Введение
У пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является эффективным и часто используемым методом борьбы с ишемией миокарда и ведет к сохранению функции желудочков. Тем не менее, проведение ЧКВ связано с риском реперфузионного повреждения, особенно при введении новых устройств, например стента [1, 2]. Частота случаев повреждения миокарда, которое выявляется по повышению уровня таких маркеров некроза миокарда, как сердечные тропонины (cTnT или cTnI) и
В настоящее время для снижения риска повреждения миокарда, ассоциированного с проведением инвазивных процедур, используется несколько групп препаратов, в частности статины [11, 12], внутрикоронарное введение
В 1986 г.
Однако в предыдущих исследованиях никорандил вводили в основном внутрикоронарно или внутривенно. Имеются единичные сообщения о кардиопротективном действии однократной пероральной дозы с измерением маркеров повреждения миокарда.
В настоящем исследовании кардиопротективные эффекты однократного перорального приема никорандила изучались у пациентов, перенесших ЧКВ, с измерением уровня cTnI спустя 20–24 ч после ЧКВ.
Пациенты и методы
138 пациентов с острым коронарным синдромом, перенесших ЧКВ в период с июля 2011 по октябрь 2012 г., путем рандомизации были распределены на 3 группы: контрольную (группа 1, n=47), перорального приема 10 мг никорандила (группа 2, n=45) и перорального приема 20 мг никорандила (группа 3, n=46) за 2 ч до процедуры. Уровень сердечного тропонина I (cTnI) измерялся в промежутке 20–24 ч после ЧКВ.
Данное исследование инициировалось исследователями и проводилось как открытое, в параллельных группах, рандомизированное. До проведения ЧКВ пациентам назначались кишечнорастворимая форма ацетилсалициловой кислоты (100 мг/сут), клопидогрел (75 мг/сут, суммарная доза не менее 300 мг) и подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина.
Критерии включения были следующими: отсутствие приема никорандила в течение 5 дней до начала исследования и нормальный уровень cTnI до ЧКВ.
Критерии исключения — прием глибенкламида и/или глимепирида для контроля гликемии до ЧКВ; осложнения процедуры, такие как окклюзия боковой ветви, диссекция коронарной артерии, острый тромбоз коронарной артерии, отсутствие реперфузии, противопоказания к приему антитромбоцитарных препаратов.
Протоколы
Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Второй больницы Медицинского университета Хэбэя (Китай). Информированное согласие подписывали до проведения ЧКВ. Никорандил назначался перорально за 2 ч до инвазивной процедуры. Образцы периферической крови собирались в промежутке между 20 и 24 ч после ЧКВ, плазменный уровень cTnI определялся с помощью анализатора Beckman Coulter ACCESS 2 методом хемилюминесцентного иммуноферментного анализа и оригинального реагента. При ЧКВ у большинства пациентов использовался трансрадиальный доступ, у некоторых — через бедренную артерию. После процедуры ЧКВ введение низкомолекулярного гепарина продолжалось вплоть до выписки. Кроме того, назначались клопидогрел (75 мг/сут, на срок не менее года) и кишечнорастворимая форма ацетилсалициловой кислоты (100 мг/сут, пожизненно).
Сбор анамнеза включал демографические данные, сопутствующую терапию, выполнялся биохимический анализ крови. При проведении ЧКВ фиксировались число пораженных сосудов, выраженность коронарного атеросклероза (оценивалась по ангиографической шкале Gensini), время и давление до расправления баллона и раскрытия стента, количество имплантированных стентов, а также производилась оценка кровотока по шкале TIMI после имплантации стента.
Первичной конечной точкой было повышение сывороточного cTnI после ЧКВ. Также регистрировались другие серьезные неблагоприятные
Статистический анализ
Для статистической обработки результатов использовалось программное обеспечение SPSS (версия 13.0, компания SPSS, Чикаго, Иллинойс, США) и MedCalc (версия 9.0, MedCalc Software, Mariakerke, Бельгия). При нормальном распределении данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение, при асимметричном — как медиана (нижний и верхний квартиль). Для каждого набора данных проводился тест
Результаты
Исходная информация по данному исследованию обобщена в таблицах 1 и 2. Не выявлено статистически достоверного различия по демографическим и клиническим показателям между 3 группами перед ЧКВ, кроме приема статинов. Частота использования статинов была достоверно выше в группе 1, чем в группе 2 (р=0,007). При рассмотрении ангиографических особенностей установлено, что частота использования одного стента на пациента была значительно выше в группе 1, чем в группе 2 и группе 3 (р=0,031 и р=0,013 соответственно). Время раскрытия стента в группе 1 было больше, чем в группе 2 и группе 3 (р=0,000 и р=0,005 соответственно). Баллы по ангиографической шкале Gensini в группе 1 были ниже, чем в группе 2 (р=0,012). Частота использования баллонной постдилатации стентированного сегмента была значительно выше в группе 3, чем в группе 2 (р=0,005).
