПРОЯВЛЕНИЕМ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
- ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
- КАРДИОМИОПАТИЯ У ДЕТЕЙ
- АТЕРОСКЛЕРОЗ: НОВОЕ В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
- СТЕНОКАРДИЯ, НАГРУЗКА И ПИТАНИЯ
- ГИПЕРТОНИЯ И АТЕРОСКЛЕРОЗ
- ЭНАЛАПРИЛ УВЕЛИЧИВАЕТ КОРОНАРНЫЙ РЕЗЕРВ
БЕЗОПАСНОСТЬ И ПЕРЕНОСИМОСТЬ СНИЖЕНИЯ УРОВНЯ ХОЛЕСТЕРИНА СИМВАСТАТИНОМ
Е. Потешных
E. Poteshnich
Симвастатин - ингибитор редуктазы гидроксиметилглутарового кофермента А, существенно снижающий уровень холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и умеренно повышающий уровень ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Показано, что он замедляет прогресс коронарного атеросклероза и снижает смертность больных с ишемической болезнью сердца (ИБС).
Методы. Скандинавское исследование влияния симвастатина на выживаемость (4S) - программа, разработанная для оценки влияния снижения уровня ХС с помощью симвастатина на смертность и заболеваемость больных ИБС. В данное двойное слепое плацебо-контролированное исследование, которое является частью программы, были включены 4444 больных в возрасте от 35 до 70 лет (средний возраст 58,9 года) со стенокардией или перенесших инфаркт миокарда, уровень ХС в сыворотке у них составлял от 5,5 до 8,0 ммоль/л. Больные получали диету с пониженным содержанием жиров и симвастатин (20 или 40 мг в день однократно) или плацебо. Наблюдения и лабораторные исследования продолжались в среднем 5,4 года.
Результаты. В среднем к концу исследования уровень ХС ЛПНП составил 4,90 ммоль/л в группе плацебо и 3,19 ммоль/л в группе симвастатина.
Основная задача исследования - оценка отрицательного побочного действия симвастатина. Оценивали влияние лечения симвастатином на развитие онкологических заболеваний, желудочно-кишечный тракт, эндокринную систему, показатели крови и лимфатическую систему, нервную систему и психику, респираторную систему, кожные покровы, урогенитальную систему и др. Из полученных данных следует, что значимой разницы между группами симвастатина и плацебо нет ни для одной из систем организма (сердечно-сосудистые осложнения в данной работе не рассматривались).
Единственным серьезным побочным явлением была легко обратимая миопатия у 1 больного. Как и ожидалось, в группе симвастатина наблюдалось небольшое повышение активности аминотрансферазы, креатинкиназы и уровня билирубина в сыворотке, однако это не привело к увеличению случаев невирусного гепатита или желтухи.
В течение всего времени наблюдений проводился широкий офтальмологический контроль пациентов из группы симвастатина. Какого-либо отрицательного воздействия данного препарата на хрусталик не выявлено.
Таким образом, прием симвастатина в дозах от 20 до 40 мг в день совершенно безопасен.
Литература:
Pedersen TR, Berg K, Cook TJ, et al. Safety and Tolerability of Cholesterol Lowering With Simvastatin During 5 Years in the Scandinavian Simvastatin Survival Study. Arch Intern Med 1996;156:2085 - 92.
ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИН-КОНВЕРТИРУЮЩЕГО ФЕРМЕНТА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА, СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ПОСЛЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
А. Мухин
A. Mukhin
Авторами статьи был проведен анализ опубликованных к январю 1995 г. исследований по изучению действия ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ) при остром инфаркте миокарда (ОИМ), дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и сердечной недостаточности (СН).
Как оказалось, при ОИМ в исследованиях использовали три основных варианта терапевтических стратегий применения ингибиторов АКФ: 1) неселективный подход при раннем (< 24 ч) начале применения; 2) селективный подход при раннем (< 24 ч) начале применения; 3) отсроченное (через несколько дней после ОИМ) начало применения при наличии симптомов дисфункции ЛЖ или СН.
