string(5) "22474"

В 1988 г. профессор G. Reaven [17] на своей Бантинговской лекции, на основании собственных наблюдений и обобщения исследований других авторов, выдвинул гипотезу, в соответствии с которой резистентность к инсулину, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, атерогенная дислипидемия и ишемическая болезнь сердца (ИБС) являются проявлением патологического состояния, которое он предложил назвать «синдромом Х». В 1989 г. D. Kaplan ввел термин «смертельный квартет»: сочетание сахарного диабета, ожирения, АГ и ИБС. По H. Arnesen [13], под МС понимают сочетание по крайней мере двух из пяти нарушений:
•  резистентность к инсулину со сниженной толерантностью к углеводам и гиперинсулинемией;
•  дислипопротеидемия с гипертриглицеридемией и сниженным уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности;
•  склонность к тромбообразованию и повышение в плазме крови уровня ингибитора активатора плазминогена; АГ на фоне повышенной активности симпатической нервной системы;
•  генерализованное ожирение с повышенной секрецией свободных жирных кислот (СЖК).
Эксперты ВОЗ охарактеризовали МС как «пандемию XXI века». Распро­стра­ненность МС составляет 20–40%. МС ассоциируется с субклиническим поражением жизненно важных органов [12].
Согласно данным ВОЗ, число больных с инсулинорезистентным синдромом, имеющих высокий риск развития сахарного диабета (СД) 2–го типа, составляет в Европе 40–60 млн человек. В индустриальных странах распространенность МС среди лиц старше 30 лет составляет 10–20%, в США – 25%. Считалось, что МС – болезнь людей среднего возраста и преимущественно женщин. Однако проведенное под эгидой Американс­кой ассоциации диабета исследование свидетельствует о том, что данный синдром демонстрирует устойчивый рост среди подростков и молодежи. Так, по данным ученых из University of Washington (Seattle) (США), в период с 1994 по 2000 г. частота встречаемости МС среди подростков возросла с 4,2 до 6,4%. В общенациональных масштабах число подростков и молодых людей, страдающих синдромом X, оценивается более чем в 2 млн. человек.
МС – одна из наиболее актуальных проблем современной медицины, связанная с ведением нездорового образа жизни. Понятие «здоровый образ жизни» включает в себя рациональное питание, поддержание нормальной массы тела, регулярную и соответствующую возрасту физическую активность, разумное употребление алкоголя и отказ от табакокурения [4].
Через 10–20 лет после появления МС развивается и прогрессирует атеросклероз, и в дальнейшем возможны такие осложнения, как инфаркт и инсульт. Лечение этих больных, как правило, направлено на коррекцию перечисленных патологических состояний.
Необходимо отметить, что в настоящее время для терапии нарушений углеводного обмена, в частности СД, в арсенале врача есть все необходимые и высокоэффективные препараты – высокоочищенные инсулины и пероральные сахароснижающие средства, позволяющие поддерживать гликемию на безопасном уровне, тем самым повышая качество жизни таких пациентов.
Главная цель лечения больных с МС – максимальное снижение риска развития заболеваний сердеч­но–со­судистой системы и летальности. Основу терапии составляет модификация образа жизни: низкокалорийная диета, повышение физической активности.
Коррекция дислипопротеидемии заключается в назначении липидоснижающих препаратов, артериальное давление нормализуют с помощью ингибиторов АПФ, β–адреноблокаторов, антагонистов кальция [16]. Лечение инсулинорезистентности и СД 2 типа, как правило, комплексное, оно включает рациональную диетотерапию с ограничением употребления легкоусвояемых углеводов, жиров. В последние годы появились препараты, так называемые «триглитазоны», которые положительно влияют на инсулинорезистентность. В первую очередь лечение МС должно быть направлено на решение проблемы избыточного веса, которое достигается главным образом немедикаментозными методами. Необходимо увеличить двигательную активность, уменьшить калорийность питания и рационализировать состав потребляемой пищи [4].
Препаратами выбора у больных с МС, СД, заболеваниями сердечно–сосудистой системы при наличии нарушений жирового обмена являются статины как наиболее эффективные средства в плане воздействия на конечные точки: смертность, частоту фатальных и нефатальных реинфарктов, внезапной смерти [14].
Эти препараты имеют более широкий, помимо липидоснижающего, механизм действия: оказывают антиатеросклеротический эффект, тормозят воспалительные реакции при атеросклерозе, стабилизируют атеросклеротическую бляшку, а также нормализуют содержание общего холестерина и улучшают фибринолитические свойства крови; значительно снижают уровень ЛПНП, в меньшей – повышают уровень ЛПВП и триглицеридов [15].