Выявлено достоверное различие между 3 группами по частоте повышения уровня cTnI (за норму принято значение <0,100 нг/мл): в группе 1 — в 36,17%, в группе 2 — в 20,00%, в группе 3 — в 15,22% случаев, р=0,0176 (по тесту
Для проверки гипотезы о том, что назначение никорандила перед ЧКВ явилось независимым кардиопротективным фактором, был проведен пошаговый логистический регрессионный анализ, причем при построении модели вводились исходные данные (мужской пол, возраст, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ)), переменные, связанные с ЧКВ (число стентов, приходящихся на одного пациента, продолжительность периода времени и давление как до расправления баллона, так и при раскрытии стента, выраженность коронарного атеросклероза) и прием сопутствующих препаратов (статины, никорандил, тирофибан).
По результатам анализа, ФВ ЛЖ (OR=0,915, 95% CI=0,853–0,981, р=0,012) и прием никорандила до ЧКВ (OR=0,516, 95% CI=0,267–0,996, р=0,049) были независимыми протективными факторами для миокарда в периоперационном периоде (рис. 2).
В настоящем исследовании НССС во время госпитализации выявлено не было. Кроме того, кровоток по шкале TIMI оценивался в 3 балла во всех 3 группах.
Обсуждение
Цель данного исследования — изучение кардиопротективных свойств никорандила при коронарных вмешательствах. Результаты показали, что прием никорандила до процедуры может снизить риск периоперационного повреждения миокарда.
ЧКВ в настоящее время признано одним из самых эффективных способов лечения пациентов с ИБС. Тем не менее, у данной категории больных после ЧКВ нередко встречается повреждение миокарда [1, 2]. Предшествующие исследования показали, что внутривенное и/или внутрикоронарное введение никорандила может снизить частоту повреждения миокарда после ЧКВ [19–26]. Кроме того, по данным рандомизированного контролируемого исследования было установлено, что пероральный прием никорандила по 5 мг 3 р./сут может снизить дисперсию QT во время коронарной ангиопластики [27]. Как препарат, сочетающий в себе свойства нитратов и активаторов
При рассмотрении кардиопротективного эффекта никорандила в настоящее время все больше внимания уделяется ИПК. Пиковый уровень никорандила в плазме крови достигается через 0,42±0,18 ч после однократного перорального приема дозы 10 мг и через 0,42±0,22 ч — после приема 20 мг [42]. Концентрация в плазме крови никорандила постепенно снижается, период полувыведения составляет 52±13 мин для 20 мг [42]. Исследование фармакокинетики никорандила показало, что препарат быстро и хорошо абсорбируется из
В соответствии с универсальным определением инфаркта миокарда (ИМ) [48], связанный с ЧКВ ИМ определяется как повышение уровня cTnI >5×
В 2003 г. K. Sugimoto и соавт. [49] провели ретроспективное исследование, чтобы оценить, улучшит ли долгосрочный прогноз пациентов с ОИМ внутривенное введение никорандила при ЧКВ. По результатам, частота сердечных событий была значительно ниже в группе никорандила, и множественный регрессионный анализ показал, что применение никорандила — потенциальный фактор отсутствия
Ограничения исследования
Настоящее исследование имеет несколько ограничений.
Таким образом, результаты настоящей работы должны быть в дальнейшем подтверждены более масштабными и длительными исследованиями.
Заключение
Однократный пероральный прием никорандила (10 мг, 20 мг) за 2 ч до ЧКВ может снизить частоту периоперационных случаев повреждения миокарда и случаев ИМ, связанных с ЧКВ.
Конфликт интересов. Отсутствует.
Реферат подготовлен
(ГОУ ВПО «РНИМУ им.
по материалам статьи J. Yang, J. Zhang, W. Cui, et al. Cardioprotective effects of single oral dose of nicorandil before selective percutaneous coronary intervention. //
Anatolian J Cardiol. 2015. Vol. 15. P. 125–131.