При первом варианте подхода к применению ингибиторов АКФ, в частности эналаприла (enalapril), в исследовании CONSENSUS II, в которое вошло 6090 больных из 103 медицинских центров Скандинавии, было установлено, что показатели смертности через 1 и 6 мес после ОИМ значительно не различались при применении активного препарата или плацебо. Однако среди тех больных, у которых развивалась гипотония после внутривенного введения первой дозы эналаприла, смертность была значительно выше по сравнению с больными, также имевшими пониженное артериальное давление, но получавшими плацебо. Терапия была изменена в связи с развитием СН или ухудшением ее течения у 30% больных из группы плацебо и у 27% больных, которым вводили эналаприл (р < 0,006). В исследовании не было окончательно определено, имела ли первая доза эналаприла однозначно негативное значение для больных с нестабильной гемодинамикой или клинический ответ на введение препарата просто выявлял больных с высоким риском смертельного исхода ОИМ.
В исследовании ISIS-4, объем которого составил 58 050 больных, при применении каптоприла (captopril) было выявлено снижение смертности через 5 мес после ОИМ с 7,69 до 7,19% (р = 0,02). Терапия каптоприлом имела более выраженные преимущества у больных с повышенным риском негативного исхода ОИМ (например, при повторном инфаркте или наличии СН).
При селективном подходе к раннему началу применения ингибиторов АПФ, т. е. при отсутствии гипотонии и других противопоказаний, терапия больных с инфарктом передней стенки ЛЖ зофеноприлом (zofenopril) давала статистически значимое снижение показателей смертности и частоты развития СН в течение 6 нед после ОИМ. Так, среди больных, получавших зофеноприл, заболеваемость острой застойной СН составила 2,2%, что было существенно ниже, чем в группе плацебо (4,1%).
В случае начала применения ингибиторов АПФ лишь при наличии симптомов дисфункции ЛЖ или СН после ОИМ смертность от всех причин в течение первого года после ОИМ была значительно ниже при терапии больных каптоприлом (20%) по сравнению с группой плацебо (25%). Более низкими при применении каптоприла были также показатели госпитализации больных в связи с застойной СН.
Исследование действия рамиприла (ramipril) на состояние больных с постинфарктной СН показало, что при начале применения препарата через 3 - 10 дней после повторного ОИМ смертность от всех причин за период наблюдения (в среднем 15 мес) была равна 17%, т. е. значительно ниже, чем в группе плацебо (23%).
Терапия эналаприлом больных с асимптомной дисфункцией ЛЖ дала статистически значимую редукцию показателей заболеваемости СН, а также связанной с ней госпитализации. Помимо этого у больных, принимавших эналаприл, было отмечено уменьшение частоты развития ОИМ по сравнению с группой плацебо.
При хронической СН применение эналаприла дало статистически достоверное снижение показателей смертности, а также частоты госпитализации в связи с прогрессированием симптомов заболевания. В целом ряде исследований, посвященных изучению влияния ингибиторов АПФ на физическую активность больных с СН, были сделаны выводы, что терапия препаратами этой группы повышает физические способности больных, а также ослабляет симптомы СН и благотворно влияет на показатели гемодинамики. Кроме того, ингибиторы АПФ уменьшают заболеваемость СН и, возможно, оказывают противоатеросклеротическое действие, так как при их применении снижается заболеваемость ОИМ и нестабильной стенокардией.
Обобщая имеющиеся данные, авторами публикации сформулированы абсолютные и относительные показания, а также противопоказания к применению ингибиторов АПФ при ОИМ, дисфункции ЛЖ и СН:
абсолютные показания:
1) клинически выраженная хроническая СН и диагностически подтвержденное нарушение систолической функции ЛЖ;
2) наличие в анамнезе ОИМ и существенное ослабление систолической деятельности ЛЖ (сердечный выброс меньше 35 - 40%);
3) развитие симптомов СН после ОИМ с существенным нарушением систолической функции (сердечный выброс меньше 40%);
4) ОИМ со стабильными показателями гемодинамики в течение 24 ч.
относительные показания:
1) для уменьшения риска развития повторного инфаркта и нестабильной стенокардии после перенесенного ОИМ;
2) СН в результате нарушения диастолической функции миокарда.