То, насколько эффективным будет лечение МС, во многом определяется его стадией. Проще всего преодолеть заболевание в самом начале, когда еще только начинает появляться избыточный вес.
Системность развития ангиопатий при СД влечет за собой ишемизацию органов и тканей, поэтому одним из альтернативных вариантов метаболической терапии является использование препаратов, оптимизирующих метаболизм ишемизированной клетки с обеспечением блокады распада жирных кислот (ЖК) и активацией аэробного гликолиза.
В настоящее время доказано влияние СЖК на повышение риска смертности от сердечно–сосудистой патологии и на развитие патологических процессов, вызванных ишемией в целом, поэтому парциальные ингибиторы β–окисления жирных кислот давно привлекают внимание специалистов [2,7,9]. p–FOX ингибиторы (Кардионат®, ранолазин, триметазидин, этомоксир) способны обеспечить замедление скорости β–окис­ле­ния жирных кислот в митохондриях и ограничение транспорта жирных кислот через клеточные мембраны, что актуально в условиях избыточного накопления жирных кислот и позволяет минимизировать метаболический ацидоз, развивающийся в результате активации анаэробного гликолиза и накопления молочной кислоты.
Первый препарат парциальных ингибиторов β–окисления жирных кислот, эффективный при лечении кардиоваскулярных заболеваний – триметазидин, появился в 1961 г. В настоящее время представительство этой группы препаратов расширено, и одним из наиболее широко используемых парциальных ингибиторов β–окисления жирных кислот является триметилгидразиния пропионат (Кардионат®), который действует посредством блокады ключевого фермента конверсии γ–бутиробетаина в карнитин – γ–бутиробе­таинги­дро­кси­лазы [2].
Механизм действия триметазидина и Кардионата® сходен – эти лекарства принадлежат к одной и той же фармакологической группе, для которой характерно переключение энергоснабжения клеток с ЖК на аэробный гликолиз. При окислении глюкозы по сравнению с β–окислением СЖК расчетный выход произведенной АТФ на одну молекулу потребленного кислорода выше на 12–13%, поэтому использование ингибиторов β–окисления жирных кислот способствует улучшению обеспечения тканей кислородом [2,7]. Кроме того, триметилгидразиния пропионат снижает расход кислорода в организме в целом, обеспечивает процессы ишемического прекондиционирования за счет снижения трансмембранного транспорта ЖК, ацил–СоА и ацилкарнитина в клетки, снижения потребления кислорода, замедления β–окисления ЖК и повышения биосинтеза γ–бутиробетаина, индуцирует биосинтез NO в эндотелии кровеносных сосудов, уменьшая сопротивление периферических кровеносных сосудов и агрегацию тромбоцитов, увеличивая эластичность мембран эритроцитов, а также улучшает действие ферментов. Очень важно, что триметилгидразиния пропионат не способствует накоплению СЖК в митохондриях и оказывает позитивное влияние на метаболизм глюкозы в эксперименте:
•  стимулирует инсулиновую секрецию, возникающую в ответ на введение глюкозы;
•  на модели перфузии изолированного крысиного сердца вызывает усиление захвата миокардом глюкозы на 25%.
Перечисленные эффекты могут оптимизировать метаболические процессы, возникающие при ишемизации клеток у больных с СД [1].
А.В. Кузнецовой, А.Т. Тепляковым [3] изучено влияние 4–недельной терапии препаратом Кардионат® на антиишемическую эффективность антиангинальной терапии, качество жизни и физическую толерантность у 30 больных ИБС в сочетании с АГ, ассоциированной с СД 2 типа [9]. Добавление препарата Кардионат® к стандартной антиангинальной терапии привело к достоверному уменьшению количества ангинозных приступов на 55,6%, при этом суточная потребность в нитроглицерине достоверно снизилась на 55,1%. Также у больных отмечено снижение функционального класса стенокардии. По данным велоэргометрии выявлено достоверное увеличение физической толерантности на 28,7%, при этом дистанция 6–минутной ходьбы (ШХ) возросла на 13,2%, а качество жизни улучшилось на 27,8%. Установ­лена хорошая переносимость препарата Кардионат®, лишь у 2 (6,6%) больных на фоне его приема отмечалось сердцебиение, которое прошло самостоятельно и не потребовало отмены препарата. Таким образом, проведенное исследование подтвердило высокую эффективность препарата Кардионат® как цитопротектора, применяемого для лечения ИБС в сочетании с АГ на фоне СД 2 типа.
По данным М.Е. Стаценко и соавт. [10], отмечена высокая эффективность препарата Кардионат® при хронической сердечной недостаточности (ХСН) с наличием признаков МС в раннем постинфарктном периоде. Авторами обследованы 60 пациентов 45–65 лет с ХСН II–III функционального класса (ФК) по классификации ОССН (2002 г.) в раннем постинфарктном периоде (3–4–я неделя от развития ИМ). Все пациенты имели клинико–лабораторные проявления МС.