противопоказания:
1) выраженный митральный или аортальный стеноз;
2) выраженная гипотония с систолическим давлением ниже 80 мм рт. ст;
3) тяжелая почечная дисфункция.
Авторы считают, что для достижения оптимальных результатов применения ингибиторов АПФ целесообразно их использовать исходя из принципов селективной стратегии у больных с ОИМ передней стенки ЛЖ, блокадой ветви предсердно-желудочкового пучка, выраженной дисфункцией ЛЖ и СН, имеющей клинически выраженные симптомы. Эти категории больных при стабильных показателях гемодинамики должны получать терапию ингибиторами АПФ незамедлительно после установления диагноза. Состояние больных должно быть повторно оценено по окончании острой фазы ОИМ. В случае выявления симптомов дисфункции ЛЖ или СН терапия ингибиторами АПФ должна быть продолжена в течение не менее 2 лет. При устойчивости симптомов дисфункции ЛЖ применение ингибиторов АПФ необходимо на протяжении всей жизни больного.
Дозы препаратов при хронической СН и дисфункции ЛЖ должны подбираться индивидуально, начиная с наименьшей, постепенно доходя до уровня средних и максимальных доз, которые применялись в исследованиях. Если отсутствуют симптомы развития гипотонии или почечной дисфункции, наиболее эффективными дозами могут считаться следующие: эналаприл - 10 мг 2 раза в день, каптоприл - 50 мг 2 раза в день, рамиприл - 5 мг 2 раза в день, трандолаприл (trandolapril) - 4 мг 1 раз в день, хинаприл (quinapril) - 10 мг 2 раза в день.
Литература:
Swedberg K, Sharpe N. The value of angiotensin converting enzyme inhibitors for the treatment of patients with left ventricular dysfunction, heart failure or after acute myocardial infarction. Eur Heart Journ. 1996;17:1306-11.
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЛКИХ ЧАСТИЦ ЛИПОПРОТЕИДОВ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ С ПОЯВЛЕНИЕМ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН
A. Пшеницин
A. Pshenitsin
Ранее выполненные клинические эпидемиологические исследования убедительно показали, что в достаточно разнородной по ряду физических параметров фракции липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) относительно более выраженными атерогенными свойствами обладают частицы, отличающиеся небольшими размерами, низким содержанием липидов и высокой плотностью. Наряду с этим пока недостаточно исследованы проспективная взаимосвязь ЛПНП этого подкласса и коронарной болезни сердца (КБС), а также взаимоотношения подобных ЛПНП с другими коронарными факторами риска.
Целью выборочного проспективного клинического контролированного исследования С. Gardner и соавт., выполненного в рамках программы FCP (Stanford Five-City Project), был анализ зависимости между диаметром частиц ЛПНП и случаями КБС, возникшей в наблюдаемой когорте с 1979 по 1992 г. Размеры частиц ЛПНП определяли методом градиентного электрофореза в геле в пробах крови 124 пар пациентов (90 пар мужчин и 34 пары женщин), сопоставимых по полу, возрасту, времени взятия материала, этнической принадлежности и методам лечения.
Анализ показал, что средние размеры частиц ЛПНП у больных КБС были достоверно меньшими, чем в контрольной группе (26,17 + 1,00 нм против 26,68 + 0,90 нм; р < 0,001). По сравнению с другими физиологическими коронарными факторами риска учет диаметра частиц ЛПНП позволял лучше дифференцировать пациентов с КБС, хотя и уступал по своим предсказательным возможностям известному расчетному индексу: общий холестерин/холестерин липопротеидов высокой плотности. Эти данные, а также независимость достоверности межгрупповых различий в размерах частиц ЛПНП от уровня холестерина (содержащегося в липопротеидах высокой плотности и вне их), триглицеридов, систолического артериального давления, массы тела и курения позволили авторам говорить об этиологической значимости небольших плотных частиц ЛПНП в развитии атеросклеротического процесса.
Литература:
Gardner CD, Fortmann SP, Krauss RM. Association of small low-density lipoprotein particles with the incidence of coronary artery disease in man and women. JAMA 1996;276:875 - 81.
ОБЗОР СРАВНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ПОСВЯЩЕННЫХ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
А. Мухин
A. Mukhin
После того как в 1988 г. были опубликованы данные, продемонстрировавшие снижение смертности при остром инфаркте миокарда (ОИМ) на фоне использования аспирина или стрептокиназы, исследования тромболитических средств вступили в новую стадию, отличительной особенностью которой стало отсутствие необходимости контроля плацебо как обязательного условия подтверждения достоверности получаемых результатов. Автором настоящей публикации сделан обзор четырех наиболее крупных сравнительных исследований, выполненных в последнее время и посвященных тромболитической терапии (ТТ). В каждое из этих исследований вошло не менее 1000 больных из разных стран мира; в общей сложности в исследованиях было рассмотрено более 100 000 случаев ОИМ.
В двух больших исследованиях - GISSI-2 и ISIS-2 - не подтвердились терапевтические преимущества применения активатора тканевого плазминогена (АТП) в сравнении со стрептокиназой, хотя предварительно было показано, что эти два средства обладают различной тромболитической активностью. Однако в дальнейшем в исследовании GUSTO было установлено, что усиленный режим введения АТП дает более высокие результаты тромболиза, чем те, которые наблюдаются при традиционном 3-часовом внутривенном введении, использовавшемся в GISSI-2 и ISIS-2. При усиленном режиме введения АТП оказался гораздо эффективнее стрептокиназы.
Особое внимание исследователи уделяли оценке риска развития таких серьезных осложнений ТТ, как внутричерепные кровотечения (ВЧК). Относительно недавно, в 1993 г., в Lancet были опубликованы результаты исследования, в котором были выявлены предвестники развития ВЧК при применении тромболитических средств. Были установлены четыре основных фактора, свидетельствующих о повышенной опасности развития этого рода осложнений ТТ: возраст больных старше 65 лет, масса тела менее 70 кг, наличие артериальной гипертонии до начала ТТ и применение АТП. В соответствии с представленным в этом исследовании общим показателем частоты ВЧК при ТТ, равным 0,75%, можно рассчитать индивидуальные показатели риска ВЧК для каждого больного в зависимости от наличия всех или некоторых из вышеуказанных факторов.
По мнению автора публикации, сравнительные исследования с большим числом наблюдений оказали существенное влияние на повседневную практику применения тромболитических средств в странах, участвовавших в этих изысканиях. Кроме того, важно, что завершенные исследования открыли перспективы разработки новых способов терапии больных с ОИМ. Несомненно, что новые терапевтические стратегии могут обладать определенными преимуществами. Так, даже если не произойдет дальнейшего снижения смертности при ОИМ, возможно, например, упрощение способов применения тромболитических средств, обеспечение большей безопасности ТТ, более раннее начало ее проведения или снижение стоимости.
Литература:
Armstrong PW. Perspectives gained from large-scale thrombolytic comparative trials. Europ Heart Journ. 1996;17:9 - 13.
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ У ДЕТЕЙ
А. Мухин
A. Mukhin
Рестриктивную кардиомиопатию обычно связывают с инфильтративными нарушениями, коллагеново-сосудистыми болезнями или неопластическими процессами. Заболевание описывается как последствие лучевой терапии или конечная стадия эндомиокардиального заболевания, протекающего с эозинофилией или без нее, в результате чего возникает фиброз эндокарда. В тех случаях, когда рестриктивная гемодинамика формируется без патологии со стороны перикарда, эпикарда, эндокарда или заболевания сердечных клапанов, может быть поставлен клинический диагноз идиопатической рестриктивной кардиомиопатии (ИРК).
В публикации представлены результаты клинических, эхокардиографических, гемодинамических и патоморфологических исследований 6 детей, средний возраст которых на момент диагностики ИКР составил 6,2 + 3,5 года. Клиническое состояние больных характеризовалось наличием ограниченного заполнения левого желудочка (ЛЖ), что приводило к большому расширению левого предсердия (ЛП), уменьшению объема сердечного выброса и умеренной ретроградной легочной гипертензии.