Больные получали базисную терапию ХСН (эналаприл, бисопролол, АСК, симвастатин), при необходимости – диуретики и нитраты. Они были рандомизированы на две группы: пациентам основной группы (30 человек) дополнительно к базисной терапии ХСН назначали Кардионат® в дозе 1,0 г/сут. перорально, в контрольной группе (30 человек) применяли только базисную терапию ХСН.
По окончании 12–недельного курса терапии индекс массы миокарда (ИММ) ЛЖ достоверно не изменился в обеих группах. Средние значения ИММ ЛЖ составили в 1–й и 2–й группах 139,2±23,3 и 138,6±28,0 г/м2 соответственно. После курса 12–недельной комбинированной терапии с включением препарата Кардионат® отмечено достоверное уменьшение доли больных с концентрическим и эксцентрическим ремоделированием ЛЖ. У пациентов, дополнительно к базисной терапии принимавших препарат Кардионат®, по окончании исследования чаще определялась нормальная геометрия ЛЖ. У всех больных, включенных в исследование, преобладала начальная стадия диастолической дисфункции в виде замедленного расслабления миокарда: в 1–й группе – у 73,3% пациентов, во 2–й – у 70%. На втором месте по частоте встречаемости была псевдонормальная стадия (в 20 и 23,3% случаев соответственно). Рестриктивный тип наполнения ЛЖ (ДД тип III) исходно в обеих группах был представлен в одинаковом количестве – в 6,7% случаев. В группе больных, дополнительно принимавших препарат Кардионат®, отмечено увеличение доли I стадии ДД за счет уменьшения числа больных со II и III стадиями.
Кроме того, согласно полученным авторами исследования данным, терапия с включением препарата Кардионат® способствовала улучшению автономной регуляции сердечной деятельности за счет снижения симпатической и повышения парасимпатической активности. К концу 12–недельного наблюдения у пациентов обеих групп отмечено статистически значимое улучшение клинического статуса, более выраженное у больных 1–й группы. Добавление препарата Кардио­нат® к базисной терапии пациентов с ХСН и МС сопровождалось повышением толерантности к физической нагрузке. По данным результата теста ШХ, в 1–й группе пройденная дистанция существенно увеличилась (на 15,5% по сравнению с 9,7% в контрольной группе). По данным ШОКС, отмечено уменьшение выраженности сердечной недостаточности в основной группе на 31,4% против 15,7% в группе базисной терапии (различия между группами при р<0,01).
Прием препарата Кардионат® способствовал замедлению прогрессирования сердечной недостаточности. В 1–й группе через 12 нед. лечения число больных с ХСН II ФК увеличилось на 25,1% при одновременном снижении числа больных с ХСН III ФК на 28,7%. В контрольной группе доля больных с ХСН II ФК увеличилась только на 13,4%, а число больных с ХСН III ФК уменьшилось на 13,4%. Через 12 нед. комбинированной терапии с включением препарата Кардионат®, по данным Минне­сотского опросника, проявления сердечной недостаточности достоверно уменьшились в 1–й группе на 14,8% и на 4,4% – во 2–й (р<0,05). В конце исследования отмечено достоверное урежение частоты приступов стенокардии в неделю в 1–й группе на 31,9% и на 17,4% – во 2–й. Соответственно, в основной группе значительно уменьшилась потребность в нитроглицерине [9].
По данным М.Н. Михайловой, И.П. Красильникова, М.А. Костроминой, В.Г. Пустозерова [8], установлена высокая эффективность препарата Кардионат® при ИБС у больных геронтологического профиля. В исследование были включены 30 пациентов с ИБС, получавших стандартную терапию: β–блокаторы, ингибиторы АПФ, АСК, диуретики. На этом фоне был назначен препарат Кардио­нат® в дозе 1000 мг/сут. Всем пациентам до и после окончания курса лечения проводились общеклинические исследования, включая электрокардиограмму, эхокардиографию, оценивалась толерантность к функциональным нагрузкам путем проведения теста ШХ.