У 4 больных присутствовали различные патологические симптомы, по поводу которых они обращались к врачу: 2 детей длительное время наблюдались в связи с симптомами атипичной астмы, 1 ребенка беспокоили приступы потери сознания при выполнении физических упражнений, 1 - диспноэ и рекуррентные легочные инфекции. У остальных 2 больных ИРК, напротив, протекала бессимптомно, и диагноз был установлен случайно при рентгенографии грудной клетки, проводившейся по другим поводам. Ни у одного больного в семейном анамнезе не было отмечено случаев кардиомиопатии.
Результаты исследования и их обсуждение. Гемодинамические показатели, зарегистрированные у исследуемых больных, не вполне соответствовали классическим проявлениям рестриктивной сердечной патологии. На основании того, что давление в ЛП было значительно повышено при отсутствии сопутствующего увеличения давления в правом предсердии, было сделано предположение, что в рестриктивный процесс был в основном вовлечен ЛЖ. Кроме того, в отличие от классических рестриктивных нарушений гемодинамики было выявлено заметное снижение давления в ЛЖ во время его наполнения в среднедиастолическом периоде. По мнению авторов публикации, это можно объяснить только прогрессированием расслабления желудочка, вызвавшем приток крови из предсердия. Понижение давления во время наполнения желудочка указывает на наличие механизма засасывания крови желудочком во время среднедиастолического периода.
Патофизиология. В публикации предложены теории, объясняющие причины возникновения идиопатического рестриктивного процесса в детском возрасте. Нарушения расслабления миокарда могут быть связаны с аномальной секвестрацией кальция во время диастолы, отклонениями в процессах связывания кальция с контрактильными протеинами, а также с патологией механической деятельности сократительного аппарата сердца или миокардиального интерстиция. Особое внимание в исследовании было уделено обнаруженным у больных нарушениям процессов реполяризации, которые могли указывать на аномалии в передвижении ионов во время диастолы. Эти патологические процессы могли затрагивать и движение Ca2+. Кроме того, удлинение периода релаксации могло быть объяснено проблемами с энергетическим обеспечением миокарда.
Подводя итог обсуждению патофизиологии ИКР, авторы указывают на то, что в детском возрасте ее основное звено составляет замедление активной релаксации миокарда. К сожалению, до настоящего времени патологические процессы, лежащие в основе заболевания, окончательно не выяснены, и требуется дальнейшее уточнение взаимосвязей рестриктивной и гипертрофической кардиомиопатий.
Клиника. Авторы отмечают, что клинические проявления ИКР у наблюдавшихся больных были довольно разнообразны. Эти различия, возможно, отражают весь спектр нарушений, имеющих единую патофизиологическую основу. С одной стороны - это нарушения, характеризующиеся быстрым появлением диастолических дисфункций с крайне медленными процессами релаксации. У больных этой категории рано возникали клинические симптомы, и признаки сердечной недостаточности и/или снижения минутного объема сердца развивались задолго до пубертата. С другой стороны спектра находились те варианты рестриктивной патологии, при которых диастолическая дисфункция практически не имела клинических проявлений, а состояние больных не ухудшалось в течение 6 - 10 лет катамнестического наблюдения (т. е. на протяжении всего подросткового периода). Поскольку случаи ИРК встречаются лишь спорадически, в исследование было включено лишь небольшое число больных, что не позволило провести статистического анализа полученных данных.
Литература:
Gewllig M, Mertens L, Moerman P, et al. Idiopathic restrictive cardiomyopathy in childhood. Eur Heart J 1996;17:1413 - 20.
КЛОПИДОГРЕЛ И АСПИРИН В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗА
В. Назаренко
V. Nazarenko
В международном исследовании СAPRIE, проводившемся в 384 клинических центрах 16 стран, сравнивали влияние терапии аспирином по 325 мг/день и новым тиенопиридиновым дериватом клопидогрелом по 75 мг/день на прогноз у 19 185 больных, недавно перенесших ишемический инсульт или инфаркт миокарда, а также у пациентов с синдромом перемежающейся хромоты. Исследование проводили слепым рандомизированным методом, продолжительность наблюдения составила в среднем 1,9 года. Оценивали частоту возникновения таких сердечно-сосудистых осложнений (ССО), как смерть, повторный инсульт или инфаркт миокарда и ампутация конечности.
Всего было зарегистрировано 1960 ССО. При терапии аспирином они наблюдались у 5,83%, а при лечении клопидогрелом - у 5,32% больных (р = 0,043). Переносимость клопидогрела и аспирина была практически одинаковой: кожные высыпания возникли соответственно у 0,26 и 0,10% , диарея - у 0,23 и 0,11%, желудочно-кишечный дискомфорт - у 0,97 и 1,22%, внутричерепные кровоизлияния - у 0,33 и 0,47%, желудочно-кишечные кровотечения - у 0,52 и 0,72%, нейтропения - у 0,10 и 0,17% больных.
Клопидогрел весьма близок по химической структуре к тиклопидину и также блокирует активацию тромбоцитов аденозиндифосфатом путем селективного и необратимого угнетения связывания этого активатора с соответствующими рецепторами. Механизм действия аспирина иной - он заключается в угнетении циклооксигеназы. Многочисленные исследования показали, что аспирин уменьшает частоту ССО примерно на 25%, а тиклопидин - на 33%. Основным недостатком тиклопидина является возникновение у 2,5% больных нейтропении. Клопидогрел лишен этого недостатка и не уступает тиклопидину по эффективности. Результаты исследования CAPRIE показывают, что терапия 1000 больных клопидогрелом в течение 1 года позволяет предотвратить 24 ССО, а терапия аспирином - только 19.
Литература:
CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329 - 39.
СТЕНОКАРДИЯ, ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА И ФАКТОРЫ ПИТАНИЯ
В. Назаренко
V. Nazarenko
У 14 больных со стабильной стенокардией напряжения (ССН) изучали влияние состава пищи на толерантность к физической нагрузке (ФН) и гемодинамические параметры. Использовали жидкие смеси, предназначенные для парентерального питания и содержащие преимущественно углеводы и жиры или имеющие сбалансированный состав.
Калорийность и объем порций были приблизительно одинаковыми. В качестве контрольной пробы больным давали 600 мл воды.
Прием пищи приводил к увеличению частоты сердечных сокращений и сердечного выброса, который оценивали с помощью допплер-кардиографии; уровень систолического и диастолического артериального давления несколько снизился. Толерантность к ФН, которую проводили на тредмиле по модифицированному протоколу Bruce до еды и через 30 мин после нее, значительно снизилась, особенно после приема богатой углеводами и сбалансированной по составу пищи (см. рисунок). Уменьшение продолжительности ФН на фоне углеводистой и сбалансированной диеты у большинства больных превышало 1,5 мин.
Таким образом, прием пищи отрицательно влияет на переносимость ФН больными ССН, причем этот эффект присущ в основном продуктам смешанного состава, а также богатым углеводами, но не жирами. Последние вызывают также менее выраженные изменения гемодинамики.
Утяжеление приступов стенокардии после еды является хорошо известным феноменом, впервые описанным Геберденом более 200 лет назад. В его происхождении основное значение придают увеличению потребности миокарда в кислороде вследствие повышения сердечного выброса, ударного объема и частоты сердечных сокращений. Прием пищи стимулирует активность симпатической нервной системы, однако уровень циркулирующих катехоламинов не изменяется. По-видимому, определенную роль играет и высвобождение вазоактивных субстанций, в частности вазоактивного интестинального пептида, который является мощным вазодилататором и значительно увеличивает сердечный выброс.
Выявленные в настоящем исследовании различия во влиянии на толерантность к ФН пищи различного состава не имеют удовлетворительных объяснений. Целесообразно дальнейшее изучение этого вопроса. Очевидно, что прием богатой жирами пищи не может быть рекомендован больным с ССН. Следует ограничивать ФН после еды. В тех случаях, когда прием пищи провоцирует приступы стенокардии в покое, желательно проведение коронароангиографии для решения вопроса об оперативном вмешательстве.
Литература:
1.Lam FY, Wilson AT, Channer КS. The effect of meals of different composition on exescise tolerance in patients with angina pectoris. Eur Heart J 1996;17:394 - 8.