Анализ полученных данных свидетельствует о том, что препарат Кардионат® на фоне комплексного лечения в 59% случаев положительно влиял на клиническую симптоматику у больных с хроническими формами ИБС. Отмечено улучшение общего самочувствия, в ряде случаев – прекращение ангинозных болей. Среднее количество приступов стенокардии в течение суток у всех испытуемых на фоне приема препарата Кардионат® к концу 4–й нед. сократилось с 19,5 (0,7 на человека) до 11 (0,4 на человека), что составило 43,5%. Также достоверно уменьшилось количество принимаемых таблеток нитроглицерина – с 17,5 (0,6 на человека) до 10 (0,3 человека), что составило 42,8%. Отмечалось уменьшение одышки при прежних темпах физической нагрузки по сравнению с ранее получаемой терапией без применения препарата Кардионат®. Улучшение качества жизни отметили 30% больных (оценка проводилась по Миннесотскому опроснику). Достоверно сократилось число ангинозных приступов в течение суток, их продолжительность, интенсивность, а также потребность в нитроглицерине, что сопровождалось достоверным повышением толерантности к физической нагрузке, улучшением показателей теста ШХ (в начале лечения – в среднем 280 м, по окончании терапии – 288 м). У 56% больных, включенных в исследование, имело место уменьшение степени депрессии интервала ST. Авторами отмечено, что клинический эффект применения препарата проявлялся на 5–7–е сут. лечения и достигал максимума к концу 3–й нед. [6,12].
Препарат Кардионат® усиливает действие коронародилатирующих средств, некоторых гипотензивных средств, сердечных гликозидов. Его можно сочетать с антиангинальными средствами, антикоагулянтами, антиагрегантами, антиаритмическими средствами, диуретиками, бронхолитиками. Ввиду возможного развития умеренной тахикардии и артериальной гипотензии следует соблюдать осторожность при комбинации с нитроглицерином, нифедипином, α–адренобло­като­рами, гипотензивными средствами и периферическими вазодилататорами.
Влияние на патогенетические механизмы ИБС и обширный положительный опыт применения препарата Кардионат® определяют активное использование препарата в кардиологической, терапевтической и неврологической практике для миокардиальной цитопротекции при ИБС и других состояниях.


Литература
1. Калвиньш И.Я. Милдронат – механизм действия и перспективы его применения. – Рига, 2002.
2. Карпов P.С., Кошельская О.А., Врублевский А.В. и др. Клиническая эффективность и безопасность милдроната при лечении хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. – 2000. – № 6. – С. 69–74.
3. Кузнецова А.В., Тепляков А.Т. Оценка влияния Кардионата на эффективность антиангинальной терапии и функциональное состояние больных ИБС в сочетании с артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа // РМЖ. – 2009. – № 17 (4). – С. 216–218.
4. Мамедов М. Н. Руководство по диагностике и лечению метаболического синдрома. – М.: Мультипринт, 2005.
5. Мычка В. Б., Богиева Р. М., Чазова И. Е. Акробаза – средство профилактики множественных сердечно–сосудистых факторов риска метаболического синдрома // Клин. фармакол. и тер. – 2003. – № 12(2). – С. 80–83.
6. Опыт применения Кардионата в геронтологической практике // Справочник поликлинического врача. – 2009. – № 9.– С.20–21.
7. Садовникова И.И. Кардиопротекторы. Недооцененные возможности // РМЖ – 2009. – № 18.
8. Справочник врача. Лечение наиболее распространенных заболеваний. Сост. В. С. Данилишина. – СПб, 1997.
9. Стаценко М.Е., Туркина С.В. и др. Применение препарата кардионат в комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии у больных метаболическим синдромом // Российский кардиологический журнал. – 2010. – № 4. – С. 35–40.
10. Стаценко М.Е., Евтерева Е.Д., Туркина С.В. и др. Возможность применения миокардиального цитопротектора в комбинированной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом // Consilium Medicum. – 2010. – Т. 12. – № 10. – С. 76–81.
11. Чазова И. Е., Мычка В. Б. Метаболический синдром // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.– 2003. – № 3. – С. 32–38.
12. Школа по диагностике и лечению метаболического синдрома / Под ред. Р .Г.Оганова, М. Н. Мамедова – М.: Медицинская книга, 2007.
13. Arnesen H., Troseid M., Lappegard K.T., Mollnes T.E. Changes in serum levels of E–selectin correlate to improved glycaemic control and reduced obesity in subjects with the metabolic syndrome // Scand. J. Clin. Lab. Invest. – 2005. – Vol. 65(4).– P.283–290.
14. Girman, C. J. et al. The metabolic syndrome and risk of major coronary events in the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) and the Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/Tex– CAPS)// Am. J. Cardiol. – 2004. – Vol. 93.– P. 136–141.
15. Grundy S.M. Obesity, Metabolic Syndrome and Cardiovascular Disease // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2004.– Vol. 89. – P. 2595–2600.
16. Lakka H. M. et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middleaged men // JAMA. – 2002. – Vol. 288.– P. 2709–2716.
17. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease // Diabetes. – 1988.– Vol. 37. – P. 1595–1600.
18. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. PDF. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. – 2001. – Vol. 285. – P.2486–2497.