2. Harcombe AA, Shapiro LM. Angina, exercise and food. Eur Heart J 1996;17:335 - 6.
ГИПЕРТОНИЯ ОБОСТРЯЕТ ТЕЧЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА
А. Мухин
A. Mukhin
Данные последних экспериментальных исследований указывают на большое сходство влияния повышенного артериального давления (АД) и гиперхолестеринемии (ГХЕ) на интиму артерий. Гипертония (ГТ) усиливает предрасположенность к развитию атеросклероза (АС) и клинических осложнений его течения. Повреждения эндотелия сосудов появляются на ранних этапах развития ГТ и АС в виде нарушения активности эндотелиального релаксирующего фактора и усиления прилипания лейкоцитов к поверхности эндотелия. Кроме того, при обоих заболеваниях наблюдаются накопление макрофагов в интиме сосудов, стимуляция пролиферации клеток гладкой мускулатуры сосудов, а также усиленный синтез и отложение компонентов соединительной ткани в сосудистой стенке.
ГТ и АС характеризуются усиленным привлечением мононуклеарных клеток в сосудистую интиму. Ключом к пониманию этих патологических процессов послужило исследование, результаты которого были опубликованы в 1991 г. Как оказалось, повышенная адгезия клеток возникает при увеличении выброса в эндотелии молекулы, связывающейся с контррецепторами моноцитов и лимфоцитов, в результате чего возникает слипание этих клеток и отмечается их дальнейшая миграция в интиму сосудов.
По данным многочисленных публикаций, большое значение в патогенезе АС имеют процессы окисления, приводящие к образованию липопротеидов низкой плотности, молекулы которых имеют выраженные атерогенные свойства. В экспериментальной модели ГХЕ был продемонстрирован повышенный выброс свободных радикалов, что может считаться определяющим развитие нарушений активности сосудистого эндотелиального релаксирующего фактора. Предполагается, что усиленная продукция свободных радикалов приводит к деструкции окиси азота - основного вазодилататора, продуцируемого клетками эндотелия.
Клинические исследования убедительно показали, что понижение АД у человека приводит к выраженному снижению частоты развития инсультов, застойной сердечной недостаточности, гипертрофии левого желудочка и дальнейшему прогрессированию ГТ. В то же время при ишемической болезни сердца (ИБС) применение противогипертензивных препаратов не оказывает столь же существенного позитивного действия. Однако обобщенный анализ больших по объему клинических исследований продемонстрировал, что при проведении гипотензивной терапии частота заболеваемости ИБС понижается на 14%. У пожилых больных с изолированным повышением систолического давления применение гипотензивных средств позволило достичь уменьшения смертности от ИБС на 38% и снижения на 27% общих показателей смертности от всех причин, связанных с сердечно-сосудистой системой. Авторы обзора указывают, что на результаты лечения АС и ИБС влияют различные факторы, например возраст больных, наличие дополнительных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, уровень понижения АД, тип применяющегося гипотензивного препарата и т. д.
В обзоре рассмотрены результаты применения противогипертензивных препаратов на экспериментальных моделях АС. В исследованиях было показано, что блокаторы b-рецепторов, антагонисты кальция и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) могут подавлять АС, не оказывая непосредственного влияния на уровень в плазме крови липидов и липопротеидов.
Предполагается, что противоатеросклеротическое действие антагонистов кальция осуществляется за счет ослабления гемодинамических стрессовых воздействий на интиму сосудов, уменьшения миграции и/или пролиферации клеток сосудистых стенок, усиления расщепления эфиров холестерина и понижения содержания кальция в артериальной системе. Кроме того, как оказалось, блокаторы кальциевых каналов оказывают антиоксидантное действие.
По мнению авторов публикации, наибольший интерес с точки зрения влияния на развитие АС представляют ингибиторы АПФ, так как их противоатеросклеротические возможности были показаны на всех экспериментальных моделях, включая приматов. Механизмы действия ингибиторов АПФ на АС, возможно, обусловлены тем, что эти препараты способны вмешиваться в расщепление брадикинина и уменьшать продукцию ангиотензина II. Повышение содержания брадикинина положительно влияет на увеличение выработки артериального простациклина и окиси азота, что приводит к ингибированию клеточного роста, уменьшает прилипание к эндотелию циркулирующих клеток белой крови и агрегацию тромбоцитов, активизирует эндотелиальный релаксирующий фактор.
Хотя в эксперименте было установлено, что ингибиторы АПФ могут взаимодействовать с различными типами клеток в стенках артерий, до настоящего времени нет данных о влиянии этих препаратов на течение АС у человека. Вместе с тем в недавно выполненных клинических исследованиях было показано, что у больных с дисфункцией левого желудочка, которые ранее перенесли инфаркт миокарда, ингибиторы АПФ способны понижать частоту возникновения повторных инфарктов. К сожалению, неизвестно, связаны ли эти эффекты непосредственно с противоатеросклеротическим действием препаратов, например с предотвращением повреждения атеросклеротической бляшки.
Авторы обзора приходят к заключению, что ГТ ускоряет развитие АС, в особенности при наличии других факторов риска развития ГХЕ. Поскольку повреждающее действие ГТ и АС на артериальную стенку, вероятно, происходит в результате сходных патологических процессов, терапевтические стратегии в отношении обоих заболеваний должны включать непосредственное воздействие на их общие механизмы.
Литература:
Chobanian AV, Alexander RW. Exacerbation of atherosclerosis by hypertension. Arch Intern Med 1996;156:1952 - 6.
УВЕЛИЧЕНИЕ КОРОНАРНОГО РЕЗЕРВА ПОСЛЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ЭНАЛАПРИЛОМ
В.Назаренко
V. Nazarenko
У 15 больных артериальной гипертензией (АГ) - 10 мужчин и 5 женщин (средний возраст 58 ± 6 лет) с сопутствующей стенокардией напряжения II - IV функционального класса и интактными по данным коронарной ангиографии (КАГ) коронарными артериями - изучали влияние терапии эналаприлом на коронарный резерв (КР) и толерантность к физической нагрузке (ФН). Контрольную группу составили 6 больных с необструктивной гипертрофической кардиомиопатией и нормальным артериальным давлением (АД). Терапия эналаприлом по 10 мг 1 - 2 раза в день продолжалась в течение 11 - 13 мес и привела к снижению систолического АД со 178 ± 14 до 137 ± 12 мм рт. ст., а диастолического АД со 102 ± 11 до 86 ± 4 мм рт. ст. По данным эхокардиографии толщина межжелудочковой перегородки уменьшилась с 12,1 ± 2,6 до 11,3 ± 2,4 мм, а индекс массы левого желудочка уменьшился на 8%.
Повторная оценка клинического статуса больных, толерантности к ФН и КР проводилась не на фоне лечения, а через 1 нед после отмены эналаприла. Функциональный класс больных изменился в среднем с 2,5 ± 0,6 до 1,5 ± 0,6 (р < 0,01), объем работы при велоэргометрии увеличился с 23,8 ± 4,0 до 26,3 ± 4,7 Дж (р < 0,05), а депрессия сегмента ST на максимуме ФН уменьшилась с 1,8 ± 0,2 до 0,6 ± 0,2 мм (р < 0,01). КР оценивали с помощью газовой хроматографии с аргоном при катетеризации коронарного синуса во время КАГ. После лечения эналаприлом максимальный коронарный кровоток увеличился в среднем на 43%, коронарное сосудистое сопротивление уменьшилось на 29%, а КР увеличился на 50%. У пациентов контрольной группы регрессии гипертрофии миокарда (ГМ) и увеличения КР не наблюдалось.
Таким образом, у больных АГ с микроциркуляторной стенокардией терапия эналаприлом приводит к регрессии ГМ, увеличению КР, повышению толерантности к ФН и уменьшению частоты приступов. Этот эффект, по-видимому, обусловлен благоприятным влиянием эналаприла на ремоделирование коронарных артерий, артериол и миокарда. Ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента с учетом их влияния на коронарную микроциркуляцию могут рассматриваться как средства кардиорепаративной терапии. Отсутствие регрессии ГМ у больных с гипертрофической кардиомиопатией свидетельствует о том, что при этой патологии, в отличие от АГ, система ренин - ангиотензин не оказывает решающего влияния на развитие ГМ.
Литература:
Motz W, Strauer B. Improvement of coronary flow reserve after long-term therapy with enalapril. Hypertension 1996;27:1031 - 8